伤寒汕头大学医学院临床技能实验教学中心

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,伤寒汕头大学医学院临床技能实验教学中心,上图：在布尔战争期间，死于伤寒的士兵远比死于战伤的要多,玛丽梅伦,一、概 述,概 述,伤寒,（typhoid fever）,：,伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,基本病理特征：全身网状内皮系统增生性反应，尤其以回肠下段淋巴组织病变最明显,临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少,二、病原学,病原学,伤寒杆菌：,在含有胆汁培养基中更易生长,菌体裂解释放内毒素，对发病起着重要作用,具有菌体（“O”）抗原、鞭毛（“H”）抗原和表面毒力（“Vi”）抗原等，在人体感染后，可诱生相应的抗体,耐低温，对阳光、热、干燥、消毒剂及酸敏感,上图：在显微镜下看到的被放大了约4000倍的伤寒杆菌,三、流行病学,流行病学,传染源,病人及带菌者,传播途径,粪口途径传播,易感人群,人对本病普遍易感，病后可获得持久免疫力，仅2%左右有第二次发病,流行特征,本病夏秋季为多，以儿童及青壮年为多见,四、发病机制与病理解剖,发病机制,第一次菌血症。处于临床上的潜伏期。,第二次菌血症释放内毒素。处于临床上的初期,伤寒杆菌随血流经胆囊再次进入肠道，使肠壁淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应。临床表现达到极期。,随病情进展，人体防御能力逐渐增强，进入缓解期和恢复期。,病理解剖,伤寒病理特点,是全身单核吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变最为显著,病程第1周：,淋巴组织增生肿胀,病程第2周：,肿大淋巴结发生坏死,病程第3周：,坏死组织脱落形成溃疡,病程第4周：,溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄,五、临床表现,典型伤寒的自然病程45周，可分为4期：,初 期：,病程第1周,极 期：,病程第23周,缓解期：,病程第34周,恢复期：,病程第5周,临床表现（1）,伤寒分期,临床表现（2）,初期,起病大多缓慢,最早出现症状是,发热,，体温呈梯形上升，可在57天内高达3940，可伴有畏寒，但寒战出汗少见,常伴有全身不适、乏力、纳差等。,临床表现（3）,极期,伤寒典型表现,持续高热,消化道症状,神经系统中毒症状,循环系统症状,肝脾肿大,玫瑰疹,注：肠出血与肠穿孔等并发症较多在本期发生,玫瑰疹,：,数量少，颜色淡，灯光下不易看到,体温出现波动，并逐步下降，上述症状，体征好转。但仍可出现各种并发症。,临床表现（4）,缓解期期,体温恢复正常，1个月左右完全恢复,临床表现（5）,恢复期,临床表现（6）,一个概念：再燃,指病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后回到正常。在再燃期间症状加重，血培养可阳性。可能与菌血症仍未完全被控制有关,临床表现（7）,一个概念：,复发,指退热后13周，临床症状再现，血培养再次阳性。复发症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。其原因是病灶内细菌未被完全消灭，当免疫力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短患者。本病易复发，复发率一般为10%左右,临床表现（8）,并发症,肠出血,为常见严重并发症，多见于病程第23周，发生率2.415%，常有诱因,肠穿孔,为最严重并发症，多见于病程23周，发生率14%，穿孔部位多在回肠末段，其诱因与肠出血大致相同,中毒性肝炎,常见于病程13周，发生率约1068.5%（多数在4050%）。肝肿大发生率约10%50%，,ALT,异常者5090%,黄疸13%,中毒性心肌炎,常见于病程第23周伴有严重毒血症者，发生率3.55%,其它,支气管炎、肺炎、胆囊炎、溶血尿毒综合征、肾炎等,六、实验室检查,实验室,检查(1),血 象,白细胞总数常减低，约（35）10,9,/L， 中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，淋巴细胞、单核细胞相对增多,实验室,检查(2),伤寒杆菌培养,血培养,病程第12周阳性率可达8090%,骨髓培养,阳性率较血培养高，可达90%，阳性持续时间长，第4周仍可获较高阳性率，尤其适用于已用抗菌药物治疗者,大便、尿培养,后期（病程第34周）可作大便、尿培养。大便培养阳性率可达80%，而尿培养仅30%左右,实验室,检查(3),伤寒血清凝集反应（1）,指利用伤寒杆菌菌体（0）抗原、鞭毛（H）抗原，副伤甲、乙、丙鞭毛（A、B、C）抗原等5种不同抗原成分，通过血清凝集试验，测定病人血清中相应的凝集抗体效价,评价肥达反应检测结果应注意：,双份血清抗体效价4倍递增或单份血清“0”抗体1：80及“,H”,抗体1：160者有辅助诊断价值,借鞭毛抗体的检出，有助于鉴别不同类型的沙门菌感染,该试验在病程第1周常呈阴性反应，第2周开始阳性率上升，第4周阳性率可达7090%。假阳性率达1020%，假阴性率达1030%,“0”抗体属于,IgM,型抗体，“,H”,抗体属于,IgG,型抗体。二者均不是保护性抗体,实验室,检查(4),伤寒血清凝集反应（2）,八、诊断与鉴别诊断,诊 断,诊断依据：,流行病学资料,临床表现,实验室检查,鉴别诊断（1）,病毒感染,起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无相对缓脉、脾大、玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在1周内自愈,鉴别诊断（2）,疟 疾,疟疾每日体温波动较大，发热前伴有寒战，热退时多汗,脾较大质稍硬,贫血较明显,外周血及骨髓涂片可发现疟原虫,抗疟疾治疗有效,鉴别诊断（3）,粟粒性肺结核,有结核病史或有与结核病患者密切接触史,发热不规则常伴盗汗,X,线摄片肺部有粟粒状阴影,抗痨治疗有效,鉴别诊断（4）,败血症,此症常有胆系、尿路、肠道等原发病灶,发热常伴有寒战、多汗,休克出现早且持续时间长,白细胞虽正常或稍低，但常伴核左移,确诊有赖于血培养,鉴别诊断（5）,恶性组织细胞病,本病病情进展较快,有明显贫血、出血,外周血象出现显著的全血细胞减少,血片及或骨髓片有特异性恶性组织细胞及或多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红白细胞及血小板,抗生素治疗无效,九、治 疗,治疗（1）,一般治疗,按肠道传染病隔离处理,卧床休息,给予易消化、少纤维的营养丰富饮食，少用糖类和牛奶,治疗（2）,对症治疗,高热以物理降温为主，不宜滥用退热药,便秘用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂,腹胀者减少饮食中牛奶及糖类，可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明,中毒症状重者，可在有效抗菌治疗下短期应用小剂量肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松24,mg,iv,滴注,治疗（3）,病原治疗（1）,喹诺酮类,首选,该类药物抗菌谱广，杀菌力强，细胞内浓度较高，胆汁中浓度也较高,氧氟沙星0.30.4 bid、环丙沙星0.5 bid。用药后一般35d退热，疗程710天,主要副作用为恶心、呕吐、腹部不适等消化道症状和头昏、头痛、失眠等神经系统症状，停药后好转。,此类药物不适合孕妇和儿童,治疗（4）,病原治疗（2）,头孢菌素类,第三代头孢菌素抗伤寒杆菌作用强，临床效果良好，副作用少，可用于孕妇和儿童,头孢曲松24g/日，分12次静脉注射，头孢哌酮24g/日，分23次静脉注射，疗程1014d。用药后57天热退,治疗（5）,并发症的治疗,按相应并发症进行治疗,十、预防,谢谢大家！,结 语,