从气性坏疽谈灾难伤员感染预防与控制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从气性坏疽谈灾难伤员感染预防与控制,男性，1,7,岁,因,“,创伤性休克、左股骨干骨折、左肱骨干骨折、左小腿开放性外伤、左足部挫灭伤、左手外伤、头部外伤、腹部外伤,”,201,3,-,06,-1,4 04:10急诊入院,2013-06-17 04:00,抢救无效死亡,胸闷，呼吸费力,T 36 P 102次/分 R 22次/分 BP 100/80mmHg,左大腿、左前臂短缩、畸形、活动受限、骨擦感，左大腿前外侧有一4cm5cm伤口，左小腿中上段一15cm4cm横行伤口多发肌肉断裂，骨质外露，皮肤剥脱，左足多个伤口，皮肤广泛剥脱，伤口污染严重,X-ray：左股骨干粉碎骨折，骨折移位明显，左肱骨干骨折，移位明显,14/6 5:009:55全麻下行“清创探查肌肉血管神经吻合术，左小腿开放性骨折，伸肌腱缺损清创内固定术”,术中输去白红细胞4单位,术后转SICU,3h后清醒，顺利脱机拔管,15/6 术后第一天，T39.5，伤口疼痛肿胀，左下肢血运差，感觉丧失,16/6 术后第二天，T39.5，伤口疼痛肿胀加重，左下肢循环障碍，左足背动脉搏动减弱，并出现血压下降，心率增快，烦躁，Hct降低，输血症状不能改善,“骨筋膜室综合症”？,概念：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺氧、缺血产生的系列早期症状与体征,最常见于前臂掌侧与小腿,病因：肢体局部受压（45%），毛细血管病变（40%）,症状体征：早期局部为主，广泛坏死时出现全身症状，可发展为缺血性肌挛缩和坏疽，大量毒素入血可导致休克、心律失常、急性肾衰,治疗：立即切开深筋膜减压，积极防治水、酸中毒、高钾血症、肾衰竭、心律失常、休克，必要时截肢,预防：早发现早治疗,13:0015:10全麻下行“切开减压清创术”,术后返SICU,逐渐出现血尿、急性肾衰、休克、凝血功能紊乱等多脏衰表现,单纯骨筋膜室综合症吗？,为什么出现中度贫血？,感染（部位、病原、是否控制）？,脓毒症休克？,有没有漏掉的线索？,还需要追踪哪些线索或证据？,下一步诊治？,16/6 20:00全院会诊,X-ray：皮下有气影,伤口分泌物涂片：较多革兰氏阳性杆菌,诊断：感染性休克，气性坏疽；多器官功能衰竭；DIC,17/6 04:00,抢救无效死亡,气性坏疽：发展迅速，并发症严重；肌肉广泛坏死，有或无气体产生，伴有严重脓毒症和多器官功能障碍,主要发生在开放性骨折，深层肌肉广泛性挫裂伤、伤口内有死腔和异物存留，或伴有血管损伤致局部组织血液供应不良的伤病员中,汶川地震58例气性坏疽，玉树地震仅1例,病原学：一组梭菌（难辨梭状芽孢杆菌（,G+杆菌,）、败血,梭状芽孢杆菌等,）,发病机制及病理生理：,芽孢菌性肌坏死,，芽孢菌性蜂窝织炎,临床常见的气性坏疽多为混合感染,临床表现：多于24h内发病,1.局部表现：创伤部位,剧痛,，快速肿胀，伤口周围水肿，皮肤苍白、紧绷、发亮，大理石花纹紫黑色灰黑色内有暗红色液体的大小水疱，恶臭浆液性血性液体，,捻发音，压迫伤口边缘可见气泡和血性液体溢出,。肌肉组织水肿，坏疽，循环障碍,2.全身表现：脓毒症休克，多脏器功能衰竭,3.实验室检查：重度贫血，WBC轻度升高，,伤口渗液涂片可见大量G+粗大杆菌,，间接免疫荧光快速鉴定产气荚膜梭菌,：,软组织积气,诊断：早期诊断=保存伤肢+抢救生命,1.需考虑：剧痛+肿胀+脉搏增快与体温不符+明显的全身中毒症状,2.诊断依据：皮肤青铜色+皮下捻发音+进行性贫血+X线肌肉间隙积气,彻底清创,2.受伤6h，大量抗生素+清创，泥土污染，创伤严重，无活力肌肉彻底清除，灾害大批伤员清创后敞开引流，不做一期缝合,疑有气性坏疽的伤口3%过氧化氢冲洗，湿敷,可能发展为气性坏疽患者，静脉注射多价产气荚膜梭菌抗毒素,抗菌药物应用：青霉素，头孢菌素，甲硝唑,防止传播：隔离，可靠消毒灭菌措施,紧急手术处理：纠正休克，抗感染同时，全麻手术，切除所有失活组织，敞开引流，氧化剂冲洗，必要时截肢挽救生命,高压氧疗法：第一日做3次，第二、三日每日做1次，每次2h，3个大气压,抗生素应用：,全身支持疗法：少量、多次输血，新鲜血,气性坏疽抗毒血清：暂时缓解毒血症,手术,器械,伤员因创伤造成伤口和全身感染发生率甚高,尽管清创术、组织清创术、抗生素取得长足进展，感染仍然是创伤伤员的主要并发症，也是引起MODS核死亡的主要原因,目标：早期积极防治伤口感染，提高救治成功率，降低死亡率和致残率,主要病原体的演变,30年代 40年代 50年代 6070年代 7080年代 9504年,链球菌 敏感葡球 耐药葡球 大肠铜绿G,（-）,杆 无牙胞厌氧菌 MRSA耐药菌,病原体的来源及入侵途径,内源性感染：常引起全身感染,外源性感染：,细菌量计数的临床意义,细菌感染临界数量：10,3,10,5,个/克（或ml）,尚与微生物的毒力和患者免疫力相关,判断伤口是否感染或污染，指导合理应用抗生素，指导清创缝合，判断创伤预后,常见细菌：金葡、表葡、乙型溶血性、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肠球菌,临床表现：伤口疼痛，周围组织肿胀、伤口附近皮肤发红发热。创面覆盖脓性渗出物或坏死组织。可有发热、乏力全身反应。甚至脓毒血症，转移性脓肿，感染性休克。,诊断：症状+体征+辅助检查（细菌计数）,治疗原则：,病原学：破伤风杆菌（厌氧菌），破伤风毒素（痉挛毒素毒性仅次于肉毒毒素，溶血毒素次要）,发病机制：外毒素到达脑干和脊髓前角神经细胞发病骨骼肌痉挛性强直,临床表现:1.潜伏期：256d（多于14d内出现症状），与预防接种，伤口性质和部位，伤口早期处理方式有关,潜伏期越短，病情越恶劣,病程和症状,1.第一期/前驱期：张口障碍，持续23d,2.第二期/起病期：从出现张口障碍到发生痉挛，持续34d，“面呆表情”或“痉笑”,3.痉挛持续期/高危期：咀嚼肌脸面颈项背腹四肢膈肌和肋间肌。微小刺激诱发强烈痉挛发作，3d达高峰57d保持稳定，10d发作减少程度减轻。多数患者在本期死亡,4.第四期/恢复期：恢复后一般无后遗症,临床分级：四级,并发症：肺部感染、窒息、心血管并发症、呼吸衰竭、脓毒症、中毒性脑病、体温异常升高,诊断：外伤史+典型临床表现+神经系统检查+实验室检查（创伤分泌物或坏死组织，加热80 20min杀死无芽孢杂菌，接种后厌氧37培养）,鉴别诊断：急性化脑、低钙抽搐、狂犬病、胃复安中毒,预防：一般措施+伤口处理+主动免疫+被动免疫,破伤风抗毒素应用指征：,人体破伤风免疫球蛋白：预防+治疗,治疗原则,嗜盐性海生革兰氏阴性杆菌,发病季节311月（夏天多见）,灾害性创伤发生后，伤口受海水污染，感染从下肢开始，继而肢体局部的皮肤、肌筋膜、肌肉坏死，迅速发展为脓毒症,临床表现：,1.潜伏期：2448h,2.原发性脓毒症、创伤感染、急性胃肠炎，偶有肺炎和自发性腹膜炎,诊断：发病季节+肢体创伤破口+海水接触史+潜伏期内典型症状体征+病原学,预防：创伤皮肤破损不接触海水,诊断标准,感染源,治疗,1.创伤后的早期处理：彻底清创，损伤控制理论,预后相关因素：年龄、全身疾病、原发伤与感染是否有效控制、致病菌毒力、是否耐药、有无并发MODS、受累器官多少等,脓毒症中后期，都有不同程度脏器受损，MODS的器官数量越多，程度越重，预后越差,合并消化道出血、肺梗死、顽固性哮喘、脑血管意外，预后差,肠道功能恢复直接关系预后，早期肠内营养减少肠源性脓毒症发生，有效的营养支持可增强免疫，减少并发症,灾难医学会,密码：ly201503,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,