糖尿病肾病的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,1,流行病学,随着糖尿病发生率的逐年升高，糖尿病肾病的发病人数也相应增加。,糖尿病肾病在糖尿病病人中的发病率约为,30-35,%（I型,40%，II型约20%）。,根据中华医学会肾脏病分会的初步统计，在我国血液透析病人中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎。,2020/11/4,2,发病机制：,典型的糖尿病肾病主要为肾小球硬化症。一般认为这种合并症为全身微血管病变的一部分，主要由于毛细血管基底膜增厚所致。糖尿病时有糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。葡萄糖经磷酸戊糖通路代谢活跃，促进基膜糖化蛋白合成，高血糖时非酶性糖基化蛋白合成增加，沉着于肾小球毛细血管基膜或直接和基膜结合，使其增厚。另外，这种微血管病变与遗传因素及糖尿病时生长激素升高有关。,2020/11/4,3,发病机制,糖代谢紊乱：晚期糖基化终末代谢产物（AGEs）,多元醇通路激活,蛋白激酶C途径,血流动力学障碍,脂代谢紊乱,血管活性因子，生长因子，细胞因子：,血管紧张素II、内皮素、激肽、NO、ANP、TGF,等,2020/11/4,4,糖尿病肾病的肾脏病理改变,糖尿病肾病的病理改变，肾组织光学显微镜检查，糖尿病肾病主要的形态学改变包括肾小球肥大，系膜区增宽，基质增加，肾小球基膜增厚，肾小管基膜增厚及分裂，肾小球结节性病变的形成（K-W结节），球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管袢微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化,2020/11/4,5,糖尿病肾病的肾脏病理改变,早期（无蛋白尿或微量白蛋白尿时）：细胞外基质增多，肾小球基底膜增厚，肾小球体积增大，肾脏体积相应增大（,20%-40%,），GFR增高。,2020/11/4,6,糖尿病肾病的肾脏病理改变,临床蛋白尿及终末期肾脏改变：,肾小球,硬化,性改变：,弥漫性肾小球硬化：,肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜弥漫增厚,此型表现并非DN特有,2. 结节性肾小球硬化：,肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel- Wilson结节， 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚,此型为DN特异表现,Bowman囊内颗粒样物质,球囊滴,。,小球毛细血管袢部分内皮细胞及基底膜之间嗜伊红物质沉积,纤维素冠,。,2020/11/4,7,糖尿病肾病的肾脏病理改变,小管间质改变：,早期出现小管细胞颗粒和空泡样变性，晚期出现小管萎缩，间质纤维化。,肾血管变化：,出、入球小动脉和小叶间动脉玻璃样变性。,肾动脉及分支动脉粥样硬化。,2020/11/4,8,DN:,弥漫性病变,囊滴,2020/11/4,9,DN:,结节性病变,2020/11/4,10,DN:,渗出性病变,2020/11/4,11,糖尿病肾病临床表现：,期：肾小球滤过率增高（约150ml/分），肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20ug/分或30mg/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。,2020/11/4,12,糖尿病肾病临床表现：,期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常（20-70ug/分或70-200mg/24小时），血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。,2020/11/4,13,糖尿病肾病临床表现：,期：临床糖尿病肾病。大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时3.5克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。,2020/11/4,14,糖尿病肾病临床表现：,期：即终末期肾功能衰竭。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。,2020/11/4,15,表,糖尿病肾损害的临床与病理联系,分 期,GFR,UAE,血压 主要病理改变,期,肾小球高滤过期,正常 正常 肾小球肥大,期,间断白蛋白尿期,或,休息正常,多数,肾小球系膜基质,正常,运动后,正常,增宽，GBM增厚,期,早期糖尿病肾病期 大致,持续,正常 上述病变加重,正常,尿蛋白(-),或,期,临床糖尿病肾病期 渐,尿蛋白(+),上述病变更重,大量蛋白尿,部分肾小球硬化,期,肾功能衰竭期,大量蛋白尿,肾小球硬化荒废,逐渐,注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜,2020/11/4,16,糖尿病眼底：,2020/11/4,17,早期糖尿病肾病：糖尿病患者,半年内连续测定尿,白蛋白3次，其中2次以上符合,微量白蛋白尿标准（,尿白蛋白20-200g/min或30-,300 mg/24h）,，并除外运动负荷、短期内的血糖过高、泌尿系统感染、心功能不全及急性发热等因素影响,临床糖尿病肾病：糖尿病患者出现持续白蛋白尿200g/min或,300 mg/24h，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病，临床上即可诊断为,糖尿病肾病,2020/11/4,18,糖尿病肾病的诊断：,临床+实验室检查：,糖尿病病史（一般5年以上）+糖尿病眼底改变+蛋白尿=糖尿病肾病。但此时往往已进入临床蛋白尿期（IV期），治疗效果差、预后差。,早期诊断难度大，微量白蛋白尿（30-300mg/24小时）-III期（波动大，3-6个月内连续3次，2次阳性）,I期、II期缺乏有效的实验室指标，病理改变为肾小球体积增大、细胞外基质增大、GBM增厚，在高危人群中应提倡肾活检。,2020/11/4,19,鉴别诊断：,糖尿病病人有蛋白尿表现可以为其他肾小球疾病，或与糖尿病肾病并存。,各地文献报道的非糖尿病性肾脏疾病（NDRD）比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的,10-85%，国内及其他亚洲国家报道以IgA肾病为主，欧美国家以膜性肾病为主。,2020/11/4,20,鉴别要点：,病史：5年内出现临床蛋白尿，快速进展肾功能不全，突发肾病综合症,血尿：一般无血尿,蛋白尿：非白蛋白尿为主,肾功能：肾功能不全与蛋白尿程度不一致、GFR快速下降（每月1ml/min）,眼底：蛋白尿不伴有糖尿病眼底,肾脏大小：糖尿病肾病双肾体积往往正常或偏大,病理：金标准,2020/11/4,21,糖尿病肾病预后：,总体不佳,平均10年左右从临床蛋白尿期进入终末期肾衰（ESRD）,蛋白尿是最重要的预后因素,其他因素：血压、血糖、血脂、眼底、胰岛素抵抗、吸烟、年龄、体重指数、种族、遗传等,ESRD、心血管并发症是主要死因,2020/11/4,22,其实，个人认为，在临床工作中，患者对糖尿病肾病的认知和对治疗的依从性才是最重要的预后因素。如何在工作中加强对病人的宣教，增强病人依从性，是临床医生首先需要重视的问题。,耐心、细心、关心,2020/11/4,23,糖尿病肾病的治疗：,积极防治早期糖尿病肾病，微量白蛋白尿期是可逆的,进入临床蛋白尿期给予一体化治疗,晚期给予肾脏替代治疗,2020/11/4,24,非药物治疗,改变生活方式：减肥、糖尿病饮食、戒烟戒酒、适当活动,饮食治疗：,肾功能正常：0.8-1.0g/kg/d,肾功能异常：0.6/kg/d+开同,充足的热量供应：35kcal/kg（注意血糖控制），碳水化合物占50-60%（总量250-350g/d），蛋白质占20%（选择优质动物蛋白）,限盐：一般6g/d,2020/11/4,25,药物治疗,降压,血糖控制,减少蛋白尿,降脂,抗凝,2020/11/4,26,降压,靶目标：,尿蛋白1g/d，130/80mmhg以下,尿蛋白1g/d，125/75mmhg以下,（越低越好，并非绝对，多药联合，个体化）,首选ACEI、ARB,多药联合,选用长效制剂,注意各种药物的不同副作用,严格降压比强化降糖的意义更大,2020/11/4,27,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响,利尿药,ACEI,AT1RA,*,受体阻滞剂,受体阻滞剂,注,钙通道阻滞剂,、,血管扩张药,及,中枢降压药,对上述代谢无影响,?,2020/11/4,28,ACEI及ARB的肾脏保护机制,血流动力学效应：主要是减低肾小球内“三高”,非血流动力学效应：改善肾小球滤过膜选择通透性及减少细胞外机制蓄积,2020/11/4,29,5,10,15,GFR,ml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非,ACEI,时间（年）,降血压在延缓肾损害,进展上效果的比较,2020/11/4,30,ACEI,与非,ACEI,药物治疗,对肾功能的影响,Mann et al. Nephron 1990, 56:38-42,2,4,6,8,10,12,24,0,3,2,4,SCr,(mg/dl),时间（月）,ACEI,治疗,非,ACEI,治疗,n=80,2020/11/4,31,256(2.9),239(2.7),221(2.5),203(2.3),186(2.1),168(1.9),150(1.7),133(1.5),115(1.3),97(1.1),80(0.9),62(0.7),ACEI,Started,Baseline 1 2 3 4,A,B,C,Weeks,Creatinine,mo/L(mg/dl),（,A）,肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄,；（,B）,肾,功能不全，但无,A,中所列的情况；,（,C）,肾功能正常，也无,A,中所列情况,不同情况患者应用,ACEI,后可能的血肌酐变化,Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693,2020/11/4,32,控制血糖,从糖尿病发生起认真控制血糖,靶目标：,空腹小于6.1mmol/L,餐后小于8.0mmol/L,糖化血红蛋白6.5%,个体化,2020/11/4,33,控制血糖,尽早应用胰岛素,格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，,-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻中度肾功能不全患者,糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵（易诱发乳酸性酸中毒）,2020/11/4,34,降低蛋白尿,应用ACEI或ARB于减少尿蛋白及延缓肾损害治疗时，应当：,足量 逐渐加大剂量,长期 应用数年,联合 ACEI+ARB+CCB（肌酐升高时,）,（疗效欠佳，有效率20-30%）,雷公藤多甙：部分有效,2020/11/4,35,降脂,积极治疗脂代谢紊乱，靶目标：,TC HDL-C TG LDL-C,理想,1.1 1.5 2.5,尚可,4.5 1.10.9 2.2 2.54,差,6.0 4.5,* 单位：mmol/L,2020/11/4,36,降脂,治疗高脂血症需,药疗,配合,食疗,高胆固醇血症,为主者 选用,羟甲基,戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,高甘油三脂血症,为主者 选用,纤维,酸衍生物,2020/11/4,37,其他,抗血栓药（抗血小板药物）,活血化瘀中药,阿司匹林,双嘧达莫,己酮可可碱,2020/11/4,38,小结,1、要保持良好的生活方式：戒烟、戒酒、避免应用止痛剂及其他容易造成肾损伤的药物，限制饮食中蛋白质的摄入，推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8 -1g为宜。2、高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖不仅有助延缓糖尿病肾病的发生。3、高血压也是造成肾损伤进展的原因之一，在降压药物的选择上首先考虑的应该是ACEI和ARB类降压药，这两类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进程。,2020/11/4,39,4、应定期监测蛋白尿状况和肾功能及进展，一旦确诊存在肾损伤，至少每半年至1年就应监测一次。5、尽量避免肾毒性药物及碘造影剂：有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原有的肾损害，糖尿病者应尽量避免进行静脉肾孟造影,2020/11/4,40,糖尿病肾病进入ESRD的肾替代治疗,血液透析,腹膜透析,胰-肾联合移植,2020/11/4,41,DN的替代治疗指证：,SCr530umol/L（6mg/dl）,CCr15-20ml/min,2020/11/4,42,2020/11/4,43,