传染病学抗菌药物临床合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,传染病学抗菌药物临床合理应用,青霉素的发现-医学奇迹开创了疾病治疗的新纪元,1928年的一天，弗莱明在他的一间简陋的实验室里研究葡萄球菌。由于盖子没有盖好，他发觉培养细菌用的琼脂上附了一层青霉菌，在青霉菌的近旁，葡萄球菌忽然不见了,英国细菌学家,弗莱明,与,钱恩,和,霍华德.弗罗里，,1945年诺贝尔生理学和医学奖,磺胺类药物的发现,1932年，德国合成了一种名为“百浪多息”的红色染料,同年，德国生物化学家杜马克发现，“百浪多息”对于感染溶血性链球菌的小白鼠具有很高的疗效。这时，他的女儿得了链球菌败血病，奄奄一息，使用“百浪多息”，结果女儿得救。,令人奇怪的是“百浪多息”只有在体内才能杀死链球菌，而在试管内则不能。,分解出“氨苯磺胺”,1937年“磺胺吡啶”，1939年“磺胺噻唑”，1941年“磺胺嘧啶”,1939年，杜马克被授予诺贝尔医学与生理学奖。,一、抗菌药物的定义和范畴,什么是抗菌药物？,指具有杀菌或抑菌活性，用来治疗病原微生物如,各种细菌、真菌,及支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等感染的药物，包括各种抗生素、磺胺类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类、抗结核和抗真菌等化学药物，主要供全身使用如口服、肌注、静滴等，部分也局部应用,与抗生素的区别？,微生物的产物及其衍生物,在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用,二、抗菌药物的临床应用原则,（一）细菌性感染是抗菌药物应用的唯一指征：,-“用”和“不用”,1、有感染或怀疑感染的,2、预防性应用抗菌药物：,非手术患者,外科围手术期,非手术患者预防性抗菌药物的应用：,昏迷、中性粒细胞缺乏、免疫缺陷者,风心患者拔牙等（争议）,目的：防止1、2种细菌感染,避免联合应用,外科围术期预防用药：,清洁切口：一般不需预防性应用,术前内给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中给第2剂，全身应用为主。,总的预防用药时间原则不超过24h，个别延长到48h。,（二）用什么抗菌药物：,1、感染的部位和类型：,2、感染病原菌的种类和敏感性,3、药物的药理学特征和不良反应,4、患者的生理、病理和免疫状态,1、感染的部位和类型：,感染的部位：呼吸道，消化道和泌尿生殖道，其他（血流 神经系统 皮肤软组织 腹腔 心脏等）,感染发生的场所：社区获得性感染,院内获得性感染,（患者 细菌 耐药）,2、感染病原菌的种类和敏感性,经验性治疗：,基础疾病 病情的严重性 感染部位 发病场所-可能是什么细菌？G+ G-还是复数菌感染？是否是耐药细菌（结合本地区）？,目标性治疗,：有标本必留 有标本必送,降阶梯治疗,：抗菌药物实行三级管理（非限制、限制和特殊）,临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 “合格痰液”,（2）时间恰当：痰、尿清晨；,败血症寒战时或体温升高时，抗菌药物使用前,（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml,2次以上（同时不同部位或间隔30-60分钟）,（4）即采即送,3、药物的药理学特征和不良反应,抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）,人体药代动力学（吸收 分布 代谢和排除）,抗菌药物分类,青霉素,头孢菌素类,头霉素,-,内酰胺类,单环类,不典型：碳青霉烯类,-,内酰胺酶抑制剂及复方制剂,氨基糖苷类,大环内酯类,抗生素 四环素类 氯霉素类,恶唑烷酮类,糖肽类,抗感染药物 林可霉素 克林霉素,其他：利福霉素类 磷霉素,喹诺酮类,硝咪唑类,合成抗细菌药,磺胺类,呋喃类,抗真菌抗生素,抗真菌药物,合成抗真菌药,抗病毒药,抗原虫药,天然青霉素：青霉素钠盐/钾盐,（除葡萄球菌外的G+球菌 奈瑟菌 梅毒 钩体 气性坏疽 炭疽等）,耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,（邻氯西林）、双氯西林,（产酶的葡萄球菌）,广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林,（广谱，尤其对流感嗜血杆菌，肠球菌 部分肠道杆菌,耐药较高包括志贺菌和沙门菌）,广谱羟苄青霉素： 羟苄西林 替卡西林,广谱磺基青霉素： 磺苄西林,广谱酰脲类青霉素： 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,（抗假单孢菌）,青霉素类,1代 头孢唑啉、头孢拉定 头孢氨苄等,2代 头孢呋辛 头孢替安 头孢克罗,（铜绿假单胞菌 不动杆菌基本耐药）,3代 头孢他啶和头孢哌酮（抗铜绿假单孢菌）,头孢曲松（半衰期长） 头孢噻肟,（除头孢哌酮外血脑屏障通透率高；肠球菌无效）,4代 头孢吡肟、头孢匹罗,（多头孢菌素酶稳定，但对ESBL不稳,定，抗假单胞菌活性）,5代 头孢匹普 头孢洛林（抗MRSA）国外,（根据药学特征进行分代，总体其广谱 G+菌 G-菌）,头孢菌素类,头孢菌素类 抗G,+,球菌 抗G,-,杆菌 酶稳定性,第一代头孢菌素,头孢唑啉,第二代头孢菌素,头孢呋辛,第三代头孢菌素,头孢噻肟,头孢哌酮,头孢曲松,头孢他啶,第四代头孢菌素,头孢吡肟,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南,比阿培南等,（广谱G+G-和厌氧菌；抗菌强对头孢菌素,酶和ESBL稳定，抗假单胞菌）,厄他培南,（无抗假单胞菌），近年来出现耐药的,KPC,CAB等,单环-内酰胺类：氨曲南,(窄谱抗菌，G+和厌氧菌无效，,对内酰胺酶稳定，但对ESBL不稳定）,头霉素类：头孢美唑 头孢西丁,（其母核第7位碳有甲氧基,侧链，对,内酰胺酶稳定，对ESBL耐受为,70%；广谱，厌氧菌有效）,拉氧头孢：与头霉素类似。,-内酰胺酶抑制剂的复合剂（舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）,哌拉西林/他唑巴坦（特治星）,（不可逆竞争性抑制,内酰胺酶的活性，舒巴,坦抗不动杆菌活性）,不典型,-内酰胺类,氨基糖苷类,水溶性好，在碱性环境中作用强,抗菌谱广,需注射给药，因胃肠吸收差,血清蛋白结合率低，原型经肾排出，肾毒性,部分和完全交叉耐药,神经肌肉接头有阻滞作用，禁止与林可霉素同用,听神经毒性，小儿医源性耳聋,常用品种名称 药效学特点,氨基糖苷类,主要抗需氧和兼性厌氧的G,-,杆菌及葡萄球菌,链霉素 只用于治疗结核、鼠疫和布氏菌（联合）,庆大霉素 用于治疗严重G,-,杆菌感染，耐药高,妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大,阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效，对钝化酶,稳定，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有效,异帕米星 与阿米卡星类似,依替米星 耐药高,奈替米星 耐药高,常用品种名称 药效学特点,喹诺酮类,第三代,其结构中引入了氟原子，称氟喹诺酮类,对G,-,杆菌具强大抗菌活性，对G,+,球菌亦有良好作用,用于衣原体、支原体、军团菌及分枝杆菌的感染,口服吸收好，组织分布广，在中枢 前列腺组织达有效浓度,影响软骨发育，孕妇 哺乳期妇女和新生儿慎用,诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氟沙星,第四代,对G,+,球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强,莫西沙星，又称呼吸喹诺酮类药物,第一代和第二代已淘汰（奈定酸，吡哌酸）,新大环内酯类,对胃酸稳定，口服吸收好：罗红霉素 克拉霉素,阿奇霉素：半衰期长，抗菌药物的后效应，每日一次，组织浓度高如前列腺 肺 扁桃体，抗菌谱拓宽（除了G+菌，还有军团菌 淋球菌 李斯特菌 支原体 衣原体 非结核分枝杆菌等有效。,不良反应少,红霉素的高耐药,四环素类,抗菌谱广，对各种细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体等有作用,四环素影响骨骼发育，“四环素牙”,高耐药率，基本淘汰 ； 金霉素外用,米诺环素：MRSA 不动杆菌 军团菌 立克次体 布氏杆菌 霍乱 鼠疫等,替加环素：四环素衍生物，广谱，抗菌强，对MRSA CAB KPC 嗜麦芽窄食单胞菌有效，但铜绿假单胞菌无效（复杂腹腔感染，SSSI，CAP等）,糖肽类,万古霉素 去甲万古霉素和替考拉宁,耐药的G+，如MRSA MRCNS 肠球菌及PRSP的感染。,口服治疗艰难梭菌所致的伪膜性肠炎,硝基咪唑类,甲硝唑 替硝唑 奥硝唑等,厌氧菌 滴虫 阿米巴原虫和蓝氏贾第鞭毛虫的感染,口服可用于治疗艰难梭菌导致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌感染，牙周炎等,妇产科，普外科等,磺胺类,复方磺胺甲噁唑（SMZ-CO）：肺孢子虫性肺炎（AIDS），弓形虫，奴卡菌和嗜麦芽窄食单孢菌。其他因耐药高已少用,柳氮磺胺吡啶（SASP）：炎症性肠病，风湿性疾病,外用：烧伤病人，磺胺嘧啶银等,常用品种名称 药效学特点,氯霉素类,用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染、立克次体,及眼科感染,林可霉素 克林霉素,金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染,磷霉素,抗菌谱广、安全性好、耐药不高,利福平类,用药抗结核主要重要的药物，但对葡萄球菌与奈瑟菌有效,抗真菌药物,深部真菌感染,两性霉素B ：,广谱，强大，隐球菌 曲霉菌 组织胞浆菌 毛霉菌 芽生菌等，但副作用性大，不良反应多，小剂量开始,两性霉素脂质体,安全性提高,吡咯类,：咪唑啉酮康唑 咪康唑 克霉唑（浅表真菌感染，外用，皮肤科）,三唑类,氟康唑,（念珠菌 隐球菌等），,伊曲康唑,（曲霉菌 芽生菌 组织胞浆菌；皮肤科足癣等），,伏立康唑,（曲霉菌，某些念珠菌如克柔念珠菌，近平滑念珠菌等，足放线菌属和镰刀菌属；广谱，安全高）,棘白菌素类：卡泊芬净 米卡芬净,安尼芬净等，广谱 念珠菌 曲霉 肺孢子菌等有效，但新型隐球菌无效,分布,（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素,（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ,（3）血/脑屏障：氯、青、链、氟康唑,排泄,大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、,氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度,某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、,利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗菌药物药代/药效动力学的临床意义,Pharmacokinetics(PK),：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。,Pharmacodynamics(PD),：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。,PK/Pd的结合,：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。,最小抑菌浓度MIC,（minimum inhibitory concentration),在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,常用药代,/,药效动力学参数及其单位,参数 中文名,TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间,Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比,AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比,（AUIC）,PK/PD药时曲线与抗菌作用模式,抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图,抗生素后效应（,post-antibiotic effect,，,PAE,）,是指细菌在接触抗菌药物后虽然抗菌药物血清浓度降至MIC以下或已消失后，但对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。,T-C,34,1、,浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是：,C max/MIC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。,2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是：,% TMIC 4050，即血药浓度达到或超过MIC 的时间达到两次给药间期的4050，细菌清除率可达85以上，,预期可达到理想的临床疗效。TMIC达到给药间期的60-70%，预期可达最佳细菌学疗效。,依据,PK/PD抗菌药物分类,4、患者的生理、病理和免疫状态,使用抗菌药物是还应注意患者的肝肾功能，不同年龄（新生儿、老年人），是否妊娠等来选择判断；血液透析或腹膜透析的影响,新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点：,体内酶系统不足或缺乏,血浆蛋白与药物的结合能力弱,细胞外液容积较大,肾功能发育不全,（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：,首选-内酰胺类抗生素,青霉素过敏者可选用大环内酯类,慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类,不用氯霉素、磺胺药,不宜肌肉注射,老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点：,脂肪增多水份减少,血浆白蛋白水平降低,肝血流量减少,肾脏萎缩肾功能减退,（2）老年人应用抗菌药物的注意点：,选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素,剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋,大剂量青霉素易致青霉素脑病,哺乳期妇女抗菌药物的应用,（1）哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物,磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等,氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血浓度的1/2,（2）哺乳期可应用的抗菌药物,青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低,氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收,联合应用抗菌药物的指征：,病因未明的严重感染,单一药物不能控制的严重感染,（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）,多种细菌引起的混合感染,（需氧菌,+,厌氧菌，,G,+,球菌,+G,-,杆菌）,二重感染（细菌,+,真菌）,需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）,以两联为宜，且相互间具协同或相加作用,宿主、药物和病原体,三者之间的相互关系,抗菌药物的临床应用原则,细菌感染是抗菌药物应用的唯一指征,确定感染的类型、明确感染病原、了解患者的病理生理状况与药物特点、制订正确的用药方案（合理的使用抗菌药物）,抗菌药物的预防性应用,抗菌药物的临床应用策略（降阶梯、短程、联合应用、减少细菌耐药-抗菌药物的限制 抗菌药物的轮换 策略性抗菌药物的干预和多样性使用等）,谢 谢 ！,谢谢,