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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,曾正陪沈悌,糖皮质激素的临床使用,总论,1,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,糖皮质激素的临床使用,总 论,2,肾上腺皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素,(adrenocortical hormones),肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成,C,21,甾体,属于类固醇激素,(,甾体激素,),作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类,:,及天然结构类似的化合物,对天然产物进行改构的化合物,3,天然肾上腺糖皮质激素结构,氢化可的松,4,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,5,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类,肾上腺糖皮质激素,(glucocorticoids),正常人体内主要为皮质醇,(cortisol,考的索,),又称氢化可的松,(hydrocortisone),健康成人每天分泌量为,1525 mg,合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素,(adrenocorticotropic hormone, ACTH),调节,肾上腺盐皮质激素,(mineralocorticoids),主要为醛固酮,(aldosterone),去氧皮质酮,(deoxycortone),和皮质酮,(corticosterone),健康成人每天醛固酮分泌量为,200,g,在体内有很强的保钠排钾作用,6,肾上腺皮质激素分类,按合成激素的结构分类,人工合成,的,类似天然,的肾上腺糖皮质激素,氢化可的松（皮质醇、可的索）,人工合成并,改变结构,的肾上腺糖皮质激素,醋酸可的松,(cortisone acetate),可的松,(cortisone,考的松,皮质素,),醋酸泼尼松,(prednisone acetate,强的松,),泼尼松龙,(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松,),甲基泼尼松龙,(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙,),曲安西龙,(triamcinolone,去炎松,),曲安奈德,(triamcinolone acetonide,曲安缩松,),地塞米松,(dexamethasone,氟美松,),倍他米松,(betamethasone),帕拉米松,(paramethasone),氟西奈德,(fluocinolone acetonide,氟轻松,肤轻松,),等,及糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、,倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强,2,、,5,、,7,倍,7,人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点,及血浆皮质激素结合球蛋白,(CBG),结合较少，游离部分多；,在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；,生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。,8,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺盐皮质激素,醋酸氟氢可的松,(fludrocortisone acetate),醋酸去氧皮质酮,(deoxycortone acetate),氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物,常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用,抗炎作用为氢化可的松的,15,倍,水盐代谢作用为氢化可的松的,100,-,125,倍,9,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为,8,-,12,小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,作用时间为,12,-,36,小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为,36,-,54,小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,10,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,11,12,肾上腺糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、,脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能,糖代谢,-,机体调节糖代谢的重要激素之一,升高血糖的机制：,抑制外周组织对葡萄糖的利用,增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物,促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量,减慢葡萄糖氧化分解过程,肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,13,肾上腺糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢,促进蛋白质分解代谢,抑制蛋白质合成，导致负氮平衡,长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，,影响儿童生长,脂肪代谢,促进脂肪分解,-,直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解,增加血中游离脂肪酸含量,升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内,总脂肪量,超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,14,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢,生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用,肾上腺糖皮质激素过多时及,11,-,羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可及盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失,肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,15,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,16,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,-,药理剂量,抑制感染性和非感染性炎性反应,对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和,炎症细胞浸润,减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕,形成,17,糖皮质激素抗炎作用的分子机理,目前研究认为,:,糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径,:,基因组信号传递,(,细胞核内,DNA,调节,),非基因组激活,(,胞奖浆内,NO,合成酶活化,),最终诱导产生抗炎蛋白,18,引自,N Engl J Med,2005,353:1711,19,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗,原的反应,抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应,减少,T,淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，,降低免疫球蛋白及细胞表面受体的结合能力,抑制白介素的合成及释放，降低,T,淋巴细胞向淋,巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,20,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用,抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及,免疫球蛋白浓度,动物实验,小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫,大剂量肾上腺糖皮质激素抑制,B,淋巴细胞转化,成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、,抑制细胞因子,降低机体防御功能，可致感染扩散加重,21,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，,改善微循环,稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐,受力,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,22,肾上腺糖皮质激素的药理作用,其他,刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加,改变血细胞及基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨,髓及外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及,嗜酸性粒细胞；,大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝,血时间,提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；,可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥,使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提,高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,23,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,24,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病,自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病,/,皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗,免疫相关性疾病,风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病,过敏性疾病,急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎,/,枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,25,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,器官移植,异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗,异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗,严重感染或炎性反应,严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗,病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等,重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征,(SARS),，作为辅助治疗,感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，,都要注意严格掌握适应证,26,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,预防某些炎性反应后遗症,早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等,抗休克,广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗,血液系统疾病,特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等,;,作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,27,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病,补充或替代治疗,治疗原发性或继发性,(,垂体性,),肾上腺皮质功能减退症,生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗,增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗,治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性肾上腺皮质增生症,21-,羟化酶、,17,-,羟化酶、,11,-,羟化酶缺陷,治疗甲状腺危象、严重的,Graves,眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎,高钙血症,28,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病诊断试验用药,大、小剂量地塞米松抑制试验,用于库欣综合征,(,皮质醇增多症,),的诊断、病,因诊断和鉴别诊断,地塞米松,-,醛固酮抑制试验：,用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断,29,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,眼病,虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎,皮肤疾病,重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患,肾脏疾病,新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等,其他疾病,结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；,局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,30,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,31,肾上腺糖皮质激素类药物使用,慎用,库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用,肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用,感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须及有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用,长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用,32,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌,对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者,既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。,如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,33,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,34,GCs,副作用的受累器官,肾上腺,萎缩,代谢,糖尿病，,Cushings,综合征，脂代谢异常,心血管系统,高血压 、血栓形成、血管炎,消化系统,消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎,中枢神经系统,行为、认知、情绪改变,免疫系统,广泛抑制，潜在病毒激活,骨骼肌肉系统,骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，,生长停滞,肾脏,排钾、保钠,皮肤,痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口,愈合延迟,眼,青光眼，白内障,35,GCs,副作用严重程度的分类,轻度,器官受损,危及生命,皮肤,骨质疏松、坏死,免疫抑制导致感染,Cushing,s,综合征,高血压,消化道出血,精神症状,糖尿病,青光眼,36,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录,诱导成骨细胞凋亡,增加破骨细胞活性,骨质疏松、坏死,GCs,主要副作用的发生机理,(1),骨骼改变,37,GCs,主要副作用的发生机理,(2),心血管系统,钠潴留，血容量增加,血管壁对血管紧张素,和儿茶酚胺反应增加,高血压,38,GCs,主要副作用的发生机理,(3),糖尿病,促进肝糖异生,蛋白质与脂肪分解,血糖、血脂升高,39,GCs,主要副作用的发生机理,(4),免疫抑制,淋巴细胞具有,GCs,高亲和力受体,GR,GC,及,GR,结合后激活核酸内切酶，,DNA,断裂，淋巴细胞溶解,广泛抑制细胞因子和抗体合成,嗜酸细胞凋亡,40,GCs,主要副作用的发生机理,(5),消化道出血,GCs,抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重,;,GCs,促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,41,GCs,引起的副作用及服用剂量的关系,Pinar Ce,等於,2006,年观察了,33,例多发性硬化的患者，他们在两年中服用了,10g,以上的甲泼尼龙，,5,例（,15.5%,）发生了骨坏死。对照组未接受,GC,的,27,例,MS,患者无一例发生骨坏死。,(Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61),42,GCs,引起的副作用及服用剂量的关系,据英国,Panoulas,等报告：在,400,例,RA,患者中,有高血压者,282,例，占,70.5%.,其中：,281,例未曾服用或服用,GC,少于,3,个月者，,189,例（,67.3%,）患有高血压。,58,例 每日服用,Prednisolone 1.5mg,同样会出现全身副作用,B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999,44,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,45,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,临床医师应根据不同疾病，按临床适应证，正确,选择肾上腺皮质激素类药物,肾上腺皮质激素类药物的种类,通过对肾上腺皮质激素的结构改造，而获得,人工合成,的肾上腺糖皮质激素类或盐皮质激素类药物。,肾上腺,糖,皮质激素类以氢化可的松为代表，主要调节糖，蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎、免疫抑制等药理作用；,肾上腺,盐皮质激素,类如去氧皮质酮和氟氢可的松则主要影响水、盐代谢。,46,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,应按不同治疗目的选择生理性,或药理性的不同剂量,生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需的主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响；,药理剂量肾上腺糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽,.,47,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素类药物的给药途径,全身用药,(,口服、注射,),局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病，,应根据疾病种类及病情轻重程度选择不同的,给药途径,根据病情变化适时改换给药途径,48,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,肾上腺皮质激素类药物的不良反应,应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应；,应用药理剂量时，不良反应多及疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。,应注意药理剂量的不良反应,49,肾上腺糖皮质激素类药物使用注意事项,剂量从足量开始,长期使用后撤、停时逐渐减量,长期用药应寻找最适合的最小维持量,出现反跳现象应及时处理,密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应,50,避免,GCs,副作用的原则,严格掌握适应证和禁忌症,患者已存在及,GCs,副作用相关的疾病时，慎重衡量应用,GCs,的利弊,在保证疗效的前提下，尽量减少,GCs,的用量及使用时间,采用预防,GCs,副作用的措施,注意补钾、补钙或使用双膦酸盐,抗酸药或质子泵抑制剂,合理膳食,避免及肝素、,NSAID,类药同时应用,戒烟、酒,一旦发生严重副作用，及时减、停,GCs,51,肾上腺糖皮质激素类药物使用的注意事项,因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意,用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查,长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节,X,线片检查及骨密度测定，必要时行,MRI,检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松,如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素,D,以防止骨质疏松和骨折的发生,对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部,X,线片等相关检查，并同时使用有效抗生素,52,GCs,撤停综合征,在长期服用,GCs,后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为,“,激素撤停综合征,”,。,注意及,GCs,副作用或疾病复发相鉴别,53,无指征滥用,有指征不敢用,品种和剂量的错误选择,使用方法及疗程的不合理安排,使用中忽略了严重副作用,不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命,肾上腺糖皮质激素类药物使用的不合理现象,54,小 结,55,GCs,在人体内的作用,生理作用,副作用,药理作用,56,GS,的生理作用,57,GCs,的药理作用,抗炎,免疫抑制,影响代谢,抗休克,其它：促进胃酸及蛋白酶分泌,提高中枢兴奋性,增加血细胞浓度，缩短凝血时间,58,GS,的副作用,59,规范使用糖皮质激素的重要性,糖皮质激素作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对,GCs,的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用,GCs,几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证及禁忌症。,60,61,
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