糖尿病酮症酸中毒(DKA)

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症酸中毒,（,DKA,）,1,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),DKA,由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。,2,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见,不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等,饮食失调,应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。,并发或合并严重疾病,3,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足,(,相对或绝对,),升,糖激素增加,胰升糖素,肾上腺素,皮质醇等,血糖升高,FFA,增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA,临床表现,4,DKA,高血糖的病理生理,高血糖原因,胰岛素的缺乏,升血糖激素分泌增多,脱水等,高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍,由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,5,DKA,高酮血症的病理生理,原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参及,脂肪分解加速及儿茶酚胺促使,LPL,活性增强造成大量的,FFA,堆积，进而通过肝脏,氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和,-,羟丁酸增多,产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味,6,DKA,酸碱平衡失代偿的病理生理,酸中毒：,酸性代谢产物的堆积,碳酸氢根的大量丢失,急性肾功能衰竭等,脱水,渗透性利尿,酸性代谢产物的排出,入量不足等,电解质紊乱,以低钾为主,血磷也降低,7,糖尿病酮症酸中毒的分级,按程度可分为三级,轻度：仅有酮症而无酸中毒,中度：有酮症及轻、中度酸中毒,重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者,8,DKA,的临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多,体重下降,疲乏无力,视力模糊,酸中毒呼吸,(Kussmaul,呼吸,),腹痛,(,特别是儿童,),、恶心、呕吐,小腿肌肉痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷,(,发生率为,10%),9,血糖的实验室检查,血糖明显升高,一般在左右,33.3mmol/L,多伴有高渗状态或肾功能障碍,极少数病人可达,55.5mmol/L,以上,10,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量,5mmol/L,酮体成分包括丙酮,(,中性,),、乙酰乙酸和,-,羟丁酸（后两者为酸性）,现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感,在缺氧时，产生乙酰乙酸较,-,羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性,血酮体,正常,0.5mmol/L,轻度升高,需要多饮水,1.5-3mmol/L,为中度升高,应补充液体,3.0mmol/L,为重度升高,应积极治疗,11,血糖及血酮体的关系,血酮体（,-,） 血酮（,+,） 血酮明显升高,血糖升高 非酮症昏迷 早期,DKA DKA,糖尿病 血糖控制不良,碳水化合物摄入,血糖正常 空腹状态时可,DKA,纠正后乙,能夜间低血糖 酰乙酸升高,DKA,时胰岛素,用量过多,血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷,非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病,12,其他实验室检查,CO,2,-CP,和,PH,下降,酸中毒分度,轻度,:CO,2,-CP,20mmol/L,pH,7.35,中度,:CO,2,-CP,15mmol/L,pH,7.20,重度,:CO,2,-CP,10mmol/L,pH,7.05,HCO,3,-,下降（失代偿期可降至,15-10mmol/L,以下）,尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）,电解质紊乱,以低血钾为主,13,糖尿病酮症酸中毒的诊断要点,DKA,的临床症状,血糖,13.9mmol/L,（,250mg/dl,）,血,pH,7.35,阴离子间隙,增大：提示为酸中毒,减低：可能为酸性代谢产物增多,血酮体阳性,尿糖、酮体阳性,14,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,积极补充液体,胰岛素的应用,见尿补钾,补充镁,热量的补充,适当和有必要时补充碱性药物,及时处理诱发因素,对症处理,15,补充液体,充分的液体补充可使血糖下降,25,50%,输液量及速度：按体重的,10%,为第一天的补液量，一般为,4000,5000ml,；严重失水者可达,6000ml,8000ml,，头,2h,补充,1000ml,2000ml,，第,3,6h,补充,1000,2000ml,；,液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至,250mg/dl,（,13.9mmol/L,）左右时，开始输入,5%,葡萄糖液或葡萄糖盐水,注意个体化原则,16,胰岛素的应用,静脉滴注法,当血糖,600mg/dl,（,33.3mmol/L,）时，先静脉用冲击量，成人,12,20u,，儿童,0.25u/kg,静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为,0.1u/kg/h,，约降低血糖,2.8,4.2mmol/h,如第,1h,内血糖下降,2.8mmol/L,，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍,当血糖浓度降至,250mg/dl,（,13.9mmol/L,）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖,=1,：,2,4u,保持血糖在,180mg/dl,左右,17,使用小剂量胰岛素的理论基础,正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为,50-100uU/ml,左右，半衰期为,4-8min,静脉滴注外源性胰岛素,5u/h,，其半衰期为,20min,，血浓度可达,100uU/ml,DKA,病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为,120uU/ml,，其半衰期为,24min,静脉滴注胰岛素,5u/h,或既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,18,钾的补充,当血钾,6.0mmol/L,或尿量,30ml/h,，血钾,5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾,补钾为,13,20mmol/h,（相当于的氯化钾溶液）,24,小时总量,3,6g,。,若以后仍,5.5mmol/L,每增加,1000ml,液体加,1,1.5,克钾,使血钾维持在,3.5mmol/L,以上,监测血钾（心电图监测、血钾测定）,必要时考虑胃肠道补钾,19,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的,促进酮体的消除,补充热量,补充葡萄糖的量,最低需要量为,800Kcal/d,20Kcal/kg/d,葡萄糖或碳水化合物,150-200g/d,静脉补充葡萄糖的速度：,8g/h,20,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足,补充镁疗法,可在,100ml,液体中加入,2.5,5ml,的,50%,的硫酸镁静脉滴注,观察心率紊乱是否得以纠正,21,补充碱性药物的指证,血气分析,pH,7.0,时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。,常用的碱性药物为,5%,的碳酸氢钠,250,500ml,，以后根据病情，再决定是否需要补充,22,对症处理,控制感染,伴高热的患者要降低过高的体温,注意水和电解质的平衡,保持呼吸道的通畅,注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂,每天所需要热量的平衡,23,DKA,的预防,血糖长期控制在允许的范围内,日常生活中尽量避免诱发,DKA,的因素发生,发生感染性疾病要及时处理,应激情况要妥善控制好血糖,不要随意停用抗糖尿病的药物治疗,糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,24,高血糖高渗性非酮症,糖尿病性昏迷,（,HHNDC,）,25,HHNDC,的特点,老年及外科手术后多见,严重脱水，出现眼球凹陷等体征,严重高血糖,通常,33.3mmol/L(600mg/dl),高血浆渗透压,350mmol/L,血清钠,155mmol/L,无明显酮症,伴有进行性意识障碍,26,HHNDC,的诱因,各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等,水摄入不足,失水过多,摄入过多的高糖物质,某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等,27,HHNDC,的发生机制,利尿剂,口渴中枢受损,限制进水,脱水、低血钾,拮抗激素,高渗性利尿,应激因素,新确诊糖,尿病,某些药物,胰岛素,高血糖,28,HHNDC,的临床表现,多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史,典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动,全身脱水症状明显,严重者可出现,渐进性意识障碍等神经精神症状,可有伴发疾病的症状和体征,29,HHNDC,化验检查,血糖,600mg/dl(33.3mmol/L),尿糖强阳性,血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴,性或弱阳性,血电解质：,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,降低，,BUN,、,Cr,升高，轻至中度代谢性酸中毒,血浆有效渗透压,320mmol/L,渗透压,=2,（,Na,+,+K,+,）,+BS,（,mg/dl,）,/18,30,警惕,HHNDC,的发生,凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：,进行性意识障碍和明显脱水表现者,出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者,有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者,大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者,有水摄入量不足或失水等病史者,31,HHNDC,诊断要点,中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病,脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现,Kussmaul,呼吸,血糖及血浆渗透压升高,尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性,本病应及脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别,32,HHNDC,诊断标准,血糖,600mg/dl,（,33.3mmol/L,）,血浆有效渗透压,320mOsm/L,血清,Na,+,150mmol/L,动脉血气分析,pH,7.30,尿糖强阳性,尿酮体阴性,33,处理原则,积极补液,胰岛素的应用,补钾,并发症的治疗原则,34,积极补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要,液体种类：,5%GS,：,278mm0l/L,；,5%GNS,：,586mmol/L,；,NS,：,308mmol/L,；,确诊即输入生理盐水,输入低渗液体（,0.45%,盐水）的指证,血糖,600mg/dl,血浆有效渗透压,350mOsm/L,血,Na,+,155mmol/L,35,积极补液,补液量的估计,按体重的,12,15%,为第一天补充的液体量，约,6-9L/d,头,5h,补充脱水的一半，第,1h,至少补充,1000-2000ml,；,8,12h,内输入全天量,1/2+,尿量,输液注意事项,补液途径为静脉输注和,/,或胃肠道补液,心、肾功能,每日保持糖分在,200,克左右,36,胰岛素的应用,首先静脉推注,10U,短效胰岛素,此后以,2-5u/h,的速度静脉点滴,当血糖降至后，开始输入,5%,葡萄糖,250-500ml/h,，加胰岛素,1-2u/h,将血糖维持在,11.1mmol/L,纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗,为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,37,补钾,本病体内失钾相当多，可达,5,10mmol/L,脱水及输液过程中可产生血钾过低,当血钾,4.5mmol/L,时，在开始治疗的,3-4,小时内静脉补钾可按,20,40mmol/L/,或,10,15mmol/h,口服钾者,4,6,克氯化钾,/d,10,枸橼酸钾,40,60ml/d,38,并发症的治疗原则,并发症的治疗,各种感染,预防褥疮,心肺功能的治疗,伴发和合并疾病的治疗,39,DKA,及,HHNDC,的鉴别,DKA HHNDC,血糖,400-800mg/dl 800mg/dl,HCO,3,20 -,10,可能昏迷,pH 380mOsm/L,酮体,+ -,胰岛素 明显低下 轻度降低,FFA,明显升高 轻度升高,40,