糖尿病足规范诊疗初探

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,糖尿病足病规范诊疗初探,Discuss of treatment of Diabetic Foot,2020/11/3,1,糖尿病足在世界范围的现状,Lower limb lost to diabetes every 30 sec = 1 million people per year.,The primary cause of lower limb amputation is foot ulcers.,In developed countries 1 in 6 with diabetes will develop a foot ulcer,Statistics for developing countries are worse.,Foot problems are the most common cause for hospital admission for people with diabetes.,Diabetic foot problems account for 15% of healthcare resources in developed countries, and up to 40% in developing countries.,Diabetes & foot care the facts. Jan 2006 Diabetes NZ,2020/11/3,2,中国糖尿病足发病情况,1991,年,2000,年全国住院糖尿病患者慢性并发症调查回顾性分析：住院的,T1DM,和,T2DM,患者中分别有,2.6%,和,5.2%,合并糖尿病足,北京,306,医院：,19962000,年住院糖尿病患者中,DF,占,2.45%,，糖尿病足截肢率,14%,我国糖尿病足病患者的平均住院天数为,26,天，平均住院费用为,1.5,万元，与同期糖尿病人因其他原因入院的费用相比，高出,26%,在我国糖尿病足患病率为,0.9%,14.5%,王爱红,等,.,中华内分泌代谢杂志，,2005,，,496-499.,2020/11/3,3,中国南北糖尿病足发病的差异,一项对,14,所三级甲医院,600,多例患者调查，北方地区的糖尿病患者可能比南方地区更容易发生糖尿病足病，且发病年龄轻，糖尿病病程长，足病病情重,北方地区,349,例、南方地区,285,例,北方地区患者足病发病年龄早、病情重，局部溃疡更为严重；经济水平低；糖类脂类代谢指标控制比南方地区差；并发冠心病及视网膜病变的比率高于南方；北方地区的住院时间及住院费用均高于南方地区,从足溃疡的治疗结果看，南方地区和北方地区的治愈率分别为,19.1%,和,10.3%,截肢率分别为,2.6%,和,9.7%,王玉珍 中华医学杂志,2007 26,期,2020/11/3,4,糖尿病足就诊人数及所占比例明显上升,1996.01-2002.11,2005.01-2008.11,3%,5%,2020/11/3,5,糖尿病足发病人数迅速增加且危害巨大,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性,增加,39,倍,约,85%,的截肢,是由于足溃疡引发的,约,15%,的糖尿病患者,一生中发生糖尿病足溃疡,1.,中华医学会糖尿病学分会，,2007,年版中国,2,型糖尿病防治指南,2.LeMaster JW, et al, 2006:1-16,2020/11/3,6,糖尿病足的治疗费用巨大,西方国家：,16000-27000,美元,/,人,/,年,截肢：,43000-64000,美元,/,人,/,年,主要花费在增加家庭护理和社会服务上,美国每年糖尿病医疗费用中,1/5,用于糖尿病足，截肢需,25000,美元，在瑞典达,43000,美元。,许樟荣，内科理论与实践，,2007,：,150-152.,2020/11/3,7,糖尿病足的治疗费用巨大,中国：,2004,年,14,所三级甲等医院的糖尿病足,平均住院天数,(25.7019.67),天，,平均住院费用,(14906.357071.72),元。,王爱红,等,.,中华内分泌代谢杂志，,2005,，,496-499.,2020/11/3,8,糖尿病足的学术关注度不断升高,2020/11/3,9,糖尿病足病的定义,In general, the term “diabetic foot disease” (DFD) refers to a spectrum of diseases that might involve any component of the tissues that involve the foot of a patient with diabetes, which include Skin,，,Soft tissues and Osseous structures,1999,年,世界卫生组织,(WHO),对糖尿病足,(diabetic foot,DF),的定义是,:,糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和,(,或,),深部组织的破坏。,2020/11/3,10,足部溃疡的分级,Wagners Classification,0 ,皮肤完整,(,溃疡形成前,),高危足,1 ,皮肤表面溃疡,2 ,溃疡深度达肌键或韧带,3 ,骨髓炎,4 ,足趾或足前端坏疽,5 ,整个足坏疽,2020/11/3,11,Wagner 1,级,2020/11/3,12,Wagner 2,级,2020/11/3,13,Wagner 3,级,2020/11/3,14,Wagner 4,级,2020/11/3,15,Wagner 5,级,2020/11/3,16,请您给他定一下分级,2020/11/3,17,糖尿病足病的发病基础,糖尿病神经病变,周围动脉血管病变,生物力学改变,其他,下肢水肿,畸形,高血糖皮肤病变,烫伤，意外伤等,2020/11/3,18,糖尿病足病的发病过程,糖尿病,周围神经病变,周围血管病变,皮肤病变,骨关节软组织受损,外伤,溃疡,骨关节炎,坏疽,慢性劳损,感染,2020/11/3,19,糖尿病神经病变,感觉神经受损,对损伤的认知下降，导致组织容易损伤，轻微损伤后不能及时处理,运动神经受损,肌肉萎缩，肌肉保护作用下降,植物神经受损,导致皮肤干燥与血管运动障碍,最主要的危险因素：超过,50%,的糖尿病人群临床上有不同形式的神经病变；神经血供受损几乎从,IGT,就已经开始,2020/11/3,20,神经纤维的分类,已有的神经活检和临床观察资料显示，糖尿病可损伤几乎所有类型的神经纤维,2020/11/3,21,糖尿病下肢血管病变,434,例,T2DM,检查，发现双下肢动脉粥样硬化阳性率高达,80%,，左下肢软斑较右侧高，混合斑块两侧无明显差异，阳性组部分存在着不全堵塞性软斑形成，动脉、足背动脉狭窄，血流充盈缺损较非,DM,组明显升高,糖尿病下肢血管病变发病隐匿，一般无明显症状，但诊断并不复杂，大多属无创诊断,多普勒检查下肢动脉病变与动脉造影比较，其敏感性为,91%,，特异性为,85%,，总准确率为,89%96%,，尤其对动脉以下病变，优于动脉造影,2020/11/3,22,糖尿病足患者足部溃疡细菌培养情况,2005.01-2008.11,1996.01-2002.11,61%,2020/11/3,23,糖尿病足发生部位研究,足趾溃疡发生率最高，其次是足底。还有研究显示糖尿病足肢体发病率右侧高于左侧，更证实了应力改变对糖尿病足发生的促进作用。近期的一些研究还发现糖尿病足发生率可能与性别有关。,常宝成等，中华糖尿病杂志,2005,：,129-130.,伍军伟等，中国临床新医学，,2009,：,611-614.,2020/11/3,24,糖尿病足病的危险因素,（,1,）糖尿病病程超过,10,年,（,2,）长期血糖控制差,（,3,）穿不合适的鞋、足的卫生保健差,（,4,）足溃疡的既往史,（,5,）神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）,（,6,）神经病的体征和（或）周围血管病变的体征,（,7,）糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）,（,8,）神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形,（,9,）其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适,（,10,）个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）,（,11,）糖尿病诊断延误,2020/11/3,25,糖尿病足的临床初级保健,推广门诊和初级保健医务人员检查糖尿病足的指南，进行相关培训,社区重点人群筛查，提高,0,级糖尿病足的早期发现率，并督促其足部护理和定期复查,与糖尿病足专业治疗中心，实现无缝衔接,2020/11/3,26,视 诊,皮肤颜色,皮肤类型,外伤与溃疡,胼胝,肿胀,趾甲变形,压力性体征,畸形,总体卫生评价和病人自我感觉评价,2020/11/3,27,神 经 感 觉 检 查,10g,尼龙单丝检查对糖尿病足的预测效率几乎达到,100,可能的情况下，还可以检查温度、振动、针刺觉,单丝要与足检查部位皮肤面垂直,不要在胼胝和破损处检查,每个部位单丝压,2-3,秒,2020/11/3,28,血 管 检 查,触摸足背动脉和内踝胫骨后动脉,如果一条动脉触摸不到，一定要检查另一条动脉,TABLE 2,Noninvasive Vascular Tests,Transcutaneous oxygen,measurement,Ankle-brachial index,Absolute toe systolic pressure,Less than 40 mm Hg,Less than 0.80:,abnormal,Less than 0.45:,severe, limb-threatening,Less than 45 mm Hg,Dorsalis Pedis,Posterior,Tibial,2020/11/3,29,缺 血 性 体 征,间歇性跛行,(,一部分病人由于糖尿病神经病变，痛觉缺失，可以没有疼痛导致这种典型临床表现，以一侧肢体严重乏力、萎缩等为表现,),皮肤菲薄、发亮与没有毳毛,皮下软组织垫,减少或,缺失,皮肤出现暗红色或紫色,2020/11/3,30,足 部 畸 形,High arch feet,Bunions,Claw and hammer toes,Thickened/deformed nails,Deformities due to past trauma/surgery,Past ulceration sites,Charcot foot,Charcot foot ulcer,Charcot foot,2020/11/3,31,评估糖尿病足的风险,糖尿病周围神经病变,周围血管病变,皮肤状态,足部变形情况,平素足部穿戴,2020/11/3,32,糖尿病足危险性分级,“低风险”,-,感觉正常,脉搏正常可触摸,“,存在风险”,-,有神经病变,or,脉搏触摸不到,or,存在其他风险,“,高风险”,-,有神经病变,or,脉搏触摸不到或,存在其他风险,“,足部溃疡形成或足部紧急状态,” -,出现溃疡,or,感染征象,or,有,charcot,关节形成,2020/11/3,33,糖尿病足危险性分级处理,低风险类,每年一次由经过培训的医生进行检查和分析,存在风险,由足病专科定期检查,高风险,由足病专科定期检查，如果发现有缺血征象，应该进一步,作,血管,相关,检查,“,足部溃疡形成或足部紧急状态,”-,立即转送糖尿病足专科，进行相关较全面检查和相应治疗,2020/11/3,34,糖 尿 病 足 病 教 育,每天检查足部，包括颜色改变、肿胀情况、分泌物和异常感觉点,发现异常应该及时与自己的医生联系,每次穿鞋子和袜子前，均需要先将手伸进去检查,密切注意鞋子与脚的合适度,不要自行去挖发硬,变厚,和松弛的皮肤,根据建议，定期到医院进行足部和相关检查,不要吸烟,2020/11/3,35,危险,2020/11/3,36,糖尿病人需牢记：,不要自行使用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝。,不要在公共浴室修脚。,不要吸烟,不要离取暖器等热源太近,不要在热沙或水泥地上赤足行走,不要使用暖脚壶,不要使用电热毯,2020/11/3,37,足 部 穿 着,鞋子应该有足够的空间：深度、长度和宽度以适应脚趾的与足周边的需要,鞋子穿妥、固定,鞋带或尼龙粘襻,鞋子足跟部高度,应该小于,5,厘米,鞋子的衬里应该是光滑无缝,穿长或短的透气无缝织纺袜子,2020/11/3,38,糖尿病足就诊时机有所提前,2020/11/3,39,糖尿病足形成后处理,病情评估,基本与个体化治疗,2020/11/3,40,糖尿病足病情评估,X,线摄片、,CT,扫描、,MRI,了解骨性结够、软组织变化,血管造影,了解动脉损伤部位,了解静脉栓塞部位,溃疡创面检查,面积、坏死程度、渗出,探针,2020/11/3,41,三、多普勒（,Dopplex,）检查,可观察下肢血管的血流量，检查踝、趾血压，踝肱指数（,ABI,）。,快捷、非侵入性的检查方案，,ABI,检查缩短原来的时间,1/4,。,非专业技师亦可操作。,ABI,检查,糖尿病并发症检查箱,2020/11/3,42,治 疗,患者教育,运动注意,合适的鞋子与护具,合理仔细的皮肤指甲护理,避免损伤,热水,异物,内科治疗,血糖控制,胰岛素,神经病变,症状治疗,促进神经修复治疗,血管病变,改善微循环,大血管支架？其他？,支持治疗,饮食管理,肠道外营养,抗感染,2020/11/3,43,治疗,Wagner 0-2,完全接触性包扎,合理分散压力，以使患者可以活动,清创,如果有感染，使用抗菌素,有畸形，外科处理,矫正畸形,外生骨疣切除,2020/11/3,44,治疗,Wagner 3,清除感染坏死的骨质,清创，到肉芽颗粒形成,皮肤和骨移植多无效,2020/11/3,45,治疗,Wagner 4-5,VASD,蛆虫治疗,局部截肢,截肢平面,2020/11/3,46,治疗,溃疡愈合后,穿特殊定制的矫形鞋,教育患者，如何注意预防糖尿病再发生,2020/11/3,47,2020/11/3,48,