慢性心衰合并肾功能不全一评价及治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-6-4,*,神经外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-6-4,*,神经外科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心衰合并肾功能不全一评价及治疗,心脏与肾脏的关系,2,肾功能不全对心衰的影响,2,CRS,的病理生理及肾功能的评价,3,4,心肾综合征概念及分型,1,心肾综合征的治疗,主 要 内 容,3,（,Cardiorenal Syndrome, CRS,）,心肾综合征,心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能代偿,互为因果 形成恶性循环 最终加速心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭,2005,年初，荷兰学者,Bongartz,首次提出了,心肾综合征,概念,:,4,急性心肾综合征：急性心衰、肺水肿、心源性休克、严重右心衰等，,导致急性肾衰竭的疾病，,急性心功能障碍 急性肾脏损伤,5,型,Cardio-Renal Syndrome in Decompensated Heart Failure,，,W H Wilson,etal. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39,CRS,分型,1,型,2,型,3,型,慢性心肾综合征，是指慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全,慢性心功能异常 慢性进展性肾脏疾病,急性肾心综合征，为突然出现的原发性肾功能恶化导致急性心功,不全，,肾功能急进性恶化 急性心功不全,2008,年,9,月在意大利威尼斯举行的急性透析会议，倡议将,CRS,分为,5,型,在,2007,年,4,月世界肾脏病会议上，意大利肾脏病学家,C. Ronco,教授根据原发病和起病情况将心肾同时受累的情况分为,5,类。,（,1,）,5,继发性心肾综合征，是指因急性或慢性全身疾病导致,心肾功能损害的一组综合征,全身性疾病（如脓毒血症） 同时导致心肾功能不全,5,型,Cardio-Renal Syndrome in Decompensated Heart Failure,，,W H Wilson,etal. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39,CRS,分型,4,型,5,型,慢性肾心综合征，慢性肾脏疾病导致心室肥厚、,舒张功能不全，和,/,或不良心血管事件的风险增加的症候,慢性肾脏疾病 心脏功能减退心肌肥厚和,/,或,MACE,2008,年，,Ronco,等人将心肾综合征分为五型,（,2,）,6,慢性心肾综合征,63%,充血性心衰住院患者合并,2,型,CRS,慢性心衰和肾衰常共存，很难区分哪种疾病先发生,45%-63.6%,的慢性心衰患者合并肾衰,充血性心脏疾病患者中，,eGFR,60ml/min/1.73m,2,的,患者病死率增加,3,倍。,ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008,2,型,CRS,7,（,Cardiorenal Syndrome, CRS,）,多变量分析显示：致肾功恶化独立危险因素：心衰、糖尿、肌酐,132,6 umol,L,和高血压,(SBP160 mmg Hg),Fonuall,等研究：,37,55,CRS,者,LVEF40,，认为低血压或左室收缩功能降低与肾功能不全无明显相关性，肾功能恶化不一定伴有心排血量降低。,39,CRS,者合并高血压,(,收缩压,160,mmg Hg),是促使肾功能恶化的因素。,Heywood,研究：,CRS,多发生于严重泵衰竭或心原性休克者，或全身血管阻力降低而心排血量正常的低血压患者。,McAlister,等研究发现，,CRS,者多为高龄，女性症状性心力衰竭者较多，多存在冠心病或高血压，很少应用,ACEI,和,受体阻滞剂。,Goldfarb,等指出，,CHF CRS,的患者多存在肾损伤的因素，如对比剂、脓毒症、心原性休克和非甾体类抗炎药的应用。,2,型,CRS,8,肾功能不全对心衰的影响,2,CRS,的病理生理及肾功能的评价,3,4,心肾综合征概念及分型,1,5,心肾综合征的治疗,主 要 内 容,9,Click to add Title,轻、中度血清肌酐水平,或肾小球滤过率,会明显增加,HF,的死亡率、洋地黄中毒,Click to add Title,2,影响抗心衰药物的反应及患者耐受性,包括利尿剂、,ACEI,、,ARB,、螺内酯,3,同时应注意是否存在,肾前性动脉狭窄或肾后性阻塞,肾衰增加,HF,其他合并症：,电解质紊乱 代谢性酸中毒 贫血,肾衰对心衰,影响,肾衰：利尿剂可加重肾衰；,ACEI,可加重肾衰及高钾血症；肌酐增加,25-30%,或肌酐,226umol/L,，应停用,ACEI,；,ARB,和螺内酯也可引起高钾血症；,地高辛因排除减少更易发生中毒等。,输尿管狭窄,90%,RCA,闭塞,双肾,A,狭窄,10,肾衰对心衰影响,肾衰是心衰患者预后不良和死亡的重要独立危险因素之一；,肾衰,GFR,降低比,LVEF,或,NYHA,的功能分级更能预测心衰的死亡率；,肾衰 心衰机制，主要是：,1,、 高血压；,2,、 心肌损伤；,3,、 水和钠潴留；,4,、,RAAS,的过度激活：导致肾脏缺氧、血管收缩、肾小球内高血压、,肾小球硬化、肾小管间纤维化及蛋白尿等，并通过激活尼克酰胺腺嘌,呤磷酸氧化酶引起,ROS,的形成，通过,NF-B,导致血管炎性反应。,5,、,NO-ROS,失衡：,NO,有扩血管、改善心肌灌注、增加心肌收缩力、,抗炎、抗凋亡等作用。,ROS,生成增加，破坏肾小管内皮细胞,6,、交感神经系统的过度激活：促进肾素从肾脏释放、,ROS,生成、去甲肾,上腺素、神经肽,Y,的释放而引起炎性反应、诱导心肌凋亡、心肌肥厚和,局部心肌变性坏死，发生心律失常。,7,、炎症反应：心衰及肾衰均存在炎性反应。,11,2,型,CRS,ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008,临床关注问题,2,型,CRS,合并神经体液异常,治疗心衰药物可使肾功恶化,产生过多缩血管物质,肾上腺素 内皮素,血管紧张素,改变内源性舒张血管,因子的敏感性,或释放利钠肽、,NO,利尿剂相关的,RAAS,阻滞剂应用,早期,12,2,型,CRS,ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008,临床关注问题,促红细胞生成素,利尿剂,/,血管扩张剂,-,肾损伤,促红细胞生成素受体,激动剂可抗心脏细胞凋亡、纤维化和炎症,在慢性心衰、肾衰及贫血患者中，促红细胞生成因子可改善心功能左心室大小及,BNP,水平,2,型,CRS,患者较多接受,利尿剂和血管扩张剂,治疗,这些药物可参与肾脏,损伤的进展,13,肾功能不全对心衰的影响,2,CRS,的病理生理及肾功能的评价,3,4,心肾综合征概念及分型,1,心肾综合征的治疗,主 要 内 容,14,心衰患者,出现肾衰的直接原因,是左心室收缩功能下降,导致肾血流量减少,传统观念,中心静脉充血,神经激素作用,贫血,氧化应激,肾交感神经兴奋等,可能是导致,CRS,的因素,心肾综合征的病理生理,新理论,15,Cardiorenal syndromes.,McCullough PA, Ahmad A.,World J Cardiol. 2011 Jan 26;3(1):1-9,2,3,1,该文章阐述了,2,型,CRS,的病理生理方面的新机制，如图：,2,型,CRS,病理生理新机制,16,肾功能的评价,血肌酐,Scr,轻度升高：,男,115-133umol/L,女,107-124umol/L,中重度肾衰患者：,190-226umol/L,最为常用评价指标,17,肾功能的评价,血清肌酐清除率,肾功能减退早期（代偿期）,:,肌酐清除率下降，而,Scr,正常,当,eGFR,降至正常的,50%,以上时，,Scr,才迅速升高,Scr,明显增高于正常时往往肾功能已严重损害,较,Scr,更为敏感,18,肾功能的评价,eGFR,国内外均建议采用,eGFR,评价肾功能,根据,Scr,计算出,eGFR,，适合中国人群的,改良计算公式：,eGFR=175 SCr,（,mg/ml,）,-1.154 ,年龄,-0.203(,女性,0.79),19,肾功能的评价,BUN Scr,局限性,早期标志物,其血液蓄积只与肾小球滤过率降低相关，不能反映,肾小管损伤、坏死,其水平升高常发生于肾损伤后数天至数周，,无法监测早期病变,其水平变化易受年龄、性别、种族、饮食、机体内,环境等因素影响,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白,C,肾损伤分子,-1,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,钠氢交换子,3,白细胞介素,-18,N-,乙酰,-D,氨基葡萄糖苷酶,基质金属蛋白酶,-9,20,肾功能不全对心衰的影响,2,CRS,的病理生理及肾功能的评价,3,4,心肾综合征概念及分型,1,5,心肾综合征的治疗,主 要 内 容,21,心肾综合症的治疗,1,一般治疗,3,血滤或血透,2,药物治疗,22,CRS,一般治疗,病因治疗：去除,/,治疗导致心血管系统疾病或损伤的病因,治疗诱因：参与慢性心衰进展的诱因或处进,HF,危险因素,心衰病人的教育：,配合治疗,症状识别,改善生活方式：合理饮食、戒烟、康复运动,23,CRS,药物治疗,CRS,（慢性心衰合并肾功能损伤）药物治疗，尚无明确循证医学证据表明其优越的效果，且有不良反应。,CRS,患者多为,HF,的终末期，治疗棘手。,目前已经证实的治疗心力衰竭有效的药物：利尿剂、正性肌力药、,ACEI,、,-,受体阻滞剂、螺内酯、血管扩张药及钠尿肽等。但对肾脏有不同的作用，有害者,加重肾脏损伤，促进各器官衰竭,24,利尿剂：心衰的基本治疗,最适宜于水负荷过重时使用,首选袢利尿剂，推荐静脉应用,根据下述情况调整泮利尿剂的剂量：,肾功能,收缩压,长期使用利尿剂,利尿的同时,GFR,下降,25,利尿剂抵抗的治疗,查找原因：钠摄入过多，使用,NSAIDs,，评价肾脏原发损害,改变利尿剂用法：,持续静脉注射小剂量利尿剂,泮利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用,与多巴胺或多巴酚丁胺合用,减少,ACEI,的剂量,考虑血液净化治疗,利尿剂抵抗：对速尿,240mg/d,无合适反应,26,药物治疗,ACEI,、,BB,、,ARB,和醛固酮受体拮抗剂,可显著降低,CHF,发病率和死亡率,首选联合应用,ACEI+BB,，逐步增加剂量,根据病人特征及临床状况增加,ARB,和醛固酮受体拮抗剂,ACEI,和,ARB,可引起肾功能短暂、可逆性的恶化,不能耐受以上药物者可选用肼屈嗪和硝酸盐类,地高辛可改善慢性心衰症状，但对病死率无影响,ESC guide lines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008,27,在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺,以增加肾血流仍无效时，宜做血液滤过,严重的肾衰应行血液透析，尤其对伴,有低钠血症、酸中毒和难治性水肿者,血滤及血透的目的：,控制液体潴留,改善对心衰常规治疗药物的反应和耐受性,血滤及血透,治疗,28,新的探索,脑钠肽：,存在争议，已经证实,并不会引起肾功能的损害，而,连续使用对心脏具有保护作用,促红细胞生成素：,可纠正贫血，改善运动耐量，,缓解心衰症状，但是否能增加患者的生存率及改善,预后，还有待大型临床试验揭晓,血管加压素拮抗剂：,短期效果显著，长期疗效,不明确,（当代心脏病学新进展,2011,）,29,新的探索,腺苷拮抗剂：,作用于活化的腺苷受体，促进利尿。,其安全性及有效性正在临床试验阶段,他汀类药物：,基础及临床证据均支持他汀类药物,具有肾脏保护作用。,可能与改善内皮细胞功能、降低炎,症介质、抑制细胞增生等有关,（当代心脏病学新进展,2011,）,30,谢谢,31,