消化系统解剖与经肠营养

单击此处编辑母版标题样式,南京军区总医院 普通外科研究所,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南京军区总医院 普通外科研究所,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,南京军区总医院 普通外科研究所,*,南京军区总医院 普通外科研究所,消化系统解剖与经肠营养,Digestive Tract Anatomy and Enteral Nutrition,1,南京军区总医院 普通外科研究所,消化,(digestion),：,食物在消化道内被分解为小分子物质过程。,消化器官：消化管、消化腺,消化的方式有：,1.,机械消化：,消化管（,8-10m,）,形变,2.,化学消化：,消化腺,质变,吸收,(absorption),：,食物消化后的可吸收成分透过消化道粘膜进入血液或淋巴液的过程。,消化系统除了消化和吸收两大功能外，还有内分泌和免疫功能。,2,南京军区总医院 普通外科研究所,人体消化系统,口腔，咽，食道，胃，小肠，大肠，肛门,唾液腺，肝脏，胰腺，胃腺，肠腺,食物被消化和吸收的场所,消化管,分泌消化液，靠消化液消化食物的器官,消化腺,3,南京军区总医院 普通外科研究所,一、物理性消化,二、化学性消化,大块食物变,成小块的食物,大分子变,成小分子,牙齿咀嚼、舌头的搅,拌、胃肠的蠕动,消化液中消化酶把食物,中的营养成分分解成可以,被人体吸收的物质。,4,南京军区总医院 普通外科研究所,消化液,分泌量,pH,主要消化酶,酶的底物,酶的水解产物,唾液,1.0,1.5,6.6,7.1,唾液淀粉酶,淀粉,麦芽糖,胃液,1.5,2.5,0.9,1.5,胃蛋白酶,蛋白质,胨，多肽,胰液,1.0,2.0,7.8,8.4,胰淀粉酶,淀粉,麦芽糖，寡糖,胰脂肪酶,甘油三酯,脂肪酸，甘油,胰蛋白酶,蛋白质,氨基酸，寡肽,糜蛋白酶,蛋白质,氨基酸，寡肽,胆汁,0.8,1.0,6.8,7.4,无消化酶,小肠液,1.0,3.0,7.6,8.0,肠致活酶,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,大肠液,0.6,0.8,8.3,8.4,各种消化液分泌量，,pH,和主要的消化酶,5,南京军区总医院 普通外科研究所,消化系统神经支配,1.,躯体,N,：口、咽、食道上端和肛门外括约肌,2.,自主,N,：,副交感,N,：,迷走,N,、盆,N,交感,N,壁内,N,丛,壁内,N,丛,胃肠、血管,平 滑 肌,分泌细胞,内分泌细胞,胃肠、血管,平 滑 肌,分泌细胞,内分泌细胞,神经节,+,-,-,副交感,N,：兴奋作用为主,交 感,N,：抑制作用为主,6,南京军区总医院 普通外科研究所,切 牙,尖 牙,磨 牙,口 腔（示牙齿）,7,南京军区总医院 普通外科研究所,口 腔（示舌和唾液腺）,舌,唾液中含有唾液淀粉酶,唾液腺,8,南京军区总医院 普通外科研究所,咽,食道,咽,气 管,会厌软骨,9,南京军区总医院 普通外科研究所,食 道,食道,下端接胃,10,南京军区总医院 普通外科研究所,胃,胃壁上胃腺分泌胃液，其中含有胃蛋白酶,11,南京军区总医院 普通外科研究所,肝 脏,肝脏是最大消化腺，,后面观,前面观,胆囊,分泌消化液是胆汁,12,南京军区总医院 普通外科研究所,胰 腺,胰液中有胰脂肪酶，胰蛋白酶，胰淀粉酶等。,十二指肠,13,南京军区总医院 普通外科研究所,肠壁上肠腺能分泌的多种消化液,小 肠,皱襞,小肠绒毛,14,南京军区总医院 普通外科研究所,有利于与被消化食物充分接触、吸收,小肠是消化和吸收主要场所,小肠特点,三、一般情况下，每人一天约分泌唾液,1500ml,，胃液,2000ml,，,500ml,胆汁，,15ml,胰液，,1500ml,肠液,。,一、成年人小肠长度约,5,7,米，大肠只有,1.5,米。,二、小肠最长，内表面有皱襞，皱襞上有小肠绒毛，使得小肠内表面积比光滑的肠管增加了,600,倍，约为,220m,2,长,内表面积大,消化液多,食物有充足时间被消化、吸收,营养成分在此可以得到彻底消化,15,南京军区总医院 普通外科研究所,大 肠,阑尾,接小肠,大肠杆菌,16,南京军区总医院 普通外科研究所,胃 内 消 化,一、胃化学消化,(,一,),胃液的性质、成分和作用,性 质：无色，,pH0.9,1.5,，是体内,pH,最低的液体。,分泌量：,1.5,2.5L/,日。,成 分：盐酸、胃蛋白酶原、粘液、内因子和,HCO,3,-,等无机物。,消化（,Digestion,）,17,南京军区总医院 普通外科研究所,1.,盐酸,来源：壁细胞主动分泌（胃窦部）。,(2),作用：,激活胃蛋白酶原，提供胃蛋白酶适宜环境；,使蛋白质变性，利于蛋白质的水解；,抑制和杀死细菌。,2.,胃蛋白酶原,来源 主细胞分泌,3.,内因子,作用：促进回肠末端维生素,12,的吸收。,临床：当壁细胞受损或减少时，可发生巨幼红细胞性贫血,4.,粘液和,HCO3-,18,南京军区总医院 普通外科研究所,胃酸分泌机制： 壁细胞逆浓度差主动分泌。,质子泵,分泌小管,质子泵已被证实是各种因素引起胃酸分泌最后通路,选择性抑制质子泵的药物,(,如奥美拉唑,),可,有效的抑制胃酸的分泌。,19,南京军区总医院 普通外科研究所,消化期胃液分泌调节（头相、胃相、肠相）,假饲实验示意图,（巴甫洛夫实验）,20,南京军区总医院 普通外科研究所,2.,抑制胃液分泌因素,盐酸,脂肪,:,脂肪及其消化产物刺激小肠粘膜,“,肠抑胃素,”,抑制胃液分泌。,高渗溶液,:,激活小肠内渗透压感受器肠,-,胃反射抑制胃液分泌。,刺激小肠粘膜,“,肠抑胃素,”,抑制胃液分泌。,其他：,恶劣情绪,交感神经紧张性增高,药物,(,阿托品、甲氰咪呱等,),激素,(,胰泌素、抑胃肽等,),21,南京军区总医院 普通外科研究所,胃排空（,gastric emptying,）,概念：食糜由胃排入十二指肠的过程。,速度：以食物而异（流体、粒小、等渗的快）,水 糖 蛋,白, 脂肪,10min 2h 2,3h 5,6h,（一餐混合食物由胃完全排空约需,4-6,小时）,影响因素：,胃内促进排空的因素：壁内,N,丛的局部反射和迷走,-,迷走反射；胃泌素。,十二指肠内抑制排空的因素：肠,-,胃反射；肠抑胃素。,22,南京军区总医院 普通外科研究所,一、小肠机械消化,蠕动,二、小肠的化学消化,(,一,),胰液,最重要的消化液,无色透明的碱性液体，,pH7.8,8.4,，,1,2L/d,。,(1),水和碳酸氢盐,:,(2),碳水化合物水解酶：,胰淀粉酶,水解淀粉为麦芽糖和葡萄糖，效率高、速度快。,(3),脂类水解酶,：,胰脂肪酶,是消化脂肪的主要消化酶。,(4),蛋白质水解酶：主要有,胰蛋白酶和糜蛋白酶,，刚分泌出来是无活性的酶原。在肠腔中激活。,小 肠 内 消 化,23,南京军区总医院 普通外科研究所,肠致活酶、胃酸、,组织液、胰蛋白酶,胰蛋白酶,多肽和氨基酸,胰蛋白酶原,糜蛋白酶原,胰蛋白酶,糜蛋白酶,月示,、胨,蛋白质,胰蛋白酶 糜蛋白酶,24,南京军区总医院 普通外科研究所,（二）胆汁,1.,胆汁性质和特点,:,金黄色、偏碱性，虽不含消化酶,但胆盐与脂肪的消化和吸收有重要意义。,2.,胆汁的成分和作用,:,(1),胆盐,:,促脂肪消化,:,乳化脂肪、增加酶作用面积,促脂肪吸收,:,与脂肪形成水溶性复合物,促脂溶性维生素吸收,:,促胆汁的自身分泌,:,肠,-,肝循环,(2),胆固醇,(3),胆色素,25,南京军区总医院 普通外科研究所,胆盐进入小肠后，,90%,以上被回肠末端粘膜吸收，通过门静脉又回到肝脏，再成为合成胆汁原料，然后胆汁又分泌入肠，这一过程称为胆盐的肠肝循环。,返回肝脏的胆盐有刺激肝胆汁分泌的作用。,短肠综合征,这一循环被打断，胆结石,26,南京军区总医院 普通外科研究所,吸收,(Absorption),各部位吸收能力,胃,:,酒精和少量水分。,大肠,:,水分和无机盐，也吸收葡萄糖和一些药物。,小肠：主要吸收的部位。,27,南京军区总医院 普通外科研究所,几种主要营养物质吸收,糖吸收,食物中的淀粉,糖、半乳糖、果糖,),。,糖类只有分解为单糖才能被吸收。,吸收机制：是逆浓度差、耗能,(,能量来自钠泵,),的继发性主动转运。,淀粉酶,双糖酶,单糖,(,葡萄,麦芽糖,28,南京军区总医院 普通外科研究所,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖吸收：,管腔侧：以,Na,+,载体葡萄糖复合物形式，与,Na,+,同向转运入肠粘膜上皮细胞内；,管底侧：葡萄糖通过易化扩散方式进入血液，,Na,+,则由钠泵转运至细胞间隙。,29,南京军区总医院 普通外科研究所,蛋白质吸收,吸收机制：主动转运。,目前已证明有分别转运中性、碱性、酸性氨基酸和亚氨基酸的转运系统。,氨基酸转运系统,Na,+,蛋白酶,氨基肽酶,整蛋白,多肽,氨基酸,蛋白酶,氨基肽酶,30,南京军区总医院 普通外科研究所,(,三,),脂肪吸收,机制：被动,混合微胶粒,长链脂肪酸,甘油一脂,甘油三脂,乳糜微粒,途径：淋巴途径为主。,甘油,载脂,胞吐,（中、短链脂肪酸）,血 管,淋巴管,31,南京军区总医院 普通外科研究所,32,南京军区总医院 普通外科研究所,维生素吸收,水溶性维生素主要以易化扩散方式在小肠上段被吸收。,维生素,B,12,必须与内因子结合成复合物，才能在回肠吸收。,脂溶性维生素,A,、,D,、,E,、,K,的吸收机制与脂肪相似。,33,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养,Enteral Nutrition,34,南京军区总医院 普通外科研究所,二十世纪医学重要成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,麻醉技术,免疫调控,体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,35,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养（,Enteral Nutrition,）,将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。,36,南京军区总医院 普通外科研究所,1790,年，,Hunter,经鼻胃途径喂养吞咽肌,麻痹病人,1901,年，,Einhorn,设计十二指肠喂养管,1957,年，,Greenstein,开发宇航员饮食即,要素肠内营养,1973,年，,Delany,介绍空肠造口术,肠内营养,37,南京军区总医院 普通外科研究所,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道,如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能肠道,EN,不足，用,PN,补充,38,南京军区总医院 普通外科研究所,目前共识,能经肠道进行营养支持时，应首选,EN,，能量不够时可辅以,PN,。,需行肠外营养支持，但要求营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。,应用肠外营养支持的同时，应尽量设法恢复肠内营养。,肠内与肠外营养可先后或同时进行。,39,南京军区总医院 普通外科研究所,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,70,年代,美国肠内营养,(EN),与肠外营养,(PN),应用比例,90,年代,EN,PN,10%,90%,2000,年,40,南京军区总医院 普通外科研究所,41,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养优点,营养全面,易于消化吸收,抗原性弱,使用简便,价格低,并发症少,安全,如果肠道有功能，使用它！,如果肠内营养能被安全使用，这个危重病人就有救了！,Berger M. Nutrition, 1997;13(10):870-7,42,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养优点,营养因子经门静脉进入肝脏,符合生理,增进门静脉系统血流,改善肝功能,减轻胆汁淤积,营养支持效果优于肠外营养,局部营养和促进肠上皮修复的作用,促进肠蠕动,促进肠管大体形态的恢复,保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位,促进释放胃肠道激素,减少肠道炎性介质的合成,43,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养实施难点,肠道运动功能限制,肠道消化功能的限制,肠道吸收功能的限制,44,南京军区总医院 普通外科研究所,解决办法,调整输注速度：泵,调整输注途径：管饲,选择合适配方和药物辅助,消化酶，胃肠促动力药物,加强管道护理,肠内营养成功关键：,关心，细心，耐心,45,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养适应症,凡有营养支持指征、胃肠道功能存在并可利用病人都可接受肠内营养支持。,吞咽和咀嚼困难；,意识障碍或昏迷、无进食能力者；,消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠病和胰腺炎等；,高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；,慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。,46,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养禁忌症,(1),完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染,(2),严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻,(3),短肠综合征早期,(4),高流量空肠瘘,已非禁忌症,(5),持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎,(6),胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息情况,(7),急性胰腺炎初期,47,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养制剂组成,氮源,形式：,L-,氨基酸，蛋白质及其完全水解物或部分水解物。,来源：精肉、鸡蛋、牛奶蛋白、大豆和酪蛋白,(Casein),等。,糖类,形式：单糖（葡萄糖、果糖等）、双糖（蔗糖，乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉。,来源：牛奶、水果和（或）蔬菜、大豆和水化大豆淀粉。,脂肪,类型：长链甘油三酯（,LCT,）、中链甘油三酯（,MCT,）和甘油单酯或甘油二酯。,来源：玉米油、大豆油、向日葵油、椰子油、红花油或花生油等,48,南京军区总医院 普通外科研究所,维生素和微量元素,全面、丰富，高于美国推荐膳食需要量（,recommended dietary allowances,，,RDA,）。,纤维素,膳食纤维（,dietary fibre,，,DF,），正常饮食纤维摄取量为,25,30g/,天。,是指来源于植物的不被小肠中消化酶消化水解的多糖和极少量木质素的总和,种类：,可溶性纤维（,solventable dietary fiber,，,SDF,），如果胶、树胶和植物多糖等,不溶性纤维（,insolventable dietary fiber,，,IDF,）如,-,纤维素、木质素和半纤维素,49,南京军区总医院 普通外科研究所,膳食纤维：指非淀粉多糖与极少量木质素的总和,可溶性膳食纤维,不可溶性膳食纤维,组成 主要由果胶、树胶主要由纤维素、木质素,与植物多糖组成与半纤维素组成,作用 延缓葡萄糖在小肠的吸收刺激肠蠕动,降低血清胆固醇增加粪便减少粪便,延缓胃排空减少粪便平均通过时间,50,南京军区总医院 普通外科研究所,膳食纤维,IDF,结肠内不发酵，减少肠道过渡时间， 增加粪便体积,SDF,结肠内发酵成短链结肠脂肪酸（,SCFA,）（乙、丙、 丁酸），丁酸是结肠细胞能源，促进粘膜增生和水、电解质吸收；减缓葡萄糖在小肠吸收，降低胆固酵。,DF,对肠粘膜屏障有强力营养和保护作用。,51,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养用制剂性质,1,、渗透压,渗透压形成：,（,1,）除水外，所有营养素均参与渗透压形成；,（,2,）电解质是渗透压形成主要因素,在临床应用中考虑较少；,（,3,）大分子糖类（如多糖，低聚糖）渗透压比小分子糖类（如葡萄糖）低；,（,4,）糖快速降解，对渗透压有显著的影响；,（,5,）蛋白质因分子量较大，对渗透压的影响很小；,（,6,）氨基酸分子小，对渗透压有较大的影响；,（,7,）脂肪对渗透压的影响不显著。,52,南京军区总医院 普通外科研究所,渗透压对生理影响有：,(1),高渗（,550 mOsm/l,）的肠内营养液可导致胃潴留、恶心、呕吐和严重的腹泻，脱水和电解质不足,(2),当渗透压超过,320 mOsm/l,时，胃的排空延缓；,(3),渗透压越高，对胃肠道的抑制作用越明显；。,2,、酸碱度（,pH,值）：微酸性至中性，,pH,范围为,4-7,。,3,、溶解度：溶液或混悬液,4,、可口性与色泽性状,正常肠道渗透压：300 450,mOsm/kgH,2,O,53,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养制剂剂型,肠内营养制剂不同于通常意义食品,更被强调易消化吸收或不需消化即能吸收。,美国食品药物署（,FDA,）使用,“,医疗食品（,medical foods,，,MF,）,”,定义肠内营养剂。,54,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养制剂剂型,匀浆制剂,非要素膳（多聚型,EN,制剂、整蛋白制剂）,要素膳（预消化,EN,制剂）,组件膳,特殊疾病的营养制剂,特殊营养物质的应用,55,南京军区总医院 普通外科研究所,匀浆制剂,匀浆饮食是根据病情随时修改营养素糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。,1,、特点：,正常人饮食（牛奶、鱼、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速捣碎机搅成糊状，所含营养素与正常饮食相似，但在体外粉碎，故易消化吸收；,2,、商品制剂和自制制剂,前者为无菌、即用的均质液体，成分明确。,后者选择多种食物混合配制而成，含有动植物蛋白、动植物脂肪、双糖和单糖、矿物质和维生素。,优点是价格较低。,缺点：卫生及配制后的保存。,商品制剂：立适康（匀浆膳）（,LESCON,，西安力邦）,56,南京军区总医院 普通外科研究所,多聚型肠内营养配方（,polymeric formulas,）,非要素膳,（整蛋白制剂）,特点,：整蛋白（酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白），植物油、麦芽糊精为基质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。有些含有膳食纤维。,应用于,：胃肠道功能基本正常，具有消化蛋白能力患者。,多聚,EN,制剂可经口摄入或经喂养管注入。,57,南京军区总医院 普通外科研究所,、标准多聚型制剂,特点：不含乳糖、等渗、残渣少，含有完整的蛋白、多聚糖、长链和（或）中链脂肪酸，标准能量密度为,1kcal/ml,，渗透压,300450mOsm/kgH,2,O,不等，适用于多数病人。,主要制剂：能全素（,Nutrison,，纽迪希亚）（口服）（酪蛋白）,安素（,Ensure,，雅培）（口服）（酪蛋白和大豆蛋白）,瑞素（,Fresubin,，华瑞）,58,南京军区总医院 普通外科研究所,、高能量多聚型肠内营养制剂,高能量配方以较少容量提供较高能量，能量密度为,1.52kcal/ml,适用于需限制液体入量病人。,尤其适用于夜间输注，需要在短时间内输入足够营养物质,需要注意监测体液平衡,主要制剂：瑞高（,Fresubin 750 MCT,，华瑞）,倍力安力加（,Enercal Plus,，惠氏）,59,南京军区总医院 普通外科研究所,、含膳食纤维多聚型,EN,制剂,特点：在标准型中加入从肉、水果、蔬菜和谷物中提取出来的纤维素，尤适用于腹泻或便秘患者。,黏度高，使用时应采用口径较大的输注管。,主要制剂：能全力（,Nutrison Multi Fibre,，纽迪希亚）,六种人体所需的重要膳食纤维,阿拉伯果胶、菊粉、低聚果糖为可溶性纤维，在肠道内可以酵解产生短链脂肪酸,纤维素、大豆纤维和耐消化淀粉三种不可溶性膳食纤维,瑞先（,Fresubin Energy Fibre,，华瑞）,60,南京军区总医院 普通外科研究所,预消化肠内营养配方（,predigested formulas,）,要素膳,(Elemental Diet),含有,1,种或,1,种以上部分消化的大分子营养素。,其中氮以氨基酸和短肽型形式存在,糖类为部分水解的淀粉（麦芽糖糊精和葡萄糖寡糖）,脂肪常为植物来源的,MCT,和,LCT,，少数制剂含有短链脂肪酸；,不含乳糖和膳食纤维。,适用于胃肠道消化功能不全的病人，如短肠、吸收不良综合征、肠瘘、肠粘膜萎缩等。,缺点：,分子体积小，渗透压高（一般为,400700mOsm/kgH2O,）,易腹泻！。,较普通,EN,制剂价格更高,61,南京军区总医院 普通外科研究所,以肽类为基础配方,特点：（,1,）蛋白质来源于,短肽,(,水解蛋白,),，易被动扩散进入上皮细胞，容易吸收,；,（,2,）脂肪主要来源于植物油；,（,3,）糖主要来源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。,（,4,）渗透压高，容易引起腹泻；,（,5,）糖分高，容易引起腹胀,主要制剂：百普素（,Pepti-2000,，纽迪希亚）,百普力（,Peptison,，纽迪希亚）,62,南京军区总医院 普通外科研究所,以氨基酸为基础配方,特点： （,1,）蛋白质来源于结晶氨基酸；,（,2,）糖来源于多聚糖或双糖；,（,3,）脂肪来源于植物油；,（,4,）组成分子量最小，渗透压高，,比较容易引起腹泻（浓度、速度、温度）,。,主要制剂：维沃（,Vivonex TEN,，北京诺华）,爱伦多（,Elental,，日本味之素）,63,南京军区总医院 普通外科研究所,特殊肠内营养配方（,specialized formulas,）,为脏器功能不全或衰竭、代谢障碍、机体对某一营养素需求增加或机体限制某一营养素的摄入，而设计的肠内营养配方。,64,南京军区总医院 普通外科研究所,糖尿病专用肠内营养配方,主要涉及碳水化合物来源和脂肪构成。较合适碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉为宜，再加上足够的膳食纤维，有利于减缓血糖的上升速度和幅度。,此外，含相对高比例的单不饱和脂肪酸可延缓营养液在胃内的排空速度。,如：瑞代（,Fresubin diabetes,，华瑞）,碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉（缓慢水解）,安素益力佳（,GLUCERNA,，雅培）,65,南京军区总医院 普通外科研究所,肝功能衰竭用肠内营养配方,特点为支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）浓度较高，约占总氨基酸量的,35%40%,以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的浓度较低。,支链氨基酸可经肌肉代谢、增加其浓度但不增加肝脏负担，且可与芳香族氨基酸竞争性进入血脑屏障，有助于防治肝性脑病和提供营养支持。,如,Hepatic-Aid,，,Travasorb Hepatic,等。,66,南京军区总医院 普通外科研究所,肾功能衰竭用肠内营养配方,该类配方含有足够能量、必需氨基酸、组氨酸、少量脂肪和电解质，适用于肾衰竭病人。,目的是通过提供适合肾衰竭代谢特点的营养物质，使体内氮质性产物通过再利用，将受损肾脏处理代谢产物的负荷降至最低。,如,Amin-Aid,，,Travasorb Renal,等。,67,南京军区总医院 普通外科研究所,低蛋白饮食,(LPD),加,酮酸和,EAA,混合制剂,LPD,减缓肾功能恶化,严格限制饮食蛋白质摄入是延缓,CRF,恶化主要策略之一,LPD,治疗的原则：,降氮摄入同时，必须维持氮平衡。,必须含足够必须氨基酸（,EAA）。,开同 成分：,EAA，,但其中亮氨酸、异亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸为相应的,酮酸。,EAA：600mg,酮酸+氨基 氨基酸,68,南京军区总医院 普通外科研究所,肺功能不全用肠内营养配方,特点是脂肪含量较高，糖类含量很低，蛋白质含量应足以维持瘦体组织并满足合成代谢需要。,糖类呼吸商高，产生,CO2,多，对肺部负担大。,如安素益菲佳（,PULMOCARE,，雅培）,NutriVent,，,Respalor,等。,存在部分争议,缺乏前瞻性临床研究证实,危重患者中高脂成分会影响胃排空,69,南京军区总医院 普通外科研究所,癌症病人营养配方,这种配方添加了,-3,多不饱和脂肪酸、,RNA,、锌和精氨酸，可增强患者免疫防御能力。,如：瑞能（,Supportan,，华瑞）,70,南京军区总医院 普通外科研究所,肿瘤病人专用肠内营养,高脂肪 50%,能量,高蛋白 18%,能量,高能量密度,1.3,低碳水化合物,32%,能量,源自鱼油,3,脂肪酸,核苷酸,抗氧化维生素，如,Vit A,C,E,治疗营养不良和恶液质 ,营养机体,减轻炎性反应和增强免疫功能 ,提高肿瘤治疗效果，防止复发和转移,饥饿肿瘤,抑,制肿瘤,71,南京军区总医院 普通外科研究所,单体肠内营养配方（,modular formulas,）,组件膳,由单一营养素组成肠内营养配方称为单体肠内营养配方。临床上，常用以增加某一营养素的含量或对肠内营养配方进行个体化设计。,72,南京军区总医院 普通外科研究所,组件制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。,蛋白质组件,糖类组件,脂肪组件：,LCT,、,MCT,维生素组件,矿物质组件,蛋白质配方,氮源为氨基酸混合物、蛋白质水解物或整蛋白，适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质情况。亦可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质病人。,水解蛋白粉,如立适康（乳清蛋白粉），,Casec,，,Pro-Mix RDP,，,Pro Mod,，,Gerval,等。,73,南京军区总医院 普通外科研究所,特殊营养底物应用,危重病人谷氨酰胺（,Gln,）应用,Gln,的功能,是小肠粘膜细胞和其他增殖迅速（快速分裂）细胞的重要燃料底物。,在肌肉它是增加蛋白质合成和减少蛋白质分解的调节器。,在肝脏它是肝糖元和尿素形成的重要底物。,是可利用氮与易代谢氮（氨基酸、酰胺氮）的运载体。,74,南京军区总医院 普通外科研究所,人体空腹血浆谷氨酰胺水平,600mol/L,感染和创伤后等原因可造成血浓度明显下降。,由于应激时内脏器官对谷氨酰胺需求的增加，消耗大量的谷氨酰胺，远远超过外周组织的分解产生,谷氨酰胺浓度明显降低，与病人感染率、死亡率的增加密切相关,75,南京军区总医院 普通外科研究所,给予谷氨酰胺,血,Gln,浓度增高,能够增加肠粘膜上皮细胞蛋白质、,DNA,和,RNA,含量,促进移植、腹腔感染和化疗病人小肠粘膜结构,和吸收功能的恢复,降低肠粘膜通透性，减少细菌易位,促进肠粘膜上皮的修复与再生，减轻全身炎症反应,76,南京军区总医院 普通外科研究所,危重病人,Gln,应用,危重病人应用,Gln,降低病死率，减少并发症，促进康复,是条件必需氨基酸,肠内途径,益肠素粉剂,力肽,经静脉的,Gln,替代品, Gln,水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产生焦谷氨酸和氨（有毒），长期困扰,Gln,的静脉补充。,谷氨酰胺双肽之一丙氨酰,谷氨酰胺，有高水溶性 和稳定性，在细胞内外液双肽水解酶作用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。,力肽是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰,谷氨酰胺。,77,南京军区总医院 普通外科研究所,-3,多不饱和脂肪酸（,-3PUFA ),鱼油制剂,包括,-,亚麻酸、二十二碳六烯酸（二二六、即,DHA,）和二十碳五烯酸（二,0,五、,EPA,）,改善细胞膜结构、减少炎性介质产生，抑制炎症反应。,还有抗氧化、降血压、降血脂、阻止血液凝固等作用,DHA,又增强大脑功能,78,南京军区总医院 普通外科研究所,精氨酸,是,NO,前体物，输入后通过,Arg-NO,通路，减轻氧自由基介导的缺血再灌注损伤，保护肠粘膜的完整性，减轻肠道菌群移位。,增强巨噬细胞杀菌作用,促进脾脏,T,细胞分泌,IL-2,，增强,TC,、,TS,、,NK,及,BK,细胞活性,诱导,-,干扰素及,B,细胞生长因子，刺激,B,细胞产生多种抗体,79,南京军区总医院 普通外科研究所,核苷酸,核苷酸是脱氧核糖核酸,(DNA),和核糖核酸,(RNA,）,前体物,选择性抑制辅助,T,淋巴细胞及,IL-2,的产生,提高免,疫力,80,南京军区总医院 普通外科研究所,危重病人免疫功能低下，需增强免疫功能。,免疫营养：指在标准营养支持配方中加入一些对,免疫功能有增强作用特殊营养物质，如,Gln,、精氨,酸、牛磺酸、,3,脂肪酸、核苷酸、合成的多肽类激素、,膳食纤维素。,增强免疫功能的肠内营养制剂, Impact(,茚沛,),（,Arg,、,RNA,、,-3,）,Streson(,士强（,Gln,、,Arg,、,-3,）,免疫营养,81,南京军区总医院 普通外科研究所,生态营养,（,1996,年）,传统,EN+,肠道有益菌群,利用其生物拮抗作用减少致病菌过 度生长,提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境,最终达到维护肠道微生态及肠功能、改善机体营养及抗病力、减少危重患者感染率之目的。,82,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养制剂评价与选择标准,1,、肠内营养制剂评价参数,主要参数,次要参数,热量密度,蛋白质含量,蛋白质来源,投给途径,渗透压,脂肪含量,脂肪来源,膳食纤维含量,糖类含量（特别是乳糖含量）,电解质、矿物质及维生素含量,剂型,临床验证,价格,83,南京军区总医院 普通外科研究所,2,、肠内营养制剂选择标准,（,1,）病人年龄；,（,2,）临床诊断及治疗；,（,3,）病人营养状况（性质和程度）；,（,4,）病人代谢状况，其热量及营养素需要量；,（,5,）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；,（,6,）病人胃肠道功能；,（,7,）能引起变应性的蛋白质原料；,（,8,）有无乳糖不耐受性；,（,9,）有无脂肪吸收不良；,（,10,）投给途径（口服或管饲）。,84,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养投给途径选择,85,南京军区总医院 普通外科研究所,EN,投给途径,86,南京军区总医院 普通外科研究所,口服,87,南京军区总医院 普通外科研究所,管饲途径,鼻胃管,最常用，最广泛,短期肠内营养首选,缺点,鼻窦炎,咽炎,食道溃疡,影响外观,易堵管,误吸可能,鼻十二指肠或鼻空肠管,胃造口,手术、内窥镜,空肠造口,手术、内窥镜,88,南京军区总医院 普通外科研究所,89,南京军区总医院 普通外科研究所,90,南京军区总医院 普通外科研究所,PEG,91,南京军区总医院 普通外科研究所,与带膜支架联合使用治疗支气管食管瘘,92,南京军区总医院 普通外科研究所,93,南京军区总医院 普通外科研究所,经皮内镜下胃造口术,(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,94,南京军区总医院 普通外科研究所,95,南京军区总医院 普通外科研究所,经胃 肠内营养存在问题,胃动力障碍,十二指肠水肿、梗阻、十二指肠瘘,胃储留,误吸,需要绕过十二指肠情况,(,胰腺炎,),96,南京军区总医院 普通外科研究所,97,南京军区总医院 普通外科研究所,98,南京军区总医院 普通外科研究所,99,南京军区总医院 普通外科研究所,鼻肠管,100,南京军区总医院 普通外科研究所,101,南京军区总医院 普通外科研究所,102,南京军区总医院 普通外科研究所,PEG/J,（通过,PEG,间接性空肠造口）,103,南京军区总医院 普通外科研究所,104,南京军区总医院 普通外科研究所,105,南京军区总医院 普通外科研究所,PEJ,106,南京军区总医院 普通外科研究所,经,PEJ,行胃和十二指肠减压,107,南京军区总医院 普通外科研究所,胃液和十二指肠液分别引流,胃液,十二指肠液,108,南京军区总医院 普通外科研究所,营养方式,经空肠营养管行肠内营养，经,PEJG,管和,J,管收集消化液，通过营养管回输,109,南京军区总医院 普通外科研究所,110,南京军区总医院 普通外科研究所,术中空肠切开置管,111,南京军区总医院 普通外科研究所,空肠穿刺造口,112,南京军区总医院 普通外科研究所,经瘘口行肠内营养,边吃边漏,杨，男，,28,岁，,腹部刀刺伤并十二指肠外伤、结肠外伤、下腔静脉裂,经三次手术，出现十二指肠外瘘、结肠外瘘、多发性小肠外瘘和化脓性下腔静脉炎,113,南京军区总医院 普通外科研究所,114,南京军区总医院 普通外科研究所,115,南京军区总医院 普通外科研究所,116,南京军区总医院 普通外科研究所,117,南京军区总医院 普通外科研究所,118,南京军区总医院 普通外科研究所,营养支持方式和途径选择,营养状况判断,维持营养治疗,加强营养治疗,胃肠道可有效利用,否,肠外营养,是,是,治疗时间超过,2,周,胃、空肠造口,否,鼻肠管,误吸可能,有,无,经十二指肠或空肠,鼻胃管,119,南京军区总医院 普通外科研究所,经肠营养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲, 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,120,南京军区总医院 普通外科研究所,肠内营养并发症,121,南京军区总医院 普通外科研究所,概 述,相比肠外营养，肠内营养,(EN),具有安全、方便、并发症少、处理容易优点,肠内营养的并发症一般分为,5,个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神,122,南京军区总医院 普通外科研究所,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：,10%-20%,腹泻：一般,10%-20%,腹胀、便秘,123,南京军区总医院 普通外科研究所,恶心、呕吐：,10%-20%,A,：与病人情况相关：, 胃排空功能障碍,胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受,B,：与肠内营养配方及选择相关：, 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高,胃潴留 温度过低,C,：与肠内营养输注相关：, 输注速度过快 推注 滴注失去控制,124,南京军区总医院 普通外科研究所,定义很重要，但模糊，一般指应用,EN,后发生多次稀便或一次较多稀便,Bliss DZ,等,(1992),引用,8,种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日,4,次水样便，追踪所有管饲病人,3,个月,“,腹泻,”,发生率：,20.7%-72.4%;,时间,(,日,),发生率为：,1.7%-26.6%,肠道对水份吸收障碍或分泌过多：,小肠吸收水,12L/d,左右，结肠,4-6L/d,肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹 泻,125,南京军区总医院 普通外科研究所,A,：与,EN,配方高渗透压相关：, 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足,B,：与乳糖酶缺乏有关：, 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解,有机酸,C,：与脂肪相关：, 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变,/,切除,126,南京军区总医院 普通外科研究所,D,：营养液温度过低：,低于,8-10,更易发生，特别是老年人、,中国人, 热水袋 热水瓶 加热器,E,：营养不良,低白蛋白血症：,血浆白蛋白,胃造口,空肠造口鼻胃管,鼻空肠管,均速,推注,吸入性肺炎严重程度取决于,pH,、颗粒大小、渗透压高低、量的多少,病理改变：,肺不张,水肿、出血,炎症细胞浸润,气管粘膜脱落,肉芽肿形成,139,南京军区总医院 普通外科研究所,预防：,头抬高,半卧位,床倾斜,30,重力滴注,/,蠕动泵控制持续均匀输注,Jacobs S,等,(1990),、,Lee B,等,(1990),认为持续,24 h,输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止,EN,病人；,Lee B,等报告,EN 16h,，停,8h,，肺炎发生率从,54%12%,，与,EN,时,pH,升高有关；但,Amstrang D,认为持续,EN,并不升高,pH,应稀释开始，逐步适应,检查有无胃潴留表现,上腹围测定：比基础,8-10 cm,140,南京军区总医院 普通外科研究所,诊断依据：,EN,时，突发肺水肿症状，检查有胃潴留,EN,时，突然发热，肺部,X,线片上有无法解释的浸润影,染料证实,测定肺内分泌物中含糖量,治疗：,停止,EN,吸除胃内容物,鼓励咳嗽,如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗,支持疗法，特别是机械通气,激素,抗生素等,141,南京军区总医院 普通外科研究所,吸入性肺炎（,aspiration,pneumonia,）,最为棘手并发症,142,南京军区总医院 普通外科研究所,胃肠营养液及输注系统污染问题,有作者提出，,EN,已是脓毒血症,(septicemia),和胃肠炎,(gastroenteritis),一个重要原因,EN,相关的细菌污染已越来越受到重视,医务人员的认识已相当重要，应与,PN,一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。,23.8%,饮食,输注系统在,24 h,时可达,10,5,cfu/ml,143,南京军区总医院 普通外科研究所,机械方面并发症,鼻胃,/,十二指肠,/,空肠管：,与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关,异位入气管、胸腔,鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染,气管食管瘘,食管静脉曲张破裂出血,管道打结、不能拔出,肠梗阻、穿孔,144,南京军区总医院 普通外科研究所,颈部食管,/,胃,/,空肠造口：,造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等,Huang DT,等,(1992),还报告过,1,例鼻咽癌,PEG,后造口处癌细胞接种,145,南京军区总医院 普通外科研究所,管腔堵塞、不通畅：,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当,pH5,时，经常经喂养管回抽检查残余容量时,Powell K,等,(1993),：,A,组：,138,病人天数，,4h,回抽检查一次,B,组：,154,病人天数，不检查,堵管率：,10,例,vs 1,例,(P=0.171),146,南京军区总医院 普通外科研究所,精神心理影响,各种不适感,饥饿感,限制感,悲观感,147,南京军区总医院 普通外科研究所,148,