内科学肺栓塞教案

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thrombosis),。,静脉血栓栓塞症现代概念,流行病学,肺血栓栓塞是常见病,PTE,的特点是三高：,高发病率,高死亡率，,20%30%,高误、漏诊率，,70%90%,“,多发而少见,”,不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥,未能积极开展预防,正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降,学习目标,（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学,和危险因素,（二）熟悉肺血栓栓塞症病因和发病,机 理,（三）掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗,静脉血栓栓塞症,-,从深静脉血栓形成到肺栓塞,导致,VTE,的三大影响因素,1856,年,Virchow,指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。,病理、病 理 生 理,病 理,PTE,的血栓来源,下腔静脉径路：最多见,上腔静脉径路：有增多,右心腔,栓塞部位,多发,单发，双侧,单侧,下肺,上肺，右侧,左侧,肺梗死 少见,病 理 生 理,机械阻塞的作用,直接影响呼吸系统及心血管的功能,神经体液因素,导致多种功能和代谢变化,病 理 生 理,对呼吸功能的影响,肺梗死,肺不张,支气管痉挛,通气,/,血流比例失调,病 理 生 理,对肺循环血流动力学的影响,肺动脉高压,右心功能障碍,左心功能障碍,神经体液介质的变化,血栓栓子,血小板脱颗粒,血管活性物质,肺神经受体,呼吸困难,咳嗽,心率加快,肺非呼吸代谢功能,血小板活化因子,血小板脂膜产生,的,12,脂氧化酶,激活中性粒细胞释放血管活性物质和氧自由基,血管收缩，血管通透性,腺嘌呤 二磷酸腺苷,核苷酸 儿茶酚胺,组织胺 前列腺素,H2,缓激肽,FDP,5-,羟色胺 血小板活化因子,损伤,刺激,释放,肺血管反射：导致急性右心衰竭,肺,体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止,肺,冠状动脉反射：心肌缺血坏死,肺,肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,病理及病理生理小结,肺血栓,肺血管堵塞,神经体液因素,肺血管收缩,支气管收缩,肺动脉高压,通气血液不均衡,低氧血症,急性肺心病,心搏出量减少,休 克,影响临床过程与结果,栓子的大小和数量,多个栓子的递次栓塞间隔时间,基础心肺的储备功能,个体反应差异,血栓溶解快慢,影响临床过程与结果,临 床 表 现,呼吸困难（,84-90%,）,胸痛（,40-70%,）,胸膜炎性胸痛,心绞痛样胸痛,晕厥（,11-20%,）,咯血（,11-30%,）,烦躁不安，惊恐，濒死感,心悸,咳嗽，喘息,其他,症状,表现多样，缺乏特异性,临 床 表 现,呼吸急促（,70%,）,心动过速（,30-40%,）,血压变化,发热（,43%,）,发绀（,11-16%,）,哮鸣音（,5%,），湿罗音（,18-51%,）,胸膜炎的相应体征,肺动脉高压的体征,右心扩大的体征,右心功能不全的体征,深静脉血栓形成的体征,体 征,巨大肺栓塞,常于手术后活动或大便用力时发生：,患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。,原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。,并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。,如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。,肺部多发性小血栓的临床表现,1.,突然发生的呼吸困难,2.,肺部听诊可正常和有少数湿啰音,3.,肺动脉造影：小血栓,4.,通气扫描正常；,灌注扫描示右肺缺损,5.,胸片常正常，右膈明显升高,(,因肺不张,),肺梗死的临床表现,1. 左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；,2. 阻塞血管的血栓,3. 胸片示左肋膈角契形阴影,4. 胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。,肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易清除。,胸片：肺心病表现：右心室扩张和肥厚,肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化,ECG,示：右心室肥厚，心电轴右偏,The signs of DVT,患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀 加重,50%,无自觉症状体征,下肢深静脉血栓形成的临床表现,下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。,Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。,腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）,肺栓塞后非特异的临床表现,（,1,）发热：肺栓塞后发热常见，早期高热（, 39,o,C,），低热可一周以上。但发热,6,日以上者应除外其它疾病。,（,2,）弥漫性血管内凝血（,DIC,）。,（,3,）急性腹痛：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛。,（,4,）无菌性肺脓肿。,（,5,）无症状的肺部结节。,肺梗塞后综合征,:,肺栓塞后,5-15,天出现类似心肌梗塞后综合征，如发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。,诊 断,肺栓塞的症状及体征均不具有特异性,要善于从临床征候群中发现问题,脑中有,“,弦,”,需及时行辅助检查确诊,辅 助 检 查,血气分析,心电图,胸部,X,线平片,超声心动图,D-,二聚体,CT,肺动脉造影（,CTPA),核素肺通气,/,灌注扫描,磁共振肺动脉造影,(MRPA),肺动脉造影（,PAA),血 气 分 析,低氧血症,低碳酸血症,肺泡,-,动脉血氧分压差,P(A-a)O2,增大,P(A-a)O,2,=150-1.25PaCO,2,-PaO,2,心 电 图,V,1-4,T,波改变和,ST,段异常（,42%,）,SQ T,征,完全或不完全右束支传导阻滞,肺型,P,波,电轴右偏,注意动态观察心电图的变化,心 电 图,I,导,II,导,III,导,V1,V3,V2,V4,胸部,X,线平片,异常率约占,84%,肺血管纹理变细，稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,胸部,X,线平片,超声心动图,直接显示肺动脉主干的栓塞,右室壁运动减弱,右室及右房增大,主肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增加,下腔静脉内径增大,这些征象说明肺动脉高压，右室 高,负 荷，肺原性心脏病，提示或高度,怀疑,PTE,，但不能作为,PTE,的确诊标准。,超声心动图,无创伤，简便易行，可随时在床边进行,鉴别诊断意义,判断溶栓疗效的重要方法,外周血管超声检查,探测到下肢深静 脉血栓,床旁超声检查是急诊情况下最重要,最实用的诊断工具,超声心动图,D-,二聚体,(D-Dimer,DD),交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物,敏感性,92-100%,，特异性,40-43%,检测结果与检测方法有关，,ELISA:500ug/l,作为溶栓治疗的检测和疗效判断的指标,判别新旧血栓,观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管,DD,正常，还应进行其他检查,CT,肺动脉造影,(CTPA),敏感性为,90-100%,，特异性为,92-100%,无创检查,肺栓塞诊断的首选方法（,2003,，英国胸科学会）,CT,肺动脉造影,(CTPA),直接征象,管腔部分或完全性充盈缺损,漂浮征，轨道征,管壁不规则,血栓钙化,CT,肺动脉造影,(CTPA),间接征象,马赛克征,肺梗死征象,胸腔积液,主肺动脉或左右肺动脉扩张,右心扩大,CT,肺动脉造影,(CTPA),CT,肺动脉造影,(CTPA),核素肺通气,/,灌注扫描,肺灌注扫描,应用,99m,Tc,标记的人血清白蛋白微粒（直径,在,2090m,之间）静脉注射，可一过性嵌,顿在肺毛细血管或肺小动脉内，而嵌顿的微,粒数量与局部肺血流量成正比，通过体外测,定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量,肺通气显像,是将放射性惰性气体或气溶胶吸入气,道和肺泡内,用放射性显像装置体外,探测双肺内的放射性分布。,核素肺通气,/,灌注扫描,阳性标准,2,个或,2,个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现多发性亚肺段分布的灌注缺损。,肺通气显像正常，灌注缺损区通气显像有明显放射性充填，即所谓,V/Q,不匹配。,多数同时存在下肢深静脉显像异常。,如三项同时满足，肺栓塞诊断的准,确性可达,96%,以上。,阴性标准,肺血流灌注未见异常；或灌注缺损区不呈肺段分布，形态不规则，且通气异常区域与灌注缺损区分布一致，即,V/Q,匹配。,肺灌注异常，但,X,线胸片可见心影增大，纵膈影抬高，胸膜增厚，胸腔积液，肺实质病变和肺大疱等病变，其病变部位与灌注异常部位一致。,通气扫描,灌注扫描,核素肺通气,/,灌注扫描,磁共振成像肺动脉造影（,MRPA),敏感性为,75-100%,，特异性为,95-100%,对亚肺段栓塞的诊断受限,常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影,适用于碘造影剂过敏的患者,扫描失败,MRA,第一时像,MRA,第二时像,评价：磁共振检查技术要求高，影响因素多。如果技术成 功，是很有价值的检查方法。实际应用推广要努力,肺动脉造影,(PA),直接征象,:,-,血管内造影剂充盈缺损,-,血管树修剪征,-,造影剂排空延迟,间接征象,-,造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回,流延迟,肺动脉造影,(PA),敏感性,98%,特异性,95-98%,有创检查,临床需求减少,诊 断,根据临床情况,疑诊,PTE,危险因素，临床症状；,ECG,，,X,线胸片,D-Dimer,检测,超声检查：心脏，下肢静脉,对疑诊病例合理安排,确诊,检查,核素,V/Q,CTPA,MRPA,PAA,寻找,PTE-DVT,的成因和危险因素,求因,中华医学会呼吸病学分会推荐,临床诊断评价评分表,急性肺栓塞诊断流程图,肺栓塞的临床分型,大面积,PTE:,临床表现为休克或低血压,标准,:ABPS90mmHg,或下降幅度,40mmHg,，,持 续,15min,以上，除外其他引起血压下降的因素,非大面积,PTE:,次大面积,PTE:,有右心功能不全表现或超声心动图,表现有右心室运动功能减弱,鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,肺炎,特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压,主动脉夹层,其他原因所致的胸腔积液,其他原因所致的晕厥,其他原因所致的休克,急性肺栓塞治疗,急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。,危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物,(,脑钠肽、,N,末端脑钠肽前体、肌钙蛋白,),进行评价。,急性肺栓塞危险度分层,危险度分层的常用指标,急性肺栓塞危险度分层,治 疗,一般处理,呼吸循环支持治疗,栓溶治疗,抗凝治疗,介入治疗,手术治疗,治 疗,一般处理,监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染,呼吸循环支持治疗,吸氧,呼吸支持,无创，勿做气管切开,血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺等,溶 栓 治 疗,目的：,溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉,压，改善右心功能,减少或消除对左室舒张功能影响改,善左心功能及心源性休克,改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压,及远期预后,溶解深静脉血栓、防止反复栓塞,溶 栓 治 疗,适应症,大面积,PTE,次大面积,PTE,时间窗,2,周,3,周,越早越好（国内,180mmHg,或舒张压,110mmHg,；心肺复苏术后；血小板计数低于,10010,9,/L,；妊娠、分娩后,2,周之内的；感染性心内膜炎；,11,严重肝肾功能不全；,12,糖尿病出血性视网膜病变；,13,明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞,溶栓药物,尿激酶（,UK),链激酶,(SK),重组组织型纤溶酶原激活剂,(rtPA),溶栓方案,UK,：负荷量,4400IU/Kg,，静注,10min,，随,后以,2200IU/(Kg.h),持续静滴,12h,UK,：,20000IU/Kg,持续静滴,2h,SK,：,250000IU,静注,30min,，随后以,100000IU/(Kg.h),持续静滴,24h,rtPA,：,50mg,持续静滴,2h,溶 栓 治 疗,溶栓后每,4,小时测定,APTT,，低于正常值的两倍时，开始肝素治疗,肝素治疗后,1-2,天加用华发林，起始剂量,3-5mg,与肝素,/,低分子肝素至少重叠,4,5d,。当连续,2d,INR,达,2.5(2,3),，或,PT,至倍时，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测,INR,。,溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。,抗凝治疗的目的,阻止已形成血栓的延伸,阻止新血栓的形成,通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解,抗凝治疗的意义,迅速改善消除,PTE,症状,降低急性,PTE,病死率,减少严重出血并发症,降低,PTE,复发率,医疗费用较低,抗凝治疗的适应症,不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面积急性,PTE,非近端肢体的,DVT,临床高度怀疑,PTE,PTE,溶栓后的抗凝治疗,抗凝治疗的禁忌症,活动性内脏出血,凝血机制障碍,血小板减少症（,100 10,9,）,严重的未控制的高血压（,180/110mmHg),急性细菌性心内膜炎,严重肝肾功能不全,临床常用抗凝药物,普通肝素,低分子肝素,华发林,普通肝素的使用方法,持续静脉泵入：首剂负荷量,80u/Kg(,或,3000-5000u,静推）继之以,18u/Kg/h,泵入,间歇皮下注射：一般先静注,3000-5000u,，然后按,250u/ Kg,，,q12h,皮下注射,普通肝素的使用方法,监测,APTT,调整肝素用量,关注肝素引起的血小板减少症（,HIT),低分子肝素,根据体重给药,不同低分子肝素的计量不同,监测血浆抗,a,因子的活性,华 发 林,在肝素,/,低分子肝素应用后第,1-3,天加用,初始剂量为,3-5mg/d,与肝素重叠,4-5,天,INR,达或,PT,达倍时停用肝素,达治疗水平前每日测定,INR,，其后,2,周每周监测,2-3,次，以后每周,1,次或更少,出院随访,患者出院后开始每周监测,1,次，当,PT,维持在倍时，每,2-4,周监测,PT,及相关辅助检查情况，并调整华法林剂量,1,次。,一般抗凝治疗,3-6,个月。危险因素短期消除的,3,月，来源不明的首发者,6,月，复发、合并肺心病、危险因素长期存在者，,12,月以上，甚至终生。,肺动脉血栓摘除术,适应证：,大面积,PTE,：肺动脉主干或主要分支次,全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者,有溶栓禁忌证,经溶栓或其它积极的内科治疗无效,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,适应症,大面积,PTE,存在溶栓和抗凝治疗禁忌,经溶栓和抗凝治疗无效,缺乏手术条件,下腔静脉滤器植入术,适应证：,下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出,血并发症,经充分抗凝而仍反复发生,PTE,伴血流动力学变化的大面积,PTE;,近端大块血栓溶栓前；,伴有肺动脉高压的慢性反复性,PTE,；,行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术,宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓,CTEPH,的治疗,肺动脉血栓内膜剥脱术,口服华发林,放置下腔静脉滤器,预 防,机械预防措施,药物预防,思 考 题,1,、肺栓塞的诊断流程,2,、不同类型肺栓塞的治疗方法及指征,Thanks for your attention!,谢谢观赏,