糖尿病眼部并发症

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病眼部并发症,糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症糖尿病的慢性并发症大血管病变：脑血管、心血管、下肢血管,微血管病变：肾、眼,神经系统病变：,感觉神经、运动神经、植物神经,（周围神经病变、脊髓病、脑部病变）,糖尿病的慢性并发症,大血管病变：脑血管、心血管、下肢血管,微血管病变：肾、眼,神经系统病变：,感觉神经、运动神经、植物神经,（周围神经病变、脊髓病、脑部病变）,糖尿病的并发症,最要命的心、脑病变,最难受的周围神经病变,最困难的下肢病变,最费钱的肾病,最隐私的性功能障碍,最的可怕眼病,眼 部 并 发 症,眼睑：黄色瘤,结膜 1）血管变化：微血管瘤 微血管囊,状扩张网状结构 球结膜下,2）血流变化：红细胞聚集 流速减慢,角膜：知觉减弱 上皮易脱落,内眼手术时内皮细胞易损,晶体：老年性糖性,虹膜：前色素膜炎 虹膜新生血管,青光眼：小梁/晶体/新生血管性青光眼,屈光和调节改变,眼肌：眼外肌麻痹,眼内肌麻痹：括约肌 开大肌（神经末梢）,动眼神经麻痹（瞳孔赦免）,玻璃体：积血 增殖性病变 不完全后脱离,视网膜：最重要的微血管病变,视神经：糖尿病性视乳头病变,缺血性视神经病变 视盘新生血管,糖尿病视网膜病变,是一种具有明显特征的、,能够对视力造成危害的慢性眼部异常，,几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及,对糖尿病患者如何回答,何时应检查眼底？,何时应进行检查？,何时应接受激光光凝治疗？,全国第一眼底病学术会议制定中华眼科学会通过,背景期, 微血管瘤或合并小出血点, 硬性渗出合并期病变, 棉絮斑合并、期病变,增殖型, 新生血管或合并有玻璃体出血, 纤维血管增殖膜形成, 牵拉性视网膜脱离,中较重的一类情况,美国眼科学会和国际眼科学会,2003年推荐分期标准：,0 ：无眼底病变,：轻度，眼底仅有微血管瘤,：中度，病变介于轻度和重度之间,：重度，眼底病变满足下列条件之一者,4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血,2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变,1个象限发现视网膜内微血管异常(),：,出现玻璃体出血/视网膜前出血,“4-2-1”原则 ， (1991）,散瞳后检眼镜下或眼底彩像所见,供临床医师评估非增殖型病人是否存在进入增殖型的高危情况的可能,4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血,2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变,1个象限发现视网膜内微血管异常(),1个象限发现视网膜内微血管异常(),的临床意义,有经验的眼底医生眼底镜检察结果与检查结果符合率80%,发现小的,发现消退的棉絮斑,动态活体反映血视网膜屏障功能：毛细血管渗漏情况、循环情况,光凝前后的对比：以判断的效果、补充光凝的依据,增生期的荧光造影表现,区,视网膜前出血,及扩张,“4：2：1原则”的意义,增殖前期：非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进入增殖型的临界危险期（重度）,4：2：1三病征中，,具有一种者为高危病人， 一年内有15,具有两种者为极高危病人，一年内有45,糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期,对重度发展到非高危患者的视力进行分析：,50以上患者治疗后可避免严重视力丧失（）,最终决策有诸多因素决定,建议：,如果患者不能或不愿意密切随诊,合并其它情况：马上要进行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗,医疗条件差，很难得到健康保健，应当进行光凝治疗,对侧眼的状态,如果选择进行激光光凝治疗，应选，而不是局部的视网膜光凝,标准 方法,视盘上、下、鼻侧各11.5外、黄斑上下血管弓外 ，黄斑颞侧12外播散光凝赤道部或以外,光斑200500（黄斑颞侧小光斑）中度反应,共18002000点左右，每点间距个光斑，分次完成,复查：,1月复查眼底,3月,必要时作加强,全视网膜光凝后的眼底像,全视网膜光凝(,基本原理,改善视网膜缺血状态（破坏高耗氧),产生的新生血管生长因子减少,增加供氧渠道,脉络膜的氧供应至视网膜,改变血流分布,有限的血流更多的供应黄斑区,美国两大前瞻性临床随机对照研究组,糖尿病性视网膜病变研究组,（ ）,糖尿病性视网膜病变早期治疗研究组,（ ）,20余年有计划、全面、多中心、随机、对照,研究证实：,适时的激光光凝治疗能使糖尿病性视网膜病变患者发生严重视力丧失的危险减少50,2004年美国眼科学会编写糖尿病性视网膜病变临床指南,评价,有效的的要求,充分 有效光凝面积是保证治疗有效,长期 保证最终目的实现,有效光斑的面积：光斑大小、数量、反应强弱,长期随访：1月复查眼底、3月复查,补充光凝新生血管,36月复查,全身因素致关重要,血糖、血红蛋白、血清蛋白、肾功能,病变程度及时治（严重增殖、广泛渗漏效果差）,小结,一经诊断 ，每年至少散瞳查眼底1次,一旦发现有视网膜病变发生，应作眼底荧光造影（）检查，以明确眼底病变程度,早期患者应密切观察：散瞳查眼底时间缩短为每3-6个月一次,一旦进入增殖前期立即进行,效果依赖于有效的光凝面积、长期随访,对眼底激光治疗的理解和期望,眼底激光治疗的目的,阻止病变的进展、减少失明的可能性,医生的期望、患者的理解,治疗有效：减少失明的可能性 最佳效果：维持现有的视力 少数视力提高,最终决策有诸多因素决定,建议：,如果患者不能或不愿意密切随诊,合并其它情况：马上要进行白内障手术或妊娠，应当考虑进行早期光凝治疗,医疗条件差，很难得到健康保健，应当进行光凝治疗,对侧眼的状态,如果选择进行激光光凝治疗，应选，而不是局部的视网膜光凝,中度非增殖型糖尿病性视网膜病变,?,中度非增殖型糖尿病性视网膜病变,国际：密切观察,国内：,存在困惑,医疗保健体系尚不健全,地域辽阔，各地医疗水平参差不齐,经济落后，交通不便,患者随诊观念差,技术路线,筛选病例,中度110例172只眼,治疗组N102,对照组N70,随机分组,后极部播散性光凝,观察随访16个月,视力、病变进展情况,分析结果,涡静脉部以后播散性光凝标准,治疗参数,后极,光斑大小,500m,曝光时间,0.10.2秒,光斑间距,1光凝点间隔,光斑数量,8001000点,光凝范围,后界同标准，前界至涡静脉壶腹后缘连线，,覆盖整个近后极病变区,治疗次数,2次,补充光凝指征,治疗眼随诊中发现特征性病变，补充光凝至,达到标准标准,后极部播散性光凝范围示意图,结果,病变严重程度变化情况,分组,病变进展情况,稳定（）,进展（）,3个月,6个月,3个月,6个月,对照组,64,（91.4）,64,（91.4）,6（8.6）,6（8.6）,治疗组,99,（97.1）,97,（95.1）,3（2.9）,5（4.9）,病例1,男，42岁。视力减退半年，糖尿病史13年，高血压病史（）。,A,B,C,04.7.23 444”2,04.11.8 124”1,05.3.8 113”9,非标准的,次全视网膜光凝术（）,孙心铨1998年（中国实用眼科杂志.9）,局部或象限性的播散性光凝,轻型全视网膜光凝术（ ）,2001年,中纬部以后播散性光凝,光凝范围：后极至涡静脉后缘,糖网早期的病变总是最先出现在后极至中纬部,中纬部以后播散性光凝的优点,治疗范围=病变区域,治疗量少，减少激光的副作用,补充光凝易于达到标准,光凝意义：控制病变发展，而非改善视力,视力减退：对照组治疗组（6个月）,视力改善：治疗组对照组,6个月3个月,病变控制：治疗组好于对照组,初步结论,中度,后极部播散性光凝,50的病例视力和病变进展得到稳定或改善,合并黄斑水肿,后极部播散性光凝黄斑局部光凝,利于：视力的稳定,黄斑水肿减轻、消退,注意：必须密切观察病变进展补全,糖尿病视网膜病变并发症的处理,黄斑水肿,并发性白内障,新生血管青光眼,玻璃体积血及增生性玻璃体视网膜病变,1.糖尿病性黄斑病变,黄斑病变:占的74.2%。,病程任一阶段，血管改变达到黄斑区，都会引起黄斑区病变中心视力下降,黄斑病变程度与视网膜其他部位病变可不平衡,包括：黄斑水肿（弥漫水肿、囊样水肿）,黄斑缺血,增殖性病变黄斑牵拉,临床有意义的黄斑水肿,黄斑中心500m或/以内视网膜增厚,硬渗位于黄斑中心500m或/以内,伴视网膜增厚,视网膜增厚至少在1范围，任何部位在距中心凹1 以内,糖网黄斑水肿（）严重程度分级,疾病严重程度,散瞳后检验镜下所见,轻,后极部有视网膜增厚或硬渗，远离黄斑中心（A范围）,中,视网膜增厚或渗出接近黄斑，但未达中心部（B范围）,重,视网膜增厚或渗出，侵及黄斑中心（C范围）,黄斑水肿的激光治疗,适应症:,1.视力较好0.8,观察3个月,视力下降行光凝,2.视力0.5 弥漫性的水肿有主述,3.视力0.3 弥漫性的水肿无主述,激光治疗的方式,全视网膜光凝,黄斑区光凝,局限性非囊样水肿,微血管瘤，扩张毛细血管渗漏所至,目的：封闭微血管瘤及异常血管减少渗漏,弥漫性水肿或：,使屏障功能恢复，使视网膜血管调节性收缩，改善视网膜供氧,黄斑光凝的目的,低持续性黄斑水肿发生率,黄斑区激光治疗技术,1)对象：局部水肿、非囊样水肿,原因：（内屏障） 局部, 毛细血管扩张渗漏,光凝目的：封闭渗漏,光凝方法：直接光凝及异常血管之渗漏,（用级光斑）， 往往一次成功,黄斑区激光治疗（1),水肿分类,局部水肿,非囊样水肿,方法,直接封闭,2级光斑，,使变白,2)弥漫性水肿及囊样水肿 毛细血管扩张渗漏 功能障碍,目的：恢复二个功能,（血管自身调节而收缩、清创术）方法：,格栅样光凝黄斑区外格栅状或C形,间隔1 个光斑,小光斑，低能量（I级反应）,供养小动脉旁光凝以降低小动脉灌注压（少用）,术后3个月复查、是否重复光凝,病例2,D,B,741”2,A,E,C,F,OD1333”9,D,OD1041”2,B,病例2,G,A,J,K,H,I,L,弥漫水肿 囊样水肿 （）,方法: 格栅样光凝,光凝治疗前后对比（19932002）,黄斑区激光治疗,黄斑缺血,不在光凝治疗的范畴,2、增殖性视网膜病变的手术,增殖性视网膜病变：,玻璃体积血,视网膜脱离牵拉,裂孔,与玻切手术的关系,眼底激光与玻璃体视网膜手术的关系,光凝与手术的选择医生经验,光凝 玻璃体出血,但无纤维血管增殖,限局纤维血管增殖,远离黄斑区,限局视网膜脱离, 远离黄斑区,上方限局性视网膜脱离 视力0、3,上方限局性视网膜脱离 视力0、3,手术适应症,严重玻璃体出血不能吸收1个月,牵拉性视网膜脱离波及黄斑区,牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔,严重黄斑区出血,进行性纤维血管增殖,新生血管青光眼,对患者适当提前,进行之前玻璃体内已有部分出血、新生血管纤维膜生长、或限局视网膜脱离，仍可考虑进行部分，待出血吸收再补加被遮挡部分的光凝但需密切观察,成功的可能会控制病情的发展，但玻璃体内纤维增殖不能解决，不能排除严重玻璃体出血再发或视网膜脱离扩大的可能。,手术目的,切除玻璃体积血，恢复屈光间质清晰；,切断、切除增殖膜，解除对视网膜尤其对黄斑区的牵引，使视网膜复位；,进行眼内激光光凝，以完成有效的、减少出血复发。,应注意患者常有玻璃体劈裂和不完全的玻璃体后脱离，术中分清组织结构减少对视网膜损伤。,3、与白内障在治疗上的关系,特点：,1、发生白内障的年龄早，进展快,2、白内障摘除术后，血-视网膜屏障破坏或炎症刺激，使加重,3、加重：发展程度与手术质量有关,手术尽量选择有经验的医生实施,与白内障在治疗上的关系,手术时机 ：,晶体混浊但可看到：先行治疗，尽可能选择较长波长的激光（红、黄光），待眼底病变稳定后行白内障手术,晶体混浊严重：,白内障术后第二天应检查眼底，存在黄斑水肿、严重背景性或增殖性视网膜病变时，尽快行全视网膜光凝治疗,与白内障在治疗上的关系,手术注意：,1、尽量撕大前囊孔，选择直径较大的人工晶体，,2、注意保护角膜内皮（术前查角膜内皮计数）,3、囊袋内植入,4、术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮,不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激光治疗、手术带来困难,与白内障在治疗上的关系,术后注意,1、充分活动瞳孔,2、术后充分抗炎不能用常规方法判断,3、及时眼底检查、及时光凝关键步骤,手术与白内障手术的处理原则,如晶体混浊尚能完成手术不选联合手术,使视网膜复位，玻璃体清晰，完成尽量减轻手术的炎性反应,如晶体混浊不能完成手术选联合手术,术后严格抗炎、活动瞳孔,如手术前已完成大部联合手术相对安全,硅油存留眼并发白内障先行超乳同时取油,新生血管性青光眼发生与后囊是否完整有关,完整的后囊有阻挡新生血管生长因子、炎性因子的作用,保留晶体或完整的后囊与否差异有显著性,保留晶体、完整的后囊、前囊差异无显著性,术中后囊膜破裂或激光行后囊膜切开， 大大增加新生血管性青光眼的发生，应予避免,在有效的后，视网膜病变稳定,后囊的完整的重要性下降,4与新生血管性青光眼,虹膜新生血管性青光眼是最危险的并发症，致盲率极高,机理视网膜缺血，产生新生血管生长因子，使视网膜、睫状体、虹膜新生血管增殖,分期：虹膜新生血管期,青光眼开角期,青光眼闭角期,瞳孔缘最早发生,房角检查的必要性,治疗原则,虹膜新生血管：,屈光间质清尽快加强治疗,屈光间质不清视网膜冷冻术,玻璃体积血，角膜清亮,玻切手术+眼内光凝,开角期：药物控制眼压的前提下,加强后， 退行，眼压可控制,闭角期：加强后、视网膜冷凝,眼压不可控制睫状体冷冻或光凝术、,滤过性手术、植入物使用,眼压不可控制，角膜水肿,先行抗青光眼手术,糖尿病视网膜病变研究进展,发病机理方面：新生血管生长因子,基因研究,视网膜神经元病变,炎症与免疫,治疗方面：药物眼内注射,液化玻璃体,抗新生血管生长因子(),抗细胞凋亡,神经元细胞保护,总 结,糖尿病眼部病变的防治问题是一个非常重大和复杂的工程,不仅需眼底科医生、也需眼科各专业医生的重视,而且需要内科医生共同完成,更需要全社会的重视,谢 谢,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,