抗心律失常药物联合应用原则

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心律失常药物历史,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物治疗原则,抗心律失常药物疗效评价,抗心律失常药物应用已逾百年,上世纪,20,年代，奎尼丁用于临床治疗房颤,上世纪,50,年代，发现了多种抗心律失常药物,上世纪,60,年代，利多卡因治疗心梗室性心律失常,上世纪,80,年代，普罗帕酮发展到达顶峰,上世纪,90,年代，研发,类抗心律失常药,抗心律失常药物分类方法,1972,年,William,提出抗心律失常药物,4,分类法,1974,年,Singh,和,Hauswirth,提出,Ia,、,Ib,亚型,1985,年,Harrison,增加了,Ic,类药物,William,和,Harrison,分类法至今采用,WILLIAMS,分类法,抗心律失常药物分类及代表药,类别,作用通道和受体,APD,或,QT,间期,常用代表药物,a,阻滞,Na+ +,延长,+,奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺,b,阻滞,Na,缩短,+,利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼,c,阻滞,Na+ + +,不变,氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪,阻滞,1,不变,阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,阻滞,1,、,2,不变,纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔,阻滞,Kr,延长,+ + +,多非利特、索他洛尔、,(,司美利特、阿莫兰特,),阻滞,Kr,、,to,延长,+ + +,替地沙米、,(,氨巴利特,),阻滞,Kr,激活,NaS,延长,+ + +,伊布利特,注：离子流简称,Na,：快钠内流；,NaS,：慢钠内流；,K,：延迟整流性外向钾流；,Kr,、,Ks,分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；,to,：瞬间外向钾流；,CaL,：,L,型钙电流；,、,M2,分别代表肾上度腺素能,受体和毒蕈碱受体。表中,(,),为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入,b,类。表内,+,表示作用强,类别,作用通道和受体,APD,或,QT,间期,常用代表药物,阻滞,Kr,、,Ks,延长,+ + +,胺碘酮、,azimilide,阻滞,K,，交感末梢,延长,+ + +,排空去甲肾上腺素,溴苄胺,阻滞,CaL,不变,维拉帕米、地尔硫 卓,其他,开放,K,缩短,+ +,腺苷,阻滞,M2,缩短,+ +,阿托品,阻滞,Na/K,泵,缩短,+ +,地高辛,抗心律失常药物分类及代表药,SICILIAN,分类法,机制、靶点、通道,类型、机制、靶点、药物,类型、机制、靶点、药物,总之，西西里分类法包含多种内容,CAST,、,SWORD,等研究发现，,Ia,和,类药物导致心肌细胞动作电位时间延长，诱发,Tdp,，,Ic,类药物减慢传导速度造成新的折返。抗心律失常药物临床试验：悲多于喜,90,年代中期，心律失常非药物治疗取得了重大进展。射频消融治疗折返性快速性心律失常、,ICD,预防心律失常猝死均显示出优良结果。,药物治疗在心律失常现代治疗中的地位？,抗心律失常药物发展史,心律失常是最常见的心血管病症,心律失常可以出现于任何心脏疾病,心律失常可以出现于任何非心脏疾病,因此，药物在心律失常治疗占,主导地位,抗心律失常药物治疗原则变迁,过去,明确诊断,确定,“,量与量,”,决定治疗方案,选择药物类别,判断治疗效果,现在,同前,进行危险分层,选择治疗手段,同前,同前,改善预后的治疗,针对并发症的治疗,上游治疗,AA,遵从临床治疗策略的演变,1900s,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,病例对照研究临床试验,以科学为本的病因学,1970s,临床终点研究,+,临床经验,以证据为本的临床用药,1995,抗心律失常药物临床应用原则,诊断要明确：检测手段的可靠性？,危险分层提前做：有害？潜在有害？无害？,患者状况要判断：症状、体征、重要脏器状况？,以往用药的经验、教训需了解,使用药物治疗量很重要,观察药效不忘副作用,明确心律失常诊断的方法,1.,体表心电图：,单通道、,3,、,6,、,12,导心电图,2.,动态心电图：,24,、,48,、,72,小时监测,3.,长程心电图：,植入式心电记录仪,4.,电生理检查：,食道调搏、心脏刺激,心律失常危险分层,Lown,分级仅适用于急性心肌缺血,心律失常数量、频率仍是分层的指标,患者心脏基础状态、有无并发症最重要,基础疾病是危险分层的重要参考指标,Maintenance of normal sinus rhythm,No structural heart disease,Ischemic heart disease,Congestive heart disease,Options,Class Ic agents,Class Ia agents,Sotalol,Amiodarone,Sotalol,Amiodarone,Amiodarone,Avoid,Class Ic agents,Class Ic agents,房颤抗心律失常治疗心脏状况评估,2008,房颤治疗指南,室上速抗心律失常药物选择,心律失常类型 首选 次选 最好避免,无并发症的,AVNRT,异搏定、心律平、,ATP,氟卡胺、氯卡胺,AVRT,病人既往对药物的反应 乙,吗,噻嗪,WPW+,心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定,Af/AF,氯卡胺、乙吗噻嗪,心功不全 胺碘酮,、,西地兰,ATP,、,乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、,异搏定,COPD,异搏定 心律平、氟卡胺,ATP,PAf/AF,西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、,ATP,抗室性心律失常药物选用原则,急性缺血（,AMI,、,UA,、变异性心绞痛）的室早，特别是频发、多源、短联律间期、成对、成串室早,心肺复苏后存在的室早,持续室速频繁发作时期的室早,心功能急剧恶化时的室早,QT,延长的室早（如心动过缓、抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）,其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早,室早治疗效果的判定方法,不能根据,Holter,中室早抑制情况估计预后,用药后电生理检查也不能判断预后,信号平均心电图、心率变异性、,QT,离散度等，都未能证实其实用性,惟有,循证医学,的方法是可靠的,Atrial Fibrillation Treatment Options,AAD = antiarrhythmic drug; ACE-1 = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB = angiotensin-receptor blocker;,LA = left ventricle; PUFA = polyunsaturated fatty acids (fish oils); SR = sinus rhythm.,Ad,apted from,Prystowsky EN.,Am J Cardiol,. 2000;85:3D-11D.,Benjamin EJ et al.,Circulation,. 2009;119:606-618.,Maintenance of SR,1,Pharmacologic,Stroke Prevention,1,Nonpharmacologic,Pharmacologic,Warfarin,Thrombin inhibitor,Aspirin,Nonpharmacologic,Removal/isolation,LA appendectomy,Rate Control,1,Pharmacologic,Ca,2+,blockers,-blockers,Digitalis,Amiodarone,Nonpharmacologic,Ablate and pace,Prevent remodeling,2,Ca,2+,blockers,2,ACE-I,2,ARB,2,PUFA,2,Statins,2,Class IA,Class IC,Class III,New AADs,Catheter ablation,Pacing,Surgery (maze procedure, pulmonary veinisolation),Implantable atrial defibrillator,抗心律失常药物联合应用,一项主要危险因素,或多于两项非主要危险因素,口服抗凝药,(,华法林,),评分,2,评分,= 1,一项非主要危险因素,口服抗凝药,或阿司匹林,.,推荐,:,口服抗凝药,.,评分,= 0,没有危险因素,阿司匹林或不抗凝,.,推荐,:,不抗凝,IB,IA,IB,IA,IIaB,IIaB,抗心律失常药物联合应用,-,抗栓,2010 ESC,指南,室性心律失常补钾、补镁应受重视！,无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。,低钾、低镁时，这些治疗尤其有效,无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。,血钾水平：应达到,4.55.0mmol/L,抗心律失常药物联合应用,-,补钾,有利于心衰室速的非抗心律失常药物,ACEI,：降低,MI+HF,患者,SCD,风险,30%,50%,醛固酮拮抗剂 ：降低,CHF,患者,SCD,风险,30%,降低总死亡风险,15%,，降低,SCD,风险,21%,他汀类药物：降低死亡率，包括,SCD,抗心律失常药物联合应用,-,上游,SOME TYPICAL DOSAGES,Amiodarone,: VT/VF refractory to DC shock - 300 mg bolus in 20 ml 5%Glu; continuous IV infusion 0.5 mg/min,Digoxin,: 10-15 mcg/kg 50% stat, 25% in 6 h, and 25% afterwards; continuous IV infusion 0.0625-0.5 mg/d,Diltiazem,: 0.25 mg/kg in 2 min, then 0.35 mg/kg in 5-10 min; continuous IV infusion 5-15 mg/h,Lidocaine,:,IV infusion: 1-4 mg/min; IV bolus: 50-100 mg initially, can be repeated up to 3 mg/kg in 1 h (reduce bolus dose to 50% if elderly/CHF/hepatic disease),Metoprolol,: 5 mg every 2 min, max 3 doses,Propronolol,: 1 mg in slow bolus, every 10 min, max total dose of 0.15 mg/kg,Verapamil,: 2.5-10 mg in 2 min, then 10 mg in 30 min, max 20 mg; continuous IV infusion 5-10 mg/h,抗心律失常药物致心律失常作用,约,13%,抗心律失常药物发生致心律失常,(proarrhythmia),作用。,目前公认致心律失常发生率,Ia,、,Ic,Ib,；,Ia,、,Ic,类；,类,抗心律失常药物对于缺血心脏病远期预后有保护作用。,1.,心律失常药物治疗关心的是药物的有效性和安全性,2.,药物治疗已初步形成了一些共识,(1),单纯无危害的早搏无需治疗,(2),无心脏结构异常的快速心律可选用,I,C,类药物,(3),心脏结构异常，心功能不全者宜选胺碘酮,3.,心源性猝死防治,ICD,优于胺碘酮，胺碘酮优于,I,类,药物，,I,类药物不宜长期用药,4.,阵发性室上速、,AFL,、特发性,VT,宜选消融治疗，不,宜用药物远期防治,抗心律失常药物安全性考虑,总 结,抗心律失常药物历史悠久,WILLIAMS,分类法仍然沿用,药物治疗历史悠久、地位难撼,治疗目的、方法、原则更新许多,抗心律失常药物治疗有创新有挑战,THANKS,