消化系统病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,消化系统病例讨论,-内科教员组,病例1,赵，男性，56岁。,主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。,现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。,病例简介,病例简介,既往史:,15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。,6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。,5年前行腹部超声检查提示肝硬化。,2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。,体格检查:,T 37.0，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。,病例简介,总结病例特点,病例特点,中老年男性,慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系统症状,既往有肝炎病史,查体有阳性体征,问题1 该患者临床诊断有哪些疾病？,临床诊断,乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；,上消化道出血；,肝性脑病三期。,问题2：该患者的病史有何特点？,是怎样演变的？,按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点：,有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。,5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。,上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。,5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。,目前处于嗜睡状态。,该患者疾病的演变过程,从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。,问题3：以上体格检查有何特点？,说明了什么？,体格检查特点及说明的问题,该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现,有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。,腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。,综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步论证。,问题4：该患者肝性脑病的诱因是什么,？,该患者肝性脑病的诱因,可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。,问题5：,该患者能用肥皂水灌肠么？,为什么？,不能用肥皂水灌肠,患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。,离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。,NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH6时，NH3大量入血。,不能用肥皂水灌肠,肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+） 转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。,食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收,问题6：,肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？,肝性脑病鉴别,肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。,还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。,依靠询问病史,问题7：,该病的出血原因可能有哪些？,应做哪些检查？,上消化道出血常见的原因有,：,消化性溃疡。,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。,急性糜烂出血性胃炎。,胃癌。,另外：贲门撕裂,血管异常,胃镜检查以明确出血原因。,问题8：如何排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便？,排除上消化道以外原因所致的呕血或黑便,根据病因、出血前症状、出血方式、血中混合物等排除呼吸道出血；,根据病史和局部检查排除口、鼻、咽喉部出血；,根据询问病史排除进食特殊食物的干扰。,问题9：如何进行出血严重程度估计和周围循环状态的判断？,出血严重程度估计,成人每日消化道出血510ml便隐血试验出现阳性；,每日出血量50100ml可出现黑便；,胃内储积血量250350ml可引起呕血。,出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等。,短期内出血量超过1000ml时可出现周围循环衰竭表现。,问题10：如何判断出血是否停止？,仍有活动性出血,反复呕血或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进:,周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，稍稳定又再下降；,血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；,在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,问题11：,结合病情演变，此时该患者应如何治疗？,治疗,一般急救措施：保持呼吸道通畅，监护，复查各项指标,补充血容量，必要时输血,针对上消化道出血治疗,针对肝性脑病治疗,治疗-针对上消化道出血止血措施,曲张静脉型：,降低门脉压力的药物：血管加压素(垂体后叶素）、生长抑素如奥曲肽、施他宁。, 止血药物，如立止血等。三腔两囊管压迫止血：目前不作为首选,内镜治疗如硬化剂治疗、套扎治疗等。,外科手术或经颈内静脉肝内门体静脉分流。,治疗-针对肝性脑病,a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。,b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等,c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。,紧急输血的指征是什么,治疗-紧急输血的指征,短期内出现大量呕血、黑便，出现周围循环衰竭等现象如头晕、心悸、乏力、口渴、肢体发冷、心率加快（大于120次/分）、血压偏低（低于90）等，,甚至呈休克状态。,化验检查呈正细胞型正色素性贫血（HB低于70）、白细胞增高、血中尿素氮增高。,上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间为宜？,急诊胃镜检查时机,多主张在出血后2448小时内进行。,一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。,案例短评,肝硬化患者存在门静脉高压，常可导致食管胃底静脉曲张，一旦破裂出血，病情凶险。另外，由于门脉高压性胃病的存在，消化性溃疡的发病率亦较常人为高。若想明确出血原因，可待病情稳定后行胃镜检查。,上消化道出血后出现肝性脑病。应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。,病例2,病例简介：,张，男性，35岁。,主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。,现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏力、心悸，为明确诊治入我院。,既往史无肝炎病史。,病例简介：体格检查,T 36.7，R 20次/分，P 96次/分，Bp 115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。,问题1：该病例有哪些临床特点？,临床特点：,青年男性；,慢性过程反复发作、发作呈周期性，,上腹部烧灼样疼痛，以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；,间断呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。,查体上腹部有压痛；,问题2：为明确诊断还应追问哪些病史？做哪些辅助检查？,追问的病史：,上腹部疼痛有无节律性；,有无季节性；,有无NSAID类药物服用史；,呕血前腹痛有无加剧。,经追问病史得知,该患上腹部疼痛多在餐后3小时开始出现，,每年秋季复发，每次持续约12周，,自服法莫替丁后可缓解。,呕血前疼痛加剧，出血后减轻。,无NSAID类药物服用史。,为明确诊断，应做以下检查：,血常规 便常规、,肝功能、,肝炎病毒标志物、,肾功能、,血离子、,胃镜、,腹部超声等。,结果如下：,血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 96g/L，MCV 76.5fl，MCH 25.2pg，MCHC 300.6g/L，PLT 260109/L，,便隐血试验（+），,肝功能正常，肾功能、血离子及尿常规正常，HBsAg（-），,胃镜示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.01.5cm，边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。,问题3：此患者的诊断是什么？,依据？,诊断及依据,诊断：十二指肠球部溃疡并上消化道出血,依据：病史长，疼痛有季节性及规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜间痛；伴反酸等胃酸过多症状，口服抑酸剂可缓解；有上消化道出血并发症，表现为间断黑便及呕咖啡样物；胃镜示十二指肠球部溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明确，为溃疡活动期；有幽门螺杆菌感染；呕血前疼痛加剧，出血后减轻。,问题2：消化性溃疡需与哪些疾病相鉴别？,鉴别,功能性消化不良或胃炎：表现为餐后上腹部不适、反酸、嗳气、恶心等症状，但是胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。,慢性胆囊炎和胆石症;部分胆囊炎和胆石症患者没有典型的右上腹痛、发热、黄疸等症状，仅表现为上腹部不适、嗳气等症状，需要进行超声检查等鉴别。,鉴别,胃溃疡或胃癌：表现为上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、消瘦等症状，进食后明显，空腹好转。胃癌很难从症状上与胃溃疡作出鉴别，需依赖钡餐检查或内镜检查和病理检查作出鉴别。,胃泌素瘤是胰腺非细胞瘤分泌大量促胃液素所致，胃肠道发生多发性溃疡，而且常发生于不典型部位，具有难治性特点，进行胃酸及空腹血清促胃液素检测可进行鉴别。,问题3：消化性溃疡的病因是什么？,消化性溃疡的病因和机制,防御/修复因素 侵袭因素,黏膜/碳酸氢盐屏障 幽门螺杆菌,黏膜屏障 NASID药物,黏膜血流 胃酸胃蛋白酶,细胞更新 胆盐,前列腺素 胰酶,表皮生长因子 烟酒,消化性溃疡的病因和机制,幽门螺旋杆菌（H.pylori,HP）a.消化性溃疡患者中HP的感染率高；b.根除HP可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率；c.HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡（产生的毒素及引起溃疡的机制）。,胃酸和胃蛋白酶(无酸无溃疡)胃酸的分泌；胃蛋白酶的分泌；DU患者胃酸分泌增多的机制。,消化性溃疡的病因和机制,非甾体类抗炎药物。,遗传因素。,应激和心理因素。,胃十二指肠运动异常。,其他危险因素（包括吸烟、饮食、病毒感染等）。,问题4：,消化性溃疡的常见并发症是什么？,消化性溃疡的常见并发症,上消化道出血：是消化性溃疡的最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡更容易发生。,穿孔：可引起弥漫性腹膜炎、穿孔至邻近实质性器官、穿孔入空腔脏器形成瘘管。,幽门梗阻：主要由十二指肠溃疡和幽门管溃疡引起。,癌变：少数胃溃疡可发生癌变。,问题5：消化性溃疡有哪些特殊类型？,消化性溃疡的特殊类型,无症状溃疡；,老年人消化性溃疡；,胃、十二指肠复合溃疡；,幽门管溃疡；,十二指肠球后溃疡；,巨大溃疡。,问题6：根除幽门螺杆菌的药物有哪些？,根除幽门螺杆菌的药物,解说尚无单一药物能有效根除幽门螺杆菌，目前常联合应用各种药物根除幽门螺杆菌。常用药物有：,质子泵抑制剂,胶体铋剂,抗生素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑）。,问题7：此患者应采取哪些治疗措施？,治疗措施,本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、幽门螺杆菌感染，在,控制出血,的同时给予,促进溃疡愈合,、,根除幽门螺杆菌,治疗。,治疗措施-,控制出血,非曲张静脉型上消化道出血,抑制胃酸分泌：,十二指肠溃疡多伴有胃酸分泌增多，溃疡的愈合与抑酸治疗强度和时间成正比，抑酸药物除有抑制胃酸分泌、减少对黏膜的侵袭作用外，还起到间接止血作用，因血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化，因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。,治疗措施-,控制出血,抑酸药首选PPI（质子泵抑制剂），因为本药既有抑酸、止血作用，也可用于杀灭幽门螺杆菌，有上消化道出血时40mg每12小时1次静点或静注，待出血稳定后可改为口服，40mg每日1次，连用46周。,内镜,手术,介入,治疗措施-,根除Hp,根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌不但可促进溃疡愈合，而且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。,采用药物联合治疗，多采用,一种,质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的,2种,，组成三联疗法。,1+2,治疗措施-,促进溃疡愈合,抑制胃酸分泌药治疗,：常用的抑制胃酸的药物有H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁）和PPI（噢美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑）两大类，PPI比H2RA作用更强、更持久,保护胃黏膜的药物：,有硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物等。,治疗措施-,预防溃疡复发,去除溃疡复发的因素如Hp感染、服用NSAID、吸烟等；,进行预防溃疡复发的维持治疗，一般采用H2RA或PPI半量。,预防溃疡复发的对象,溃疡病外科治疗指征,溃疡病外科治疗指征,大出血内科治疗无效,急性穿孔,瘢痕性幽门梗阻,胃溃疡恶变,严格内科治疗无效的顽固性溃疡,案例短评,本病为典型的消化性溃疡，是反复发作的疾病，治疗上根除Hp和抑制胃酸治疗是重要的。在本病中Hp是引起复发的重要因素之一，应告知病人进行根除Hp治疗，以防止复发。,案例短评,通过本病例可以掌握上消化道非静脉曲张性出血的诊断流程。,根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出血。,通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险程度为轻度。,根据出血的特点考虑为上消化道出血。,结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血。,通过胃镜检查和HP检测明确了出血病因。,案例短评,值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无典型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治疗,病例3,病例简介一,魏，男性，44岁。,主诉：上腹部疼痛1天，加重伴恶心呕吐4小时。,现病史：1天前患者因朋友聚会，共饮白酒约250ml，于夜间出现上腹部疼痛，持续性伴阵发性加剧，伴后腰部放散痛，自服止痛药效果不明显，屈膝侧卧位疼痛略缓解。4小时前腹痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并有发热，体温37.8，无寒战。于我院门诊急检尿淀粉酶2000IU/L，血淀粉酶400IU/L，为求进一步诊治入院。,病例简介二,既往史：否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。,体格检查T 36.8，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。,病例简介三,辅助检查血常规：,白细胞：11109/L，NE%78%,红细胞3.281012/L，,血小板120109/L,离子、,钾3.1mmol/L，钙2.0mmol/L，,血糖10.1mmol/L。,问题1：,腹痛患者问诊时应注意哪些情况？,问诊时应注意的问题,腹痛部位、性质及程度,与体位的关系,诱发因素,缓解因素,伴随症状,问题2：淀粉酶升高常见哪几种情况？,淀粉酶升高常见于,急性及慢性胰腺炎,胆道疾病,肠梗阻,消化性溃疡穿孔等,问题3：该患者的诊断是什么？,还需与哪些疾病鉴别？,诊断及鉴别,诊断：急性胰腺炎，电解质紊乱低钾血,鉴别：消化性溃疡穿孔,胆石症和急性胆囊炎,急性肠梗阻,心肌梗死,问题4：引起该疾病的原因有哪些？,急性胰腺炎病因(一),胆道疾病如胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等。,胰管阻塞如胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤引起的胰管阻塞。,大量饮酒和暴饮暴食。,手术和创伤：腹腔手术特别是胰胆或胃手术、腹部钝挫伤。ERCP检查,急性胰腺炎病因(二),内分泌和代谢障碍：引起高血钙的基本疾病如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多。,感染：如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。,药物：如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等。,其他：如十二指肠球后穿孔性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎。,问题5:进一步检查措施是什么？,进一步检查措施,血脂,X线腹部平片,腹部超声,CT显像等,问题6:,如何区别该患者疾病是轻型还是重型？,轻型还是重型,该患者有剧烈而持续的上腹部疼痛、恶心、呕吐，轻度发热、上腹部压痛、但无肌紧张，同时血清和尿淀粉酶显著增高，无其他脏器的功能障碍，可诊断为,轻型即水肿型胰腺炎。,什么情况下按重症胰腺炎处理,按重症胰腺炎处理,临床症状：有休克表现,体征：腹膜炎体征,实验室检查：血钙显著下降低于2mmol/L，血糖高于11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降,高淀粉酶活性的腹水,其他脏器功能障碍,急性胰腺炎时为何低钙？,重症胰腺炎时为何低钙,严重胰腺炎胰液外溢胰蛋白酶原激活胰蛋白酶，胰蛋白酶激活包括脂肪酶在内的多种酶，大量外溢胰液中的脂肪酶(LPS),胰腺及其周围组织的,脂肪,游离脂酸(FFA,),甘油(丙三醇),。,皂化:游离脂酸,钙离子,脂肪酸钙(钙化皂,), 血钙下降。,在手术中, 腹腔内可见到这种皂化斑和脂肪坏死灶。,大量呕吐可使患者钙、钾、钠离子丢失。,可见,低血钙(2mmol/L)提示为重症胰腺炎,若1.5 mmol/L以下,提示预后不良。,问题7：该病常规的治疗措施有哪些？,治疗措施,维持水电解质平衡、保持血容量及热量。,减少胰腺外分泌：禁食及胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药；生长抑素抑制胰酶分泌。,抗菌药物：合理给予抗菌药物。,抑制胰酶活性：如加贝脂等。,镇痛,案例短评,该病例是由于大量饮酒后出现的腹痛、恶心、呕吐等急性胰腺炎表现。饮酒为此次发病的主要原因，但还要检查血脂判断有无高脂血症，并进一步追查腹部彩超明确有无胆系感染及了解胰腺病变。该患者入院时存在低钾血症，考虑由不能进食且恶心呕吐引起，应积极补充钾离子。入院时有发热、血象白细胞增高，急性胰腺炎为化学性炎症，可引起该变化，但要警惕是否存在感染，需隔期复查血常规，必要时可作血培养。对于急性胰腺炎，入院后需给予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、支持、对症治疗。,病例4,病例简介,于，女性，54岁。,主诉：间断排黏液脓血便3个月，加重伴腹痛2天。,现病史：3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日1次，多为糊状，伴下腹隐痛，便后缓解，查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎，给予抗炎、灌肠等治疗后病情好转，大便正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便，每日34次，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前腹痛加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反酸、嗳气。,病例简介,既往史高血压病2年，最高血压达170/120 mmHg，未规律服用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。,病例简介,体格检查：T 36.5，P 108次/分，R 20次/分，Bp 140/100mmHg。神清语明，抬入病房，轻度贫血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。四肢关节无红肿。,病例简介,辅助检查：,结肠镜（2个月前）：,距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。急查,血常规：,WBC 16.1610,9,/L，NE 91.14%，RBC 5.2610,12,/L，HGB 164g/L；,凝血常规,PTA 124%，FBG 5.65g/L；,血离子钾,3.11 mmol/L；,随机血糖,6.6mmol/L；,便常规,红细胞满视野，隐血阳性。,问题1：该病例主要特点是什么，是如何演变的？,病例主要特点为：,中年女性。,慢性病程，发作期与缓解期交替，近期加重。,以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。,查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。,结肠镜（2个月前）示距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血常规：WBC 16.1610,9,/L，NE 91.14%；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。,该病例的病程演变 呈发作-缓解-发作的特点。,患者3个月前间断排黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大便恢复正常，2天前再次排黏液脓血便，次数较前次增多，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为鲜红色，总量约500ml。,问题2：该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病相鉴别？,初步诊断,根据病史、查体及检查所见，初步诊断为溃疡性结肠、直肠炎，合并下消化道出血，中毒性巨结肠，电解质紊乱-低钾血症。,诊断依据,中年女性，慢性病程，发作期与缓解期交替。,间断排黏液脓血便，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断鲜血便1天。,查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音减弱。,结肠镜：距肛管7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。,鉴别,慢性细菌性痢疾,常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，直肠拭子或内镜检查时所取得的渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。,阿米巴肠炎,病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。,鉴别,血吸虫病,疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。,克罗恩病腹泻,一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末端和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。,大肠癌,多见于中年以后，经直肠指检常可触及到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。,问题3：该病的腹痛特点是什么？,溃疡性结肠炎患者腹痛特点：,轻型患者可无腹痛或仅有腹部不适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。,有,疼痛-便意-便后缓解的规律,，常有里急后重，若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。,问题4：简述该病的临床分型？,按病程、程度、范围及病情临床类型,初发型：,指无既往史的首次发作；,慢性复发型：,临床上多见，发作期与缓解期交替；,慢性持续型：,症状持续，间以症状加重的急性发作；,急性暴发型：,少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。,病情严重程度,轻型,：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常。,重型,：腹泻频繁并有明显黏液脓血便，有发热、脉速等全身症状，血沉加快，血红蛋白下降。,中型,：介于轻型与重型之间。,病变范围可分为,直肠炎、,直肠乙状结肠炎、,左半结肠炎、,广泛性或全结肠炎。,分期分为：活动期和缓解期。,问题5：,为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？,能否行钡剂灌肠，为什么？,进一步做辅助检查,反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。,血沉加快、C反应蛋白增高是活动期的标志，严重病例血清白蛋白下降。,行腹部X线平片检查，明确有无结肠扩张,最终确诊有赖于结肠镜检查。,暂缓钡剂灌肠,患者目前出现腹胀，肠鸣音减弱，血钾3.11mmol/L，考虑存在中毒性巨结肠可能，此种情况下应禁忌应用钡剂灌肠，以免诱发或加重中毒性巨结肠。,注意,患者连续3次行便培养检查，均未查出病原菌，血沉明显加快，C反应蛋白升高明显，白蛋白轻度降低，行腹平片见结肠扩张，结肠袋消失，应进一步行结肠镜检查明确病变，,但在该病例应暂缓进行，以防穿孔,问题6：,产生中毒性巨结肠的原因是什么？,产生中毒性巨结肠的原因,结肠病变广泛、严重，累及肌层及肌间神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内大量气体积聚，引起急性结肠扩张。,常因低钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发。,问题7：,溃疡性结肠炎的常见并发症有哪些？,溃疡性结肠炎的常见并发症,中毒性巨结肠：,常因低钾、钡剂灌肠及使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发，临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质紊乱，出现腹部压痛、肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高，腹平片见结肠扩张，结肠袋消失。病死率可达11%50%,肠穿孔：,多在中毒性巨结肠基础上发生。,溃疡性结肠炎的常见并发症,结肠狭窄和肠梗阻,：修复过程中大量纤维组织形成的瘢痕可引起结肠狭窄和肠梗阻，多见于结肠远端。,结肠息肉：,反复肠道炎症刺激，使肠黏膜细胞增生，形成息肉。,癌变：,多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者，恶性程度较高，预后较无结肠炎的癌肿患者差。,问题8：,溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？,对该病例应如何治疗？,溃疡性结肠炎的治疗方案的选择,选择要从以下方面考虑：,根据病情分期，,是急性期还是缓解期？,治疗要考虑病变范围和病情的轻、中、重,。,在急性发作期，一旦诊断成立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。,对该病例治疗,该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠，电解质紊乱，病情危重，治疗上应在禁食、积极大量补液、纠正水和电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的基础上，静脉给予肾上腺皮质激素，以尽快控制病情，并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感染，若出现穿孔、出血等严重并发症或经积极内科治疗2448小时无效者，应及时考虑手术治疗,注：,该患者经禁食、补液、纠正水和电解质紊乱、抗炎、抑酸、激素（地塞米松）短期冲击疗法、营养、支持治疗一周后，症状明显缓解，大便正常，无腹痛感，查体无腹部压痛，肠镜示：距肛缘约30cm以下乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血水肿，见环周连续大小不等糜烂及溃疡，血肿，底被白苔，质脆，接触易出血。嘱患者出院后口服美沙拉嗪，1个月后复查。,案例短评,本案例意在：,掌握重型溃疡性结肠炎的合并中毒性巨结肠时如何进行治疗，,对于重症患者，钡剂灌肠为禁忌，,结肠镜检查有穿孔危险，,应综合治疗待病情好转后行检查更为安全。,胃镜图谱,正常胃镜下所见,胃底、贲门,胃体粘膜皱襞,胃角,幽门前区,幽门,十二指肠球部,十二指肠降部,十二指肠乳头,十二指肠乳头2,十二指肠球部粘膜,消化性溃疡内镜图谱,胃溃疡,十二指肠溃疡,胃角溃疡,十二指肠溃疡,82岁男性，间歇性的消化不良。胃镜下见胃体近端大溃疡，倒镜时明显。病理活检为良性。虽然后者无消化道出血史，在溃疡面上可见一血管斑点，提示至少有出血倾向。,45岁男性，在服用糖皮质激素治疗类风湿性关节炎（未用NSAIDs）。症状主要为消化不良。胃镜下见胃窦1cm溃疡，溃疡表浅，边缘光滑，良性。,门脉高压性胃病,门静脉高压患者胃底、体粘膜典型的斑点状、鳄鱼皮样改变，肉眼下与胃炎相似，病理呈典型的伴炎性活动的淤血改变，为消化道出血的常见原因之一。,胃癌,胃溃疡恶变,溃疡型胃癌,Dieulafoys病,74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。,70岁女性，以呕血入院，倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。,病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。,其他胃的疾病,贲门粘膜撕裂伤,76岁男性，表现为贫血和大便隐血试验阳性，胃镜下胃窦、胃底、胃体均可见明显的毛细血管扩张,70岁男性，因上腹痛行胃镜检查，胃窦部见血管扩张,内镜下蛔虫的图片,谢谢,再见,