糖尿病监测及意义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,糖尿病诊断的实验室检查,空腹血糖,定义：,空腹血糖指停止摄入含热量的食物8小时以上，早晨67点测定的过夜血糖。,注意事项：,超过8点已不能称为真正意义的空腹血糖，而且会影响按时用药和进餐，容易引起血糖波动,测空腹血糖前不能吃药、运动、包括饮料等，但可饮水,空腹血糖的意义,诊断糖尿病最可靠的方法，重复性好,空腹血糖,7.0,mmol/L,重复两次即被诊断为糖尿病,空腹血糖,5.6,mmol/L,强烈推荐做葡萄糖耐量实验,空腹血糖在 5.67.0,mmol/L,之间为空腹血糖损害,反映胰岛素分泌水平，判断B细胞功能指标,如空腹血糖,11mmol/L,，,说明B细胞胰岛素分泌功能不足5%,餐后2小时血糖,筛查和诊断早期糖尿病的重要指标和敏感指标,因为餐后高血糖早于空腹高血糖,空腹血糖不高，餐后2小时血糖,11.1mmol/L也可被诊断为糖尿病,餐后2小时,血糖在 7.811.1,mmol/L,之间为糖耐量异常,反映胰岛素追加分泌能力，B细胞早相胰岛素分泌功能,葡萄糖耐量实验,（OGTT）,适应症：,怀疑糖尿病，单凭血糖不能确定者,方法：,早晨68点，抽血测空腹血糖,将75克葡萄糖溶于300ml 水中5分钟喝完,从饮糖水时算起，30或60测一次血糖，120 或180分别测一次血糖,同时，在每次抽血前留尿样,糖尿病诊断标准,满足以下任何一项即为糖尿病,糖尿病症状+任意时间血糖水平,11.1mmol/L,空腹血糖水平,7.0mmol/L,OGTT实验中，2h 血糖,11.1mmol/L,1型糖尿病需做的免疫抗体,1型糖尿病发病与自身免疫反应有关，即自己的免疫系统攻击破坏了自己的胰岛组织,谷氨酸脱羧酶抗体（抗GAD）,GAD是抑制神经递质 氨基酸的合成酶，在胰岛细胞中存在的关键始动靶自身抗原,GAD是I型糖尿病诊断和胰岛素分型的依据,监测意义,：,GAD,在疾病的临床症状发生前即可出现,对糖尿病的预测、鉴别诊断、指导预防和治疗及免疫预防的监测具有重要价值,胰岛素,胰岛素抗体（IAA）,糖尿病临床监测的 实验室检查,胰岛素释放实验,原理,利用口服葡萄糖或馒头餐使血糖升高，刺激B细胞分泌胰岛素增加，反映其功能状态，从而有助于早期诊断、糖尿病分型、胰岛素分型和指导治疗,方法,程序同口服葡萄糖耐量实验，测各时相的血清胰岛素浓度,根据测定曲线，了解胰岛B细胞储备功能、胰岛素分泌节律、内源性胰岛素生理效应发挥的优劣,案例1,：,编号：,4.24-13,性别：,男,年龄：,51,病史：,半年,体重指数：,26.6,【胰岛素分泌指标】,(1)胰岛素分泌曲线面积(正常0.36-1.76pmol.h/L):,1.43,(2)胰岛素差值D-IRI(30)(正常31.9-184.7u/ml):,5.6,(3)胰岛素分泌曲线:,有延迟,(4)胰岛素总释放指数RID (正常9.7-44.7,平均27.2):,43.1,(5)胰岛素基础指数BII (正常2.6-20.1):,60.4,(6)胰岛素生成指数IRG (正常8-46):,0.7,【胰岛素敏感指标】,(1)餐后空腹血糖比PBG/FBG(正常 1.0):,1.8,(2)基础胰岛素敏感指数FBG/Fins(正常0.1-0.4):,0.1,(3)外周胰岛素敏感指数SI(正常19.34.5):,9.25,(4)胰岛素作用指数IAI(正常1.0):,0.13,(5)胰岛素抵抗指数IR(正常3.0):,22.8,【分型结果提示】,胰岛素分型 假性正常型,血糖分级 微高级,胰岛素敏感性 减 低,案例 2：,编号：,3.26-3,性别：,女,年龄：,64,病史：,6年,体重指数：,24.5,【胰岛素分泌指标】,(1)胰岛素分泌曲线面积(正常0.36-1.76pmol.h/L):2.63,(2)胰岛素差值D-IRI(30)(正常31.9-184.7u/ml):164.4,(3)胰岛素分泌曲线:无延迟,(4)胰岛素总释放指数RID (正常9.7-44.7,平均27.2):48.5,(5)胰岛素基础指数BII (正常2.6-20.1):41.8,(6)胰岛素生成指数IRG (正常8-46):14.4,【胰岛素敏感指标】,(1)餐后空腹血糖比PBG/FBG(正常 1.0):2.5,(2)基础胰岛素敏感指数FBG/Fins(正常0.1-0.4):0.1,(3)外周胰岛素敏感指数SI(正常19.34.5):4.47,(4)胰岛素作用指数IAI(正常1.0):0.15,(5)胰岛素抵抗指数IR(正常3.0):19.3,【分型结果提示】,胰岛素分型 增高型,血糖分级 微高级,胰岛素敏感性 减 低,案例3：,编号：,4.28-6,性别：,女,年龄：,65,病史：,9年,体重指数：,24.7,【胰岛素分泌指标】,(1)胰岛素分泌曲线面积(正常0.36-1.76pmol.h/L):1.85,(2)胰岛素差值D-IRI(30)(正常31.9-184.7u/ml):56.5,(3)胰岛素分泌曲线:有延迟,(4)胰岛素总释放指数RID (正常9.7-44.7,平均27.2):32.9,(5)胰岛素基础指数BII (正常2.6-20.1):19.3,(6)胰岛素生成指数IRG (正常8-46):6.9,【胰岛素敏感指标】,(1)餐后空腹血糖比PBG/FBG(正常 1.0):1.9,(2)基础胰岛素敏感指数FBG/Fins(正常0.1-0.4):0.3,(3)外周胰岛素敏感指数SI(正常19.34.5):4.73,(4)胰岛素作用指数IAI(正常1.0):,0.16,(5)胰岛素抵抗指数IR(正常3.0):18.7,【分型结果提示】,胰岛素分型 增高型,血糖分级 轻高级,胰岛素敏感性 减 低,案例 4：,编号：,3.26-2,性别：,女,年龄：,63,病史：,19年,体重指数：,30.8,【胰岛素分泌指标】,(1)胰岛素分泌曲线面积(正常0.36-1.76pmol.h/L):,0.08,(2)胰岛素差值D-IRI(30)(正常31.9-184.7u/ml):,2.2,(3)胰岛素分泌曲线:有延迟,(4)胰岛素总释放指数RID (正常9.7-44.7,平均27.2):1.4,(5)胰岛素基础指数BII (正常2.6-20.1):1.5,(6)胰岛素生成指数IRG (正常8-46):0.4,【胰岛素敏感指标】,(1)餐后空腹血糖比PBG/FBG(正常 1.0):1.8,(2)基础胰岛素敏感指数FBG/Fins(正常0.1-0.4):3.7,(3)外周胰岛素敏感指数SI(正常19.34.5):11.9,(4)胰岛素作用指数IAI(正常1.0):1.68,(5)胰岛素抵抗指数IR(正常3.0):1.8,【分型结果提示】,胰岛素分型 减少型,血糖分级 中高级,胰岛素敏感性 减 低,编号：,11.24,性别：,女,年龄：,32,体重指数：,26,编号：,11.24,性别：,男,年龄：,62,体重指数：,25.8,C肽释放实验,C肽是连接肽，一个胰岛素原分子裂解后产生一个胰岛素分子和一个C肽分子,体内含有等分子的C肽和胰岛素，C肽浓度可间接反映胰岛素浓度,C肽不受外援胰岛素的影响，因此多用于接受胰岛素治疗的患者，以评价其胰岛素的分泌功能,方法同胰岛素释放实验,糖尿病血糖监测的临床意义,了解治疗效果、防止出现无效治疗,强化治疗的前提，合理制定药物治疗方案,评估个人最佳运动方式,监测运动血糖,了解饮食是否合理,三餐饭前和饭后血糖变化规律,一天中血糖的最高点和最低点,哪些因素会导致血糖波动,突然出现身体异常，血糖有否变化,及时发现和区别各种危及生命的急性并发症,空腹高血糖是“,黎明现象,”还是“,苏木杰反应,”,血糖检测法,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,零点,三点,胰岛素治疗两点法,口服药治疗两点法,四点法,五点法,七点法,九点法,确定最佳血糖监测频率,监测次数过少，不能全面及时了解血糖变化，监测次数过多，花费较大，痛苦增加，根据自身情况确定最佳监测次数,注射胰岛素或1型糖尿病患者每日至少监测14次,血糖控制很好或稳定的病人，每周按七点法监测一天,控制不佳或不稳定的病人应每天监测，直到达标,胰岛素治疗患者应注重三餐饭前及睡前的血糖监测,口服降糖药患者可根据情况隔天交替选择一点测试血糖,怀孕、生病、变更治疗方案、频发低血糖、出差旅游、剧烈运动之前应增加监测次数,血糖仪的应用,家用血糖仪的出现，让自我监测血糖成为可能,它是每位糖尿病人必备的监测设备,目前中国只有,5%,的患者拥有血糖仪，而美国、欧洲等国家，患者拥有血糖仪的比率在,90%,以上。,糖尿病血糖控制标准,控制标准,理想,较好,差,空腹血糖mmol/L,4.46.1,7.0,餐后2h血糖,8.0,10.0,糖化血红蛋白,7.5,糖化血红蛋白,血液中的葡萄糖附着在红细胞的血红蛋白上，形成糖化血红蛋白,正常人也有糖化血红蛋白，,46%,血糖越高，糖化反应就越多，糖化血红蛋白值就越高,葡萄糖一旦与血红蛋白结合，就不会再分开，并跟着衰老、死亡、消失,红细胞的寿命,120,天，因此从理论上讲，它可以反映四个月左右的平均血糖,临床研究证明，其最佳反映时间为采血当日前,12,个月的血糖总水平,糖化血红蛋白反映的平均血糖比空腹、餐后更准确，它反映的是血糖全貌,因此，它被作为糖尿病长期血糖控制的“,金指标,”，对血糖波动大的,1,型糖尿病人和治疗中的,2,型糖尿病人很有价值,它的结果不会受偶尔某个时段水平升高和降低的影响，较少受到干扰，有更好的敏感性,它是诊断糖尿病、观察病情、预测并发症发生机会的窗口,每季度一次，一年,4,次,糖化血红蛋白 预测并发症的危险性,并发症发生率(%),糖化血红蛋白,HbA,1C,(%),专家共识中的十个关键建议,达到良好血糖控制的目标,定义为,HbA,1C,6.5%,除定期进行监测血糖外，每个月监测一次HbA,1C,将积极控制血糖、血脂和血压置于同等重要的位置,建议将所有新诊断患者，尽可能推荐到有糖尿病专业诊疗知识组织中去,治疗包括胰岛素抵抗在内的根本的病理生理异常,强化治疗，以期在诊断后6个月内达到,HbA,1C,6.5%,的目标,专家共识中的十个关键建议,3个月后，如未达到,HbA,1C,6.5%,目标，应考虑联合治疗,所有诊断时HbA,1C, 9%的患者都应立即开始联合治疗或注射胰岛素,联合使用作用机制互补的口服糖尿病药物治疗,运用多学科和学科间的协作进行糖尿病治疗，鼓励患者接受疾病教育和自我护理，共同担负起血糖导标的职责,糖化血红蛋白值 与平均血糖值的相关关系,血糖,mmol/L,HbA,1C,糖化血清蛋白,葡萄糖的糖基化反应同样发生的血清蛋白中的白蛋白（A）、球蛋白（G）及其它蛋白质的N末端上，形成化学结构类似果糖胺，故临床上将“,糖化血清蛋白测定,”也称为“,果糖胺测定,”,血清蛋白的半衰期较短，白蛋白19天、球蛋白18天，故把糖化血清蛋白的浓度作为“,血糖记忆,”，反映了两周内血糖浓度的平均值,血清蛋白形成的量取决于血糖的浓度,2,型患者治疗效果好时，,37,天果糖胺便下降，停药后如血糖控制不好，则果糖胺明显上升,果糖胺测定值与血糖浓度、糖化血红蛋白显著相关，与年龄、病程、药物的治疗浓度无关,可随时取样测定果糖胺来判断血糖控制情况,最好每月常规检测一次，或调整治疗方案,15,天后一次,糖化血清蛋白值 与平均血糖值的相关关系,海慈糖尿病门诊部糖化血清蛋白检测结果调查表,总,人数,3.0,(10.37),4.0,(14.0),149,人,12,人,38人,65,人,29,人,5人,比例,8.1%,25.5%,43.6%,19.5%,3.3%,糖尿病临床监测所需的检查,项目,初诊,复诊,季度复诊,年度复诊,眼：视力、眼底镜,+,+,足：动脉搏动 神经病变,+,+,+,体重：体重指数,+,+,+,+,血 压,+,+,+,+,血 糖,+,+,+,+,心 电 图,+,+,尿常规,+,+,+,+,：需做,：不需做,：如有异常仍需做,糖尿病临床监测所需的检查,项目,初诊,复诊,季度复诊,年度复诊,糖化血清蛋白,/,血红蛋白,+,+,+,血脂,+,+,肌肝,/,血尿素氮,+,+,胰岛素/C肽,+,肝功能,+,+,血黏度,+,+,微量白蛋白尿,+,+,+,：需做,：不需做,：如有异常仍需做,尿常规,监测意义：,临床分型、排除酮症、有否尿路感染、酸性体质,监测内容 ：,在810项内糖尿病密切相关的：尿糖、尿酮体、尿蛋白,频率：,一季度检查一次,尿糖监测,优点：,无痛、快速、方便、花费低,四次尿糖：,早、午、晚餐前及睡前，分别反映,4,个时点的尿糖水平，间接的反映血糖水平,四段尿糖：,能较好的反映尿糖排出的总量，更容易发现问题,早餐 午餐 晚餐 睡前 次日早餐,第一次尿 二次尿 三次尿 四次尿 次日第一次尿,一段尿 二段尿 三段尿 四段尿,上午 下午 傍晚 夜间,肾糖阈,当尿糖出现一个“+”号时的血糖值称为肾糖阈，正常时为10mmol/L,正常人血糖定量与尿糖定性对应关系如下,血糖11.1mmol/L，尿糖+,血糖14 mmol/L，尿糖+,血糖16.8mmol/L ，尿糖+,血糖19.6mmol/L ，尿糖+,由于动脉硬化及糖尿病肾病的影响，肾糖阈可有不同程度增高,糖尿病初期常出现肾糖阈降低,尿酮体,监测意义：,是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分,任何糖尿病患者，在应激、发生或伴随其他疾病、饥饿、过度劳累或血糖高于16.7mmol/L 时，均应检查,监测方法,使用尿酮体试纸,血脂,高血脂是引起动脉硬化造成冠心病和脑血管以外的首要因素,亚太地区血脂控制标准（,2002,）,项目（mmol/L）,良好,一般,不良,总胆固醇 TC,4.5,4.5,6.0,甘油三酯 TG,1.5,1.1,1.10.9,0.9,低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,4.0,饮食运动等非药物治疗36个月复查,药物治疗开始6周复查，达标后每半年复查一次,肝功能,糖尿病人最易造成脂代谢紊乱和脂肪肝，造成肝脏肥大，肝功异常，甚至硬化,监测意义：,糖、脂肪、蛋白质代谢场所,胰岛素作用和胰岛素,药物的解毒脏器,选择治疗手段的重要依据,监测内容 ：,谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、白蛋白/球蛋白比例,监测频率：,肝功正常者半年1年监测一次,肾功能,监测意义：,人体糖类及胰岛素代谢的重要场所，地位仅次于肝脏,糖尿病微血管并发症累及的重要靶器官,决定治疗方案的主要依据,肾功能受损后药物代谢率及排放速度降低，药物累积,监测内容 ：,尿常规、尿蛋白、尿微量白蛋白、血尿素氮、血肌肝,监测频率：,肾功正常者一年监测一次,尿微量白蛋白,监测意义,早期诊断糖尿病肾病的重要指标,肾病发病率与病程有关，因此早诊断早治疗是关键,24小时尿中的微白蛋白在半年内连续三次大于30mg/24h（正常值10 30mg/24h）为早期标准,有微量白蛋白尿者即可诊断为早期糖尿病肾病,频率,正常者每年复查一次,不正常或正在治疗中的患者，每季度复查一次,糖尿病肾病分五期,肾小球高过滤期：,肾脏肥大、无症状,静息期（基底膜增厚期）：,肾小球结构已遭破坏,微量白蛋白尿期：,排出量在30 300mg/24h之间，血压正常或偏高，病程10年左右,临床蛋白尿期：,排出量大于 300mg/24h，,持续蛋白尿、高血压、下肢浮肿常伴有视网膜病变、大血管、周围神经、自主神经病变,肾功能衰竭期（尿毒症期、肾病终末期）：,症状加重、尿素氮和肌酐开始潴留，血肌酐176umol/L是诊断标准，如上升至500umol/L以上，不透析将危及生命,胰岛素抗体（抗INS）,长期应用胰岛素的糖尿病人血清中可产生胰岛素抗体,未用过胰岛素的1型糖尿病人可测出胰岛素抗体，是自身免疫性B细胞损害的一种标志,胰岛素抗体能与胰岛素形成复合物，影响胰岛素的生物活性,当胰岛素抗体迅速增加时引起胰岛素抵抗，从而需要加大胰岛素用量,胰岛素抗体（抗INS）,胰岛素剂量加大又促进胰岛素抗体形成，增加治疗困难,另外，胰岛素与抗体形成的复合物在一定条件下可解离，释放出大量胰岛素，导致突然低血糖,监测意义,可指导选用胰岛素的剂型：抗体滴度高时，增加速效比例，反之，增加长效比例，有利于胰岛素保持在较稳定水平,指导胰岛素用量，为耐药性糖尿病的治疗提供依据,糖尿病血流变异常,糖尿病血流变异常主要表现为血粘度增高,原因：,高血糖、高血脂、血管病变、血小板功能增强、促凝活性增强（纤维蛋白原增高）、抗凝活性降低,全血粘度增高反映血细胞变形能力降低、聚集型增高,糖尿病的发展及并发症的产生与高血粘度有关,降低血粘度改善微循环，对预防并发症十分重要,糖尿病监测的其他检查,体重及体重指数,糖尿病眼病,监测意义,糖尿病性视网膜病变是糖尿病最严重最常见的并发症,病变早期，仅限于静脉扩张，微血管瘤、出血及渗出而未累及黄斑时视力正常,累及黄斑或黄斑有囊样水肿，对视力影响很大,出血侵犯黄斑或广泛增殖性视网膜病变时视力损伤严重,特点：,早期临床症状不明显，易漏诊，晚期治疗十分棘手，疗效不佳,糖尿病眼病,监测频率,刚诊断患者必须做眼底检查，留下初始眼底资料，以后做对照,情况较好时每年复查一次,已经病变每半年复查一次,三期病变以上增加检查次数，进行激光治疗,血压,糖尿病患者血压130/80mmHg,，心血管事件发病率及死亡率高，应开始干预治疗,糖尿病人高血压治疗强调早治疗及连续治疗,一般平时血压治疗目标130/80mmHg,老年人血压控制目标135/85mmHg,如果24小时尿蛋白1g，血压应125/75mmHg,药物治疗24小时的谷峰比50%,糖尿病人高血压治疗指征和目标值,治疗指征和目标值,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),单用行为治疗后（最长3个月）加用药物治疗,130139,8090,行为治疗+药物治疗,140,90,治疗目标,130,80,门诊开展检验项目,项目,价格,检查时间,多普勒,+,感觉阈值检查,100,元,周一,周六,上午,心电图,12,元,生化项目,肝功能,20,元,肾功能,8,元,血粘,20,元,血脂,15,元,糖化血清蛋白,8,元,糖化血红蛋白,60,元,门诊开展检验项目,项目,价格,检查时间,眼底检查,8,元,每周二,抗体检查,50,元,预约登记,胰岛素释放,228,元,预约登记,B超检查,20,元,/,系统,每周六,24,小时,尿微量白蛋白,25,元,每月,25,30,号留尿并送检，次月,1,号出报告,友情提醒,-2006,杂志开始订阅了,杂志名称,全年价格,糖尿病之友,60,元（共,12,期）,糖尿病新世界,27,元（共,6,期）,糖尿病天地,60,元（共,12,期）,谢谢大家,血糖监测中的瞬间指标,