神经系统囊虫病诊断和治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统囊虫病的诊断与治疗,1,概述,From seizures to epilepsy and its substrates: neurocysticercosis.,Epilepsia. 2013;54:783792.,2,流行病学,随着移民的流动，欧洲和美国也出现了囊虫病的病例。,Neurocysticercosis in the United States. Review of an important emerging infection. Neurology 2004; 63:1559-1564,成虫：乳白色，扁长如带，前端较细，向后渐扁阔，分节，,700-1000,片，长,3-5m,。,3,病因,生活史,4,致病,感染方式,囊尾蚴生活状态,Imaging of,neurocysticercosis. Neuroimaging Clin N Am 2012; 22:,659-76,5,病理,神经系统囊虫活检标本,PAS,染色显示：脑实质炎性反应，角质细胞包绕炎性囊包；,囊包内有一个猪肉绦虫的囊尾蚴：头节（,S,），充满液体的囊腔（,B,）,N Engl J Med 2007, october 18: 357;16,显微照相示两个已死亡的半透明囊包，内层为嗜酸性物质，外,层,覆,以,清亮的液体和慢性炎性细胞，即中性粒细胞和嗜酸性粒细胞；可以清晰地看到继发于炎性反应的脑膜,肥厚增生,（,HE,染色，,600,）,6,临床表现,Clinical symptoms, diagnosis and treatment of neurocysticercosis. Lancet Neurol 2014; 13:1202-1215.,6.1,脑实质型囊虫病症状,6.2,脑实质外型囊虫病症状：,6.3,脑室型,Schematic representation of the distribution of cysts in the study cohort among the CSF compartments. A, In the subarachnoid space, the posterior fossa cisterns were involved in 86.1% of patients, the supratentorial basal cisterns in 52.8%, the Sylvian fissures in 41.7%, and the interhemispheric fissure in 13.9% of patients. B, Among the patients with cysts in the ventricles, 66.7% had cysts in the fourth ventricle, 46.7% in the lateral ventricles, and 26.7% in the third ventricle. NB: percentages are higher than 100% because a single patient could have more than one compromised site.,Clinical Symptoms, Imaging Features and Cyst Distribution in the Cerebrospinal Fluid,Compartments in Patients with Extraparenchymal Neurocysticercosis. PLOS Neglected Tropical Diseases.November 9, 2016 1 / 14,6.4,眼型,Transverse B-scan of the right eye shows a large intravitreal cyst (arrow) with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within it.,6.5,皮肌型,HRCT of the lungs shows multiple randomly distributed nodules (arrows) of varying sizes.,USG of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within one of the cysts,T2W axial MRI of the lumbar spine shows cysticercus cysts in the extradural spinal space (arrow), in addition to muscle (arrowhead) and subcutaneous (curved arrow) involvement,6.6,查体,7,辅助检查,8 影像学检查,8.1 CT,8.2 MRI,脑囊虫病典型影像改变：,MRI,环形强化,+CT,钙化,Diagnostic criteria for neurocysticercosis, revisited Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5 299-304,9,免疫学诊断,9.1,抗体检测,9.1.1,总,IgG,存在时间较为持久，在非活动期也可检测到，治疗前后没有明显差异。,9.1.2,特异性,IgG4,检出与体内囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特异性,IgG,抗体可持续存在，但特异的,IgG4,会迅速降低或消失。因此，检出特异,IgG4,在囊尾蚴病诊断和疗效考核中具有很好的应用价值。,9.1.3 IgG4,的优势,A,研究认为脑囊虫病,CSF,特异性,IgG4,抗体主要产生于鞘膜内，只有当血脑屏障功能障碍后才仅有少量来自于周围血液。囊虫感染后可引起血清及,CSF,特异性,IgG4,升高。,B,避免交叉反应,交叉反应是蠕虫病免疫诊断中的常见难题。蠕虫抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸胆碱,(Pc),和多糖抗原复合物,(GAC),抗原是免疫诊断中引起交叉反应的主要因素。,IgG,分,IgG1,、,IgG2,、,IgG3,、,IgG4,四个亚类，它们的结构、功能及参与对复合抗原应答的程度存在着不同，,IgGl,、,IgG2,、,IgG3,抗体分子可变区具有结合磷酸胆碱,(Pc),和多糖抗原复合物,(GAC),抗原决定簇的能力，,IgG4,铰链区短小而缺乏柔韧性，其可变区不识别,GAC,和,PC,抗原，因此，检测蠕虫特异性总,IgG,容易出现有交叉反应，,IgG4,检测则可避免,GAC,和,PC,抗原引起的非特异性反应，具有较高特异性。,9.1.4,特异性抗体检测的抗原变化,9.1.4.1,粗抗原,抗原与多种寄生虫抗原有交叉反应，检测的抗体特异性不强，已渐被纯化抗原替代。,9.1.4.2,纯化抗原,离子交换层析纯化囊尾蚴抗原片断所得纯化抗原，其诊断特异性较高，但其诊断结果受纯化过程的影响，缺乏统一的评价标准，并且不能批量生产，限制其进一步的推广应用。,9.1.3.3,重组抗原,利用基因工程技术制备的重组抗原稳定、价廉、结果重复性好。以重组抗原为诊断抗原建立,ELISA,诊断方法，检测血清和脑脊液的敏感性分别为和,100,，特异性分别为和,100,；但重组抗原的前提是抗原的序列已知或编码该抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因库和肽库中的已知序列还远小能满足人们的要求。,9.2,循环抗原（,CAg,）检测,:,9.2.1,CAg,是活囊尾蚴排泄至宿主体液中具有抗原特性的物质，只有在囊尾蚴存活时才可以检测得到。在机体内出现早，容易早期诊断。早诊断早治疗对于提高治愈率非常重要，且在感染早期脑,CT,或,MR,的表现多不典型。,9.2.2,患者经过治疗，体内的虫体逐渐死亡、分解或钙化后，,CAg,逐渐降低或消失。因此检测,CAg,还可用于临床治疗效果的考核,。,9.2.3,目前作为研究试验和临床检验利用的多克隆抗体，主要以抗原免疫哺乳动物，从兔血清中提取,IsG,抗体用于囊虫病的诊断。,9.2.4,脑脊液,CAg,检测有助于脑囊虫病的诊断，而血清,CAg,检测则有助于疗效考核。,9.3,免疫复合物,(CIC),检测：,由于抗原、抗体及其免疫复合物,(CIC),三者统一体地存在，若样本不经处理，检测到的则是游离型,CAg,和,Cab,，并非代表总体抗原、抗体情况。,临床上配合,CAg,和,CAb,进行,CIC,测定，将有助于提高脑囊尾蚴病的诊断率。,9.4,检测标本：,9.4.1,血液,囊虫病免疫学检测的常用标本，用于检测抗体、抗原和,CIC,。,9.4.2,脑脊液,CSF,具有较血液更为特异的抗原、抗体检测优势，在临床上既可与血液同步检测，亦可作为添加检测样本，以利于更准确地诊断囊虫病。,9.4.3,新的选择：,尿液,唾液,特点：无创、简便、快速,9.5,常用免疫学检测方法：,9.5.1,酶联免疫吸附试验,(ELISA),ELISA,是,20,世纪,70,年代建立的一种安全、简便的免疫学诊断方法，广泛用于囊虫病的诊断的流行病学调查。,9.5.2,单克隆抗体酶联免疫吸附试验,(McAb-ELISA),McAb-ELISA,敏感性高，特异性强，可用于囊虫病患者,CAg,的检测。,9.5.3,酶联免疫印迹技术,(ELIB),ELIB,即蛋白印迹技术，是由,SDS-PAGE,、转移电泳和,ELISA,三项技术结合而成的一项新技术，能区分特定的抗原组分，因而比一般血清学方法具有更高的特异性。其敏感度和特异度分别高达和,100,，显著高于,ELISA,法。,10,诊断标准,Diagnostic criteria for neurocysticercosis,Revisited. Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5:299-304,11,治疗原则,实质型囊虫,囊泡样病灶,单个囊,阿苯达唑,15mg/kg/d X 3,或吡喹酮每次,30mg/kg,，共三次，每次间隔,2,小时,罕用激素、,轻到中度感染,阿苯达唑,15mg/kg/d X 1,周,吡喹酮每次,30mg/kg/dX 15,日,必要时激素治疗,重度感染,阿苯达唑,15mg/kg/d X 1,周,需要治疗全程应用激素,胶样病灶,单个囊,阿苯达唑,15mg/kg/d X 3,或吡喹酮每次,30mg/kg,，共三次，每次间隔,2,小时,罕用激素,轻到中度感染,阿苯达唑,15mg/kg/d X 1,周,通常治疗全程应用激素,囊虫性脑炎,禁用驱虫药，激素与渗透性利尿剂缓解脑水肿，部分患者去骨瓣减压,颗粒样或,钙化病灶,单个或多个,不必驱虫治疗，复发性癫痫及钙化病灶周围水肿患者可应用激素治疗,Neurocysticercosis. The Neurohospitalist2014, Vol. 4(4) 205-212,实质外型囊虫,半球凸面小囊,单囊或多囊,阿苯达唑,15mg/kg/d X 1,周,必要时应用激素,侧裂及脑脊液池大囊,葡萄样多囊,阿苯达唑,15-30mg/kg/d X 15-30d,需要治疗全程应用激素,其他形态,脑积水,不必驱虫治疗，脑室分流,脑室囊虫,内镜取虫,侧脑室小病灶可用阿苯达唑,伴脑室炎患者可行脑室分流,血管炎和慢性蛛网膜炎,不必驱虫治疗，需要激素治疗,脊髓囊虫,手术取虫,囊尾蚴病类型,治疗原则,实质性,有活虫存在,驱虫治疗,+,激素,钙化病灶,抗癫痫，不驱虫,单个强化病灶,抗癫痫，如果持续存在病灶强化，驱虫治疗,多发强化病灶,抗癫痫，驱虫,+,激素,囊尾蚴性脑炎,大剂量激素，渗透性利尿，不驱虫,实质外型,脑室型,脑室镜取出,蛛网膜下腔型,驱虫，激素，必要时分流,颅内压增高而无活虫,脑室腹腔分流，必要时驱虫,脊髓型,手术治疗,12,药物治疗：,12.1,吡喹酮：,12.1.1,药理机制,通过增加细胞膜对钙离子的通透性而导致虫体挛缩和麻痹。吡喹酮直接作用于虫体，使囊尾蚴的微毛、内质网、核糖体、线粒体、肌细胞等发生溶解。在用吡喹酮治疗皮肤和脑囊虫病时，用扫描电镜观察到药物主要作用于囊尾蚴皮层和皮下肌层。使虫体迅速死亡。,12.1.2,药物代谢,口服吡喹酮后经胃肠道很快吸收，不同剂量口服后,1,5 h,2 h,达到血浆浓度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人体组织，大约,80,85,的药物与血浆蛋白结合。用药后,24 h,内,90,的药物经肾脏排泄。,12.1.3,药物相互作用,同时服用西米替丁可使吡喹酮的血药浓度增加两倍,高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血浆浓度。,抗癫痫药物影响吡喹酮的代谢，可降低吡喹酮的生物利用度。,地塞米松可降低吡喹酮的血浆浓度。,12.2,阿苯达唑,阿苯达唑,(,又称丙硫咪唑、肠虫清,),是,1976,年问世的高效广谱驱虫药，对肠道线虫作用明显，还可用于治疗绦虫病、包虫病、华支睾吸虫病、并殖吸虫病。,作用机理可能与抑制寄生虫肠壁对糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸盐还原酶有关，影响虫体的代谢，使虫体缓慢死亡，因此杀虫作用慢而稍缓和。,阿苯达唑治疗脑囊虫病的疗效优于吡喹酮且不良反应发生率低。,阿苯达唑治疗脑囊虫病远期疗效可靠，并优于近期疗效。,阿苯达唑可通过血脑屏障直接渗透到脑脊液中，杀死蛛网膜下腔和脑室内的囊虫因此可能在治疗这两种神经囊虫病中更为有效。,12.3,杀虫新药,-,奥芬达唑：,奥芬达唑对猪体内及外培养的不同发育阶段囊尾蚴的杀灭作用优于阿苯达唑，且对未成熟期猪囊尾蚴的杀灭作用优于成熟期，提示奥芬达唑是抗未成熟期囊尾蚴及治疗脑囊虫病的有效药物。,13,针对杀虫反应的对症治疗,13.1,出现杀虫反应的机制：,13.1.1,杀虫反应出现的早晚及强烈程度顺序为：,吡喹酮、阿苯达唑、氟苯咪唑和甲苯咪唑。,13.1.2,囊虫死亡过程中，囊结崩解，释放出大量异体蛋白,(,抗原,),进入组织或血液中，形成抗原抗体复合物，激活补体，产生白细胞趋化因子吸引中性白细胞浸润，巨噬细胞吞噬复合物，白细胞死亡释放出溶酶体酶和其他活性物质如组织胺等，溶解细胞本身和周围组织，产生变态反应。,13.1.3,发热、荨麻疹、脑组织水肿、颅内压增高、癫痫发作，以及循环系统、呼吸系统等的变态反应症状和体征，甚至形成高颅压危象，脑疝形成。,13.2,颅内压增高,脑水肿：激素治疗,脑积水：手术治疗,13.3,癫痫发作,13.3.1,单肉芽肿病灶，在治疗,6,个月后复查,CT,或,MRI,，一旦病灶消失，抗癫痫药物在,3,个月内逐渐停用。,13.3.2,没有发现活动或钙化病灶的癫痫患者，抗癫痫药物至少应持续,2,年。,13.3.3,多发病灶及脑实质外癫痫患者，抗癫痫治疗应采取个体化原则。,推荐阅读：,Clinical Manifestations Associated with,Neurocysticercosis: A Systematic Review.(2011),Immunodiagnosis of Neurocysticercosis:Ways to,Focus on the Challenge.(2011),Corticosteroid use in neurocysticercosis.(2013),