糖尿病课件课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,糖 尿 病,主讲人：孙丽莉,2020/11/3,1,一、概 述,糖尿病：是一组以,慢性血糖水平增高,为特征的代谢异常综合征,高血糖是由于,胰岛素分泌缺陷,和,（或）胰岛素作用缺陷,而引起,糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常,临床表现为,多食、多饮、多尿、消瘦,，久病可致多系统损害,2020/11/3,2,二、流行病学,据,WHO,估计，全球超过,2.3,亿,糖尿病患者,预测到,2025,年上升到,3,亿,我国现有糖尿病患者,4,千万,，居世界,第,2,位,（第一位是印度，第三位是美国）,糖尿病已成为,第三大非传染性疾病,，负担重，威胁人类健康,2020/11/3,3,三、糖尿病分型,1,型糖尿病,（,type 1 diabetes mellitus,T1DM,）,2,型糖尿病,（,type 2 diabetes mellitus,T2DM,）,妊娠糖尿病,（,gestational diabetes mellitus,，,GDM,）,其他特殊类型糖尿病：,如青年人中的成年发病型糖尿病,MODY,）,2020/11/3,4,1,型糖尿病,有,HLA,某些易感基因,病毒感染诱发自身免疫性反应,有胰岛,B,细胞自身抗体如,GAD65,；,ICA,；,IAA,B,细胞破坏的程度很大的不同，,婴儿和青少年破坏迅速,，而成年人则缓慢即,LADA,2020/11/3,5,2,型糖尿病,约占糖尿病患者总数的,95%,胰岛素抵抗,和,胰岛素分泌缺陷,是其发病基础,多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻,体型较肥胖，较少自发性酮症,多数患者不需胰岛素控制血糖,2020/11/3,6,1,型糖尿病,2,型糖尿病,发病年龄,幼年和青年,多为成年和老年,体型,消瘦或正常,多伴肥胖,起病,急,慢,病情程度,较重,较轻,血胰岛素,显著低,轻度降低，正常或超过正常,对胰岛素的敏感,很敏感,（易致低血糖症）,较不敏感,胰岛素治疗,必须,约,25,患者需要,磺脲类降糖药疗效,差,50,酮症酸中毒,常见,少见,2020/11/3,7,四、病因和发病机制,1,型糖尿病,1,、第一期,遗传学易感性,(HLA),2,、第二期,启动自身免疫反应（病毒感染后启动）,3,、第三期,免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生）,4,、第四期,进行性胰岛,细胞功能丧失,5,、第五期,临床糖尿病,6,、第六期 临床表现明显,2020/11/3,8,四、病因和发病机制,2,型糖尿病,遗传易感性：多基因疾病,环境因素,2020/11/3,9,2020/11/3,10,四、病因和发病机制,高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗,胰岛素抵抗（,IR,）：,是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象,2020/11/3,11,IR,胰岛素分泌缺陷,B,细胞分泌胰岛素（高胰岛素血糖症）,胰岛素分泌双峰消失,第一分泌相缺失,第二胰岛素高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B,细胞功能缺陷,2020/11/3,12,四、病因和发病机制,糖耐量减低（,IGT,）：,是葡萄糖不耐受的一种类型,空腹血糖调节受损（,IFG,）,指一类非糖尿病性空腹高血糖，高于正常，低于诊断值,IGT,和,IFG,：代表正常葡萄糖稳态与,DM,高血糖的中间代谢状态,临床糖尿病,2020/11/3,13,五、病理生理,葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖,脂肪代谢,脂肪组织摄糖及从血中移出的,TG,减少,脂蛋白酶活性降低，血中游离脂肪酸和,TG,升高，引发慢性并发症,蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡,2020/11/3,14,六、临床表现,（一）代谢紊乱症候群,三多一少,多饮,多食,多尿,体重,减轻,2020/11/3,15,六、临床表现,皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致女性外阴搔痒,其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等,2020/11/3,16,六、临床表现,（二）并发症,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变,糖尿病微血管病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,2020/11/3,17,1,、酮症酸中毒（,DKA,）,概念：,糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经,氧化产生大量酮体，这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之,酮体,（,特点：,高血糖、高血酮,和,代谢性酸中,）,乙酰乙酸,-,羟丁酸,丙酮,2020/11/3,18,1,、酮症酸中毒（,DKA,）,诱因：,感染,、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激等,临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 酸中毒出现时表现：,1,）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐,2,）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果）,3,）循环系统：脉细速、血压下降,4,）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或消失，病人昏迷,2020/11/3,19,1,、酮症酸中毒（,DKA,）,化验,血：,血糖,16.7,33.3mmol/L,，有的,55.5mmol/L,；,血酮,4.8mmol/L,（,50mg/dl,）,CO2,结合力降低,，轻者为,13.518.0mmol/L,重者,9.0mmol/L,PaCO2,降低,PH 7.35,尿：糖（） 酮（）,2020/11/3,20,2,、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）,病死率高达,40%,。多见于,50,70,岁,约,2/3,的病人发病前无糖尿病病史或仅为轻症,诱因,：,感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用、血液透析或腹膜透析等,机制,（不太清楚）,严重高血糖、脱水,血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒,2020/11/3,21,2,、高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）,临床表现,：,多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热,神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢可有癫痫样抽搐、昏迷,实验室,：,血糖,33.3mmol/L,（,600mg/dl,）以上；,一般为,33.366.6mmol/L,血钠可在,155mmol/L,以上,血浆渗透压可达,330,460 mmol/L,2020/11/3,22,3,、感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症，皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见,泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎,呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞,2020/11/3,23,糖尿病慢性并发症概况,脑血管病,冠心病,周围,血管,病,小（微）,血管,病变,大（中）血管病变,（一般管腔直径,500,微米）,（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,2020/11/3,24,大中动脉的粥样硬化,1,、大血管病变,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2,型,DM,主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,2020/11/3,25,2,、微血管病变,病理改变,1,、受累部位：,视网膜、肾,、心肌、神经组织,2,、微血管病变：,微循环障碍,微血管瘤形成,微血管基底膜增厚,2020/11/3,26,2,、微血管病变（视网膜病变）,糖尿病视网膜病变,(diabetic retinopathy),按眼底改变可分六期，两大类,期为,背景性视网膜病变,(background retinopathy),期为,增殖型视网膜病变,(proliferative retinopathy),新生血管出现是其主要标志,2020/11/3,27,2,、微血管病变（视网膜病变）,眼：致盲原因,视网膜病变,是糖尿病致盲的主要原因,其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,2020/11/3,28,2,、微血管病变（肾脏病变）,病史常, 10,年，分五期,毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一,肾小球硬化症是,1,型糖尿病患者的主要死亡原因,在,2,型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变,2020/11/3,29,2,、微血管病变（心脏损害）,糖尿病心肌病：,心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称,可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常,2020/11/3,30,3,、神经病变,对称性，下肢较上肢严重,（,1,）感觉神经,肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，夜间及寒冷季节加重，肢痛前常有肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布,（,2,）运动神经,肌力减退、肌萎缩和瘫痪；腱反射早期亢进，后期减弱或消失,2020/11/3,31,3,、神经病变,（,3,）自主神经病变,瞳孔改变，排汗异常，腹泻或便秘，体位性低血压，持续心动过速及尿失禁、尿潴留、阳痿,2020/11/3,32,4,、糖尿病足,概念：,WHO,将,糖尿病足,定义为,与下肢远端神经异常,和,不同程度的周围血管病变相关,的足部（踝关节或踝关节以下的部位）,感染,、,溃疡,和（或）,深层组织破坏,糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大,2020/11/3,33,糖尿病足的分类,病因分类,神经性、缺血性、混合性,Wagner,分级法：,0,级 有发生足溃疡的危险因素，无溃疡,1,级 表面溃疡,2,级 有较深的溃疡，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染,3,级 深度感染，有骨组织病变或脓肿,4,级 局限性坏疽,5,级 全足坏疽,2020/11/3,34,2020/11/3,35,七、实验室检查,1.,尿糖测定：,发现和诊断糖尿病的重要线索,假阴性和假阳性,2,.,血糖测定：,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,静脉血浆葡萄糖,和,毛细血管血葡萄糖,两种测量方法,正常空腹血糖范围为,3.9,6.0mmol/L,2020/11/3,36,七、实验室检查,3,.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,适应症：空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者,方法：口服,75g,葡萄糖负荷后,1,、,2,h,测血糖,4.,糖化血红蛋白,A1,和糖化血浆淸蛋白,5.,血浆胰岛素和,C,肽水平：了解,B,细胞功能（包括储备功能）,6.,其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低,2020/11/3,37,八、诊断要点,典型“三多一少”症状,结合实验室检查结果,空腹的定义：是必须,8,小时没有热量的摄入,FPG 6.0mmol/L(110mg/L),正常,7.0mmol/L(126mg/l),糖尿病,（需另一天再次证实）,6.07.0mmol/l IFG,2020/11/3,38,八、诊断要点,OGTT,中,2,小时血糖,13.3mmol/L,或尿酮阳性者不宜作上述活动,运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力等低血糖症状时食用。身体状况不良时应暂停运动,2020/11/3,69,护理措施,2,型糖尿病有心、脑血管疾患或严重微血管病变者按具体情况妥善安排，收缩压,24kpa,（,180mmHg,）时停止活动，活动时间宜安排在餐后,1,小时，活动要适量，,2,型糖尿病仅靠饮食控制者或口服降糖药物治疗者活动前通常不需添加额外食物,2020/11/3,70,护理措施,预防感染,1.,合理控制饮食，增加机体抵抗力,2.,注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤洗澡、勤换衣,3.,注射胰岛素时局部皮肤严格消毒，以防感染,2020/11/3,71,护理措施,用药护理（见药物治疗）,糖尿病足,1),足部观察与检查 每天检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉搏动减弱及皮肤干燥及皮温低等,2),促进肢体的血液循环,冬天注意足部的保暖,2020/11/3,72,护理措施,经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处,每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久,积极戒烟,3),选择合适的鞋袜。新鞋不可一次穿得太久，第一次只穿半小时，以后逐渐增加穿着时间。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳,2020/11/3,73,护理措施,4),保持足部清洁，避免感染 勤换鞋袜，每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，趾间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可用羊毛脂涂擦，但不可常用，以免皮肤过度浸软。修剪指甲避免太短，应与脚 趾平齐。局部如有红、肿、热、痛，应立即治疗,5),预防外伤 指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以免踢伤,2020/11/3,74,护理措施,低血糖反应的护理,（,1,）表现：饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷,（,2,）低血糖紧急护理措施,进食含糖的食物；,静脉推注,5O%,葡萄糖,40,60ml,是紧急处理低血糖最常用和有效的方法,胰高血糖素,1mg,肌注，用于一时难以静脉输液的院外急救或病人自救,2020/11/3,75,保健指导,指导：自我监测和自我护理能力,技能：监测血糖、尿糖,注射胰岛素,知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症,指导家属：了解,DM,知识、协助病人的治疗,定期复诊,携带糖尿病卡片，以备急需,2020/11/3,76,预防糖尿病,少饮酒，不吸烟,常运动，多果菜,限制肥肉限制糖,合理膳食少放盐,主食宜粗不宜细,起居规律足睡眠,精神放松情绪稳,超重肥胖要避免,2020/11/3,77,