消化系统疾病DiseasesofDigestiveSystem

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,小儿腹泻病,Infantile Diarrhea Disease,2020/11/3,1,由多病原、多因素引起的以便次增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。,概念 Concept,2020/11/3,2,流行病学,Epidemiology,1. 6个月2岁发病高峰，尤其1岁以下小儿多发。我,国发病率仅次于呼吸道感染。,2.七省市调查 (19861988)：,农村小儿急性腹泻 2.01 0.03次/人.年,年死亡率 0.51,北京 0.45 0.03次/人.年,3. 第三世界 ： 平均3.3次人.年 ，30%的住院患儿,为腹泻，5Y小儿死亡1/3由腹泻所致,，达150-510万/年，平均死亡率6.5 。,2020/11/3,3,一、易感因素Easily Infective Factors,1.消化系统特点：发育不成熟，胃酸、消化酶,少，生长发育快，营养需要量大，消化道负,担重。,2.机体防御功能较差：胃内酸度低 ，,IgM、IgA、SIgA,正常菌群未建立。,3.人工喂养：,病 因 Etiology,2020/11/3,4,二、,感染因素 Infective Factors,1 、肠道内感染,(1) 病毒感染：80%的小儿腹泻由病毒引起。,Rotavirus,Enterovirus:,Coxackie Virus,Enteric Cytopathogenic Human Orphan Virus,Enteric Adenovirus,Astrovirus,Calicivirus,Norwalk Virus,Coronavirus,2020/11/3,5,(2)细菌感染：,致腹泻大肠杆菌 Diarrheogenic E.Coli：,Enteropathogenic E.Coli(EPEC),Enteroptoxigenic E.Coli(ETEC),Enteroinvasive E.Coli(EIEC),Enteroadherent Aggregative E.Coli(EAEC),Enterohemorrhagic E.Coli(EGEC):O,157,:H,7,可,造成群体发病,2020/11/3,6,空肠弯曲菌Campylobactr Jejuni:,沙门菌Salmonella:,耶尔森菌Yersinia Enterocolitica:,弧菌属Vibrio:,志贺杆菌属Shigella:,结核杆菌属Mycobacterium Tuberculosis:,(3) 真菌Fungus：,白色念珠菌Candida Albicans,(4)寄生虫Parasite: 阿米巴原虫 Entamoeba Histolytica,2020/11/3,7,2 、肠道外感染,中耳炎、上感、肺炎、泌尿系感染可引起腹泻。,3、病原学监测, 七省农村小儿急性腹泻病原：,致泻性大肠杆菌 轮状病毒,志贺氏菌 空肠弯曲菌, 北京市小儿急性腹泻病原：,轮状病毒 致泻性大肠杆菌,志贺氏菌 沙门氏菌,2020/11/3,8,三、非感染因素 Noninfective Factors,1、食饵性(饮食性)腹泻；,2、过敏性腹泻；,3、药物；,4、吸收不良；,5、炎症性肠病；,6、气候因素。,2020/11/3,9,腹 泻 病 因,细菌,感染性 病毒,其它感染性腹泻,小儿腹泻病食饵性(饮食性)腹泻,过敏性腹泻,药物性腹泻,非感染性 吸收不良,炎症性肠病,其它腹泻,2020/11/3,10,一、感染性腹泻,1.细菌性肠炎,肠毒素性肠炎,ETEC、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌、霍乱。,发病机理Pathogenesis,2020/11/3,11,ETEC,粘附小肠粘膜上皮细胞,LT(不耐热肠毒素) ST(耐热肠毒素),结合上皮细胞受体 结合上皮细胞受体,激活AC 激活GC,ATP cAMP GTP cGMP,抑制Na,+,、Cl,-,、 水吸收 机制同左,促进Cl分泌,小肠液,(分泌性腹泻),2020/11/3,12,侵袭性肠炎,EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌属,EIEC,侵入肠粘膜上皮细胞,充血、水肿、炎症细胞浸润,溃疡、渗出,（渗出性腹泻）,2020/11/3,13,2.病毒性肠炎,轮状病毒,小肠绒毛柱状上皮细胞,细胞变性坏死,陷窝上皮增生双糖酶分泌,回吸收水和电解质能力 糖类积滞短链有机酸,腹泻 渗透压,腹泻,（渗透性腹泻）,2020/11/3,14,二、 非感染性腹泻,1. 饮食过量或食物成份不当 消化障碍,食物积滞于小肠上部 酸度减低,肠道下部细菌上移繁殖(内源性感染),2. 短链有机酸 肠腔内渗透压增高(渗透性腹泻),3. 腐败性毒性产物 刺激肠壁 腹泻,2020/11/3,15,1. 按病因分类 ：感染性小儿肠炎,（1982） 非感染性,2. 按病程分类 急性（acute）：2月,3.按病情分类： 轻型,重型,腹泻的分类Classification,2020/11/3,16,一、 轻型腹泻：由饮食因素，肠道外感染,引起。,临床表现：胃肠道症状。,临 床 表 现Clinical Findings,2020/11/3,17,二、 重型腹泻：由肠道内感染引起。,临床表现：1,.,胃肠道症状；,2.,水、电解质、 酸碱平衡紊乱;,3.,全身感染中毒症状。,A 、脱水,Dehydration,2020/11/3,18,脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水,体重下降 5% 5-10% 10%,失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120,精神 稍差 萎靡或 极度萎靡,烦燥不安 甚至昏迷,皮肤弹性 尚可 较差 极差,眼窝和前囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷,泪水 有泪 泪少 无泪,口腔粘膜 略干 干 极干,尿量 稍少 明显少 极少或无尿,周围循环 好 尚可 四肢厥冷,肢端稍凉 BP,脱 水 程 度 判 断,2020/11/3,19,不 同 性 质 脱 水 的 比 较,脱水性质 等渗性 低渗性 高渗性,血Na,+,(mmol/L) 130-150 150,H,2,O,Na,+,丢失比例 成比例 Na+H,2,0 H,2,ONa,+,Na,+,缺失量(mmol/L) 4-8 8-12 2-4,发生率% 40-80 20-50 1-2,对体液的影响 细胞外液 细胞外液 细胞内液,临床特点 脱水显著， 烦渴，烦,口渴不明显 躁可有惊,周围循环差 厥,2020/11/3,20,B .,代谢性酸中毒Metabolic Acidosis,原因：腹泻丢失大量碱性物质；,摄入不足 ； 酮血症；,血液浓缩 ； 乳酸血症；,肾血流量不足 ； 酸性产物堆积。,表现：精神萎靡，呼吸深长，口唇樱红。,2020/11/3,21,C、低钾血症ypokalemia：,血清钾3.5mmol/L,原因：呕吐、腹泻丢失；摄入减少；,肾脏保钾能力相对差。,表现：乏力 ，腱反射减弱 ；肠鸣音减弱 ；,心音低钝 ；心电图异常。,2020/11/3,22,D. 低钙血症Hypocalcemia：,血钙总量低于1.752.00mmol/L,即低于7.08.0mg/dl;或游离钙低,于0.9mmol/L, 3.5mg/dl,低镁血症Hypomagnesemia：,血镁低于0.62mmol/L,1.5mg/dl,2020/11/3,23,几种类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎,大肠杆菌肠炎,鼠伤寒沙门菌肠炎,空肠弯曲菌肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎,真菌性肠炎,2020/11/3,24,轮状病毒肠炎,Rota-virus Enteritis,1. 多发生于秋冬季节，6月2岁小儿常见；,2. 起病急，常伴发热等上呼吸道感染症状，病初常有呕吐；,3. 大便呈蛋花汤样，水样，带有少量粘液，无腥臭，镜检白细胞很少；,4. 脱水重，多为等渗性脱水；,5. 抗生素治疗无效，病程约38天。,2020/11/3,25,产毒性大肠杆菌肠炎,ETEC Enteritis,1. 婴幼儿腹泻的主要病原；,2. 流行于夏季；,3. 发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水和酸中毒，自限性，病程310天；,4. 确诊需便培养及血清学鉴定。,2020/11/3,26,致病性大肠杆菌肠炎,EPEC Enteritis,1. 3个月内婴儿发生小暴发；,2. 耐药菌株增多，病情易迁延；,3. 临床症状同产毒性大肠杆菌。,2020/11/3,27,侵袭性大肠杆菌肠炎,EIEC Enteritis,1.起病急；,2.发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重；,3.粘液便、脓血便；,4.可出现严重的中毒症状甚至休克；,5.大便镜检：大量红、白细胞。,2020/11/3,28,粘附性大肠杆菌肠炎 EAEC Entertis,易引起迁延性腹泻,2020/11/3,29,出血性大肠杆菌肠炎,EHEC Enteritis,1.夏秋季好发；,2.发热、呕吐、痉挛性腹痛、水样便、血水便；,3.可导致溶血尿毒综合征；,4.可导致血小板减少性紫癜；,5.病死率高。,2020/11/3,30,鼠伤寒沙门菌肠炎,Salmonella Typhimurium Enterocolitis,1.婴幼儿多见，夏季好发；,2.起病急，发热，腹泻，大便性状多样易变；,3.病情重，合并症多，易迁延、病死率高；,4.易发生医院内交叉感染；,5.新生儿多为重症。,2020/11/3,31,空肠弯曲菌肠炎,Campylobacter Jejuni Enteritis,1.夏季 ， 6个月3岁好发；,2.发热、腹泻，稀水便或粘液脓血便；,3.大便镜检可见大量白细胞和红细胞；,4.重者致脱水，酸中毒；,5.腹痛可甚剧烈或伴血便。,2020/11/3,32,金黄色葡萄球菌肠炎,Staphylococcus Aureus Enteritis,1. 起病急，中毒症状重；,2. 多发生于长期用广谱抗生素者；,3. 大便为暗绿色水样便，似海水样，次数多；,4. 脱水及电解质紊乱重，可发生循环衰竭；,5. 大便镜检常可见伪膜，镜检可见脓球和革兰氏阳性球菌。,2020/11/3,33,真菌性肠炎,Fungus Enteritis,1. 多见于营养不良或长期用广谱抗生素者；,2. 常伴有鹅口疮；,3. 大便色黄，含泡沫多，有时呈豆腐渣样，常有粘液；,4. 大便镜检可见霉菌孢子及菌丝。,2020/11/3,34,实验室检查,1. 常规检查；,2. 大便培养；,3. 轮状病毒：电镜，抗体检查；,4. 血生化及血气分析。,2020/11/3,35,诊 断 Diagnosis,1. 喂养史；,2. 发病季节；,3. 年龄；,4. 临床表现；,5. 流行病学资料；,6. 病原学。,2020/11/3,36,鉴别诊断,Differential Diagnosis,1. 生理性腹泻 Physiological Diarrhea；,2. 乳糖不耐受 Lactose Intolerance；,3. 细菌性痢疾 Bacillary Dysentery；,4. 坏死性肠炎 Necrotizing Enterocolitis。,2020/11/3,37,治 疗 Treatment,1. 饮食治疗；,2. 液体疗法；,3. 抗生素的应用；,4. 微生态疗法；,5. 对症治疗；,6. 护理；,7. 中医中药。,2020/11/3,38,饮 食 治 疗Dietary Therapy,1 母乳喂养者继续母乳喂养；,2 人工喂养者可给予免乳糖配方奶喂养；,3 严重吸收不良综合症用要素膳喂养；,4 重型患儿，严重呕吐者暂禁食；,5 勿滥用较长时间的禁食 。,2020/11/3,39,预防和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，以便恢复机体的正常生理功能。,液体疗法,累积损失量,步骤继续丢失量,生理需要量,途径,口服补液,静脉补液,液体的张力,液体疗法 Fluid Therapy,2020/11/3,40,1. 口服补液Oral Rehydration,用于腹泻时脱水的预防，,以及轻度和中度脱水而无明显,周围循环障碍者。,2020/11/3,41,2020/11/3,42,ORS溶液为2/3张含钠液；,ORS溶液含氯化钾0.15%；,轻度脱水5080ml/kg,中度80100ml/kg；,812小时补足累计损失；,预防脱水者ORS需加等量水稀释。,2020/11/3,43,2. 静脉补液 Intravenous Rehydration,用于中度以上脱水，吐泻重或腹胀者。,原则：先快后慢 、先浓后淡、 见尿补钾。,2020/11/3,44,静脉常用液体成份(mmol/L),液体种类 Na,+,K,+,Cl,-,HCO,3,-,渗透压,0.9%NaCl 154 154 等张,10% GS 无,5%NaHCO,3,595 595 3.5张,2:2:1液 91 58 33 3/5张,维持液 33 21 21 33 1/5张,10%氯化钾 1342 1342 8.9张,血浆 142 5 103 24 300mmol/L,2020/11/3,45,累积损失量补充,Existing Deficit,1. 补液量：,轻度脱水 3050ml/kg；,中度脱水 50100ml/kg；,重度脱水 100120ml/kg；,先按2/3 量 给予补充累积损失时需要,扣除扩容液量。,2020/11/3,46,2. 液体成份：,脱水性质 等渗 低渗 高渗,液体张力 1/2 2/3 1/3,3. 补液速度： 812小时,2020/11/3,47,扩 容,1. 应用指征：重度脱水；,2. 液体成份：2：1等张含钠液；,3. 量：20ml/kg，总量小于300ml；,4. 速度：1/2-1小时。,2020/11/3,48,继续丢失量的补充,Ongoing Losses,1. 液体成份：1/3张；,2. 量：丢多少补多少，30ml/kg.d；,3. 速度：在第1个24小时的后1216小时内。,2020/11/3,49,生理需要量补充,Maintenance Fluid,1. 液体成份：1/5张；,2. 量：6080ml/kg .d；,3. 速度：在第1个24小时的后1216小 时内。,2020/11/3,50,纠正酸中毒,代谢性酸中毒： 根 据,HCO,3,值 将酸中,毒 分为 轻（1813mmol/L） 、中（139mmol/L） 、重（,9mmol/L）,碱剂需要量mmol=(22-测得HCO3) mmol/L,0.5体重（kg）,先给总需要量的 1/3 1/2,2020/11/3,51,钾的补充,量：一般患儿34mmol/kg.d(相当氯化钾,200300mg/kg.d)，,缺钾明显者：46mmol/kg.d,(相当氯化钾300450mg/kg.d)；,浓度7。,2020/11/3,56,几种常用抗菌药,1. 黄连素,2. 多粘菌素E,3. 第三代头孢菌素,4. 氨基糖甙类,5. 氟喹酮药,2020/11/3,57,1.急性水样便腹泻,：,病毒或产肠毒素性细菌一般不用抗生,素，做好液疗；,重症选用抗生素。,不同性状腹泻抗生素的应用,2020/11/3,58,2. 粘液，脓血便：,侵袭性细菌感染选用一种抗生素；,用药72小时，无好转者换药。,2020/11/3,59,3. 伪膜性肠炎；,难辨梭状芽孢杆菌；,停用抗生素；,选灭滴灵，万古霉素或利福平。,2020/11/3,60,4. 真菌性肠炎：,停用抗生素；,用制霉菌素、氟康唑。,2020/11/3,61,微 生 态 疗 法,乳酸杆菌,双歧杆菌,粪链球菌,目的： 恢复肠道正常菌群， 重建,肠道原有的生物屏障保护作用。,2020/11/3,62,肠 粘 膜 保 护 剂,双八面体蒙脱石；,吸附病原体和毒素；,改善肠细胞的吸收与分泌功能；,提高粘液的质和量，阻止病原微生物的攻击；,不影响其他药物的吸收利用，可与ORS伍用；,它能扶植双歧杆菌增长，促进恢复微生态平衡；,它仅作用在消化道不被吸收入血，无毒副作用。,2020/11/3,63,迁延与慢性腹泻病的治疗,1、尽量查找病因， 针对性治疗；,2、作好液疗， 预防和纠正脱 水；,及电介质、 酸碱平衡紊乱；,3、联合微生态调节剂及肠粘膜,保 护剂；,4、营养支持治疗。,2020/11/3,64,小儿腹泻预防措施 Preventive Measures,1. 婴儿提倡母乳喂养，科学护理，餐具消毒；,2. 讲究个人卫生；,3. 改善饮水卫生；,4. 加强粪便管理；,5. 加强饮食卫生。,2020/11/3,65,思考题：,女孩，岁，10kg。冬季，呕吐，腹泻天，呈蛋花汤样，量多，10小时无尿。眼窝深陷，皮肤弹性差，口唇樱红，呼吸深长，脉搏细速，肢端冷。便常规：WBC 1-2/HP, RBC0/HP。生化：Na,132 mmol/L，HCO,3,-,12mmol/L。,请作出诊断，并制定治疗方案。,2020/11/3,66,