糖尿病的诊治进展

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,综合管理 终点收益,糖尿病综合管理策略,内 容 提 要,糖尿病表现为代谢紊乱 结局为血管病变,糖尿病发生血管病变的病理生理机制,糖尿病抗血小板治疗投入小 收益大 必不可少,IDF2009：,糖尿病快速增长之势超乎想象,0,5千万,1亿,亿,2亿,亿,3亿,亿,1985,2000,2025,（年）,全球糖尿病患者数量,3,千万,亿,3.33,亿,http:/home/,中国糖尿病患病人数逾,4000,万居世界第二,4320万,单位：万人,Goraya TY, et al. J Am Coll Cardiol,2002,40:946 953.,多支血管病变,冠状动脉高度狭窄,患者人数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,无糖尿病,糖尿病,糖尿病患者,AS,病变程度较重,（%）,糖尿病患者心血管发病率显著升高,心血管事件 每 100 患者-年,随访7年心血管发病率,n=69,非糖尿病患者,糖尿病患者,糖尿病且伴有心梗病史,n=169,n=890,DM,DM,&,MI,0,10,20,30,40,50,N Engl J Med. 1998,339:229-234.,EAST-WEST研究,(%),糖尿病患者心肌梗死发病率增高,Malmberg K, et al. Eur Heart J 1988,9:259264.,0,10,20,30,40,50,60,糖尿病,患者比例,住院,1,年,死亡率,1,年,致死性,致死性,糖尿病患病率,: 24%,无糖尿病,再梗,(%),糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高,Lancet ,1997,350:1680.,0,5,10,15,20,25,30,35,对照,糖尿病,比率,比率,比率,Whitehall,Study,(,每,1000,病人年的死亡数,),死亡率,Paris ProspectiveStudy,Helsinki,Policemen Study,10,025,61,6,629,279,631,24,患者数,内 容 提 要,糖尿病表现为代谢紊乱 结局为血管病变,糖尿病发生血管病变的病理生理机制,糖尿病抗血小板治疗投入小 收益大 必不可少,糖尿病并发心血管疾病的机制,(1),血栓,PAI-1,纤溶酶原,CRP,FFA,脂代谢紊乱,VLDL (,甘油三酯,),HDL,肥胖,TNF-,Lipaemia,AGEs,遗传易感性,高血压,高胰岛素血症,胰腺,肝脏,脂肪细胞,骨骼肌,功能蛋白糖化,高血糖,胰岛素抵抗,FFA,糖尿病并发心血管疾病的机制,(2),Schnell O, et al.,Klinikarzt ,2000,2:29.,AGE,受体,GLUT,蛋白基因型发生改变,过度增殖,基因表达发生改变,转录因子,PKC,多元醇通路,高渗,MAPK,血糖,血糖,心血管并发症,AGEs,形成,氧化应激,高血糖通过氧化应激造成危害,细胞内葡萄糖,和FFA超载,线粒体内 氧化应激,内皮细胞,受损,肌肉、脂肪组织,胰岛素抵抗,2型糖尿病(DM),细胞,胰岛素分泌减少,代谢综合征,心血管事件,糖耐量低减(IGT),营养过量摄入,缺乏运动,动脉粥样硬化,Ceriello Thromb Vasc Biol, 2004,24:816-823.,动脉血栓形成糖尿病心脑血管事件最后共同途径,内 容 提 要,糖尿病表现为代谢紊乱 结局为血管病变,糖尿病发生血管病变的病理生理机制,糖尿病抗血小板治疗投入小 收益大 必不可少,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,糖尿病，仅仅是代谢综合征冰山之一角,高血糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,UKPDS：,单纯降糖 获益有限,UKPDS 研究证明：单纯的血糖控制,并不能完全消除,糖尿病病人发生冠心病的危险。为预防和减少冠心病等大血管并发症，还需要从血脂、血压、体重和吸烟等,多个危险因素,方面,全面控制，综合管理。,B M J ,1998,316:823 828.,Steno 2,研究探讨综合因素强化治疗糖尿病,R,综合因素强化治疗:,改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及,阿司匹林抗血小板治疗,n=80,n=80,n=160,2型糖尿病,常规治疗,随访至13年,心血管死亡,非致死性心梗,非致死性卒中,血管再通术,截肢术,统计分析终点事件,N Engl J Med ,2008,358:580- 591.,Steno 2,研究,13,年随访综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡,N Engl J Med ,2008,358:580- 591.,（,P,）,综合因素强化治疗组,（24 例）,常规治疗组,（40 例）,P,= 0.02,50%,30%,患者死亡率,综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%,绝对风险,降低,20%,（%）,转换糖尿病心血管并发症防治模式,传统 CVD 防治,新 CVD 治疗模式,新的目标和治疗,减少整体,心血管风险,J Hum Hypertens, 2008,22:154-157.,降压,降脂,降糖,年龄,性别,吸烟,高胆固醇,血症,器官损害,高血压,糖尿病,单一因素的控制,多种危险因素的控制,糖尿病心血管并发症新的防治模式标准化管理,标准化管理是最全面的治疗策略,标准化管理能有效地降低心血管并发症死亡风险,生活方式干预 药物治疗,降 压,降 脂,抗 栓,心血管并发症,糖 尿 病 标 准 化药物 管 理,ABC,A,A1C control、,Aspirin,糖化血红蛋白、阿司匹林,B,BP control,血压控制,C,Cholesterol management,血脂管理,规范糖尿病药物治疗可以更好的降低糖尿病患者终点事件的发生，简单的规纳起来就是ABC,UKPDS 35HbA,1c,每降低,1%,的收益,UKPDS 35. BMJ ,2000,321: 405,412.,P,P,P,P,P,P,相对危险下降,At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,(,%,),糖尿病患者成人血糖控制目标,DCCT、UKPDS：,新诊断的糖尿病患者将HbA1C治疗到7%左右或以下，可减少长期的大血管并发症的风险,成人血糖控制目标：HbA1C7%,Diabetes Care, 2010,33(S1):11-61.,糖尿病人群常合并高血压,高血压,80,Tarnow L,et al. Diabetes Care ,1994,17:12471251.,英国 糖尿病患者合并高血压,80,糖尿病增加高血压患者心血管死亡风险,Stamler J, et al. Diabetes Care,1993,16:434-444.,心血管死亡率,（10 000 人,年）,非糖尿病,糖尿病,120,120 139,收缩压 (mmHg),140 159,160 179,180 199,200,UKPDS,强化降压可减少糖尿病相关死亡,任何糖尿病相关终点,糖尿病相关死亡,心肌梗死,脑卒中,微血管疾病,强化降压组,24,32,21,44,37,NS,减少(%),P,值,Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ ,1998,317:703-713.,糖尿病患者的血压控制目标,收缩压： 130 mmHg（C 级证据）,舒张压： 161mg/dl,非-HDL-C: 127-161mg/dl,非-HDL-C 127mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）包括甘油三酯（TG）、,总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）。,（%）,糖尿病患者调脂治疗的收益,Adapted from Diabetes Care,1997,20: 614- 620.,其他动脉粥样硬化事件,总死亡率,冠心病死亡率,主要冠心病事件,P,=0.001,P,=0.087,PP,=0.242,PP,=0.002,P,=0.097,P,=0.071,PP,0,减少,增加,有利于调脂药,有利于安慰剂,非糖尿病,糖尿病,糖尿病患者的血脂控制目标,LDL-C,无 CVD： 100 mg / dl,（2.6 mmol / L）,有 CVD： 40 mg / dl,（1.0 mmol / L）,女性： 50 mg / dl,（1.3 mmol / L）,TG, 10%,的糖尿病患者使用阿司匹林,ADA 2010 糖尿病指南推荐：,10 年心血管风险 10% 的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75 162 mg / d）一级预防心血管事件。主要包括，男性50岁以上或女性60岁以上合并一项心血管风险（冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常和白蛋白尿）（C）,DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010,糖尿病心血管并发症一级预防,降,压,治,疗,降,脂,治,疗,降,糖,治,疗,抗,血,小,板,治,疗,糖尿病整体防治,综合防治，一个不能少,生活方式改变,小 结,糖尿病心血管并发症危害严重,血栓形成是糖尿病心血管并发症的共同途径,标准化管理是降低糖尿病心血管并发症风险的有效方法,