手足口病的临床诊断

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,概 述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇,A,组,16,型（,CoxA16,）、肠道病毒,71,型（,EV71,）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高。,病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。,少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,手足口病,-,新发传染病？,手足口病为儿童常见病，已有,50,余年历史。,为何现在出现问题？并引起全社会的关注？,2008,安徽省阜阳市：,6456,例手足口病病例中重症,165,例，重症率为,2.56%,北京市：,9500,例手足口病病例中重症,43,例，重症率为,0.45%,。,病原体肠道病毒,Coxsackie,virus,ECHO virus,EV68/69/70/71,脊髓灰质炎病毒,手足口病的病原构成比例,(,实验室,EMAIL,统计,),严重病例：,EV71,占 实验室确诊,的严重病例的,81.59,死亡病例：,EV71,占 实验室确诊,的死亡病例的,96.43,EV71,EV71,含,11,个基因型，,A,，,B1-5,，,C1-5,我国,08,年重症均为,EV71,，基因型均为,C4,西太平洋地区,EV71,流行，,B2/B4/C1/C2/C4,为主，其中,C2,可引起神经系统重症,EV71,感染发病机制,EV71,病毒血症,侵入中枢神经系统,损害脑干,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,血中儿茶酚胺含量增高,全身血管收缩,体循环血液进入肺循环,神经源性肺水肿,肺出血,肺,动脉压增高,心率增快,、,血压升高,皮肤花纹、四肢发凉,呼吸浅促,、呼吸困难,血性泡沫痰,精神差嗜睡,易惊,口腔疱疹,皮疹发热,EV71,引发重症的机制,临床表现,普通病例,发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不宜诊断。,多在一周内痊愈，预后良好。,部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,临床表现,重症病例,神经系统表现,神经系统一旦累及即为重症,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。,我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎,100%,合并病毒性脑膜脑炎,重症病例,神经系统表现,脑膜脑炎,：脑脊液异常,+,脑电图异常,(,尸检）,脑脊髓炎,：肢体瘫痪,+,脑脊液异常,脑干脑炎,级：肌震颤（惊跳）或共济失调、,5%,留有永久后遗症。,级：肌震颤、颅神经受累、,20%,留有永久后遗症。,级：肺出血、心肺功能衰竭、,80%,死亡、留,有永久后遗症。,重症病例,呼吸系统表现,呼吸系统重症表现,-,肺出血,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察,呼吸系统重症表现,-,中柩性呼衰,呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止,重症病例,神经源性肺水肿,早期表现（非特异性）,心率增快。,血压升高。,呼吸急促。,胸部,X,线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。,晚期表现（可诊断）,呼吸困难、发绀。,皮肤苍白、湿冷。,双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。,严重低氧血症。,胸部,X,线片见一侧或双肺大片浸润影。,重症病例,神经源性肺水肿,神经源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）,重症病例,循环系统表现,延髓血管运动中枢严重受损,心率增快（,270,次,/,分）或缓慢（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。,尸检无心肌炎,重症病例的早期识别,紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统,嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快,重症病例主要死因,神经系统表现：,PICU,抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。,呼吸循环系统：全部累及。,主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。,平均死亡年龄为,1.5,岁。,重症病例年龄组分布,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，,重症,病例白细胞计数可明显升高。,生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，,重症病例血糖可升高。,脑脊液检查,：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。,血清学检查：特异性抗体检测阳性。,物理学检查,胸片：,可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。,磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。,脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。,心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，,ST-T,改变。,肺水肿,诊 断,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。,诊 断,确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断,肠道病毒（,COxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性。,分离出病毒。,血清,IgM,抗体检测阳性。,血清,IgG,抗体由阴性转为阳性或,4,倍以上增高。,诊断标准（临床分型）,普通病例,：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,重症病例（重型）：,出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,重症病例（危重型）：,出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。,休克等循环功能不全表现。,重症病例皮疹多不典型,不典型病例诊断问题,皮疹不典型,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂,诊断与临床处理分开。,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病,与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。,根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,脊髓灰质炎,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（,AFP,）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第,2,周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,肺炎,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,持续高热不退。,精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循环不良。,高血压。,外周血白细胞计数明显增高。,高血糖。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行报告。,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,重型病例应住院治疗。,危重型病例及时收入,ICU,救治。,收治医院应具备相应的处置能力！,治疗（普通病例）,重点在于病情的观察，尤其是病程在,4,天以内、,3,岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。,对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。,做好患儿家长告知工作。,重症病例诊治的关键点,及早发现危重症的早期症候,认真的观察病情变化极为重要。,高水平的救治手段,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键,对症处理,内环境稳定，营养支持。,降低颅内压。,呼吸支持。,循环支持。,酌情应用激素,酌情应用丙球,重症病例（严密监测）,生命指征,瞳孔、浅反射,CSF,末梢循环,/,毛细血管再充盈,白细胞计数,快速血糖,/,血气电解质,胸片,/MRI,有条件,CVP,、,ABP,监测,治疗（重型）,控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。,降低颅压：限制入量，给予甘露醇,0.5,1.0g/kg/,次，每,4,8,小时一次，,20,30min,静脉注射，必要时加用速尿。,酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙,1,2mg/,（,kg,d,）；氢化可的松,3,5mg/,（,kg,d,）；地塞米松,0.2,0.5mg/,（,kg,d,），分,1,2,次。,冲击剂量,15,30mg/kg.d,， 三天后减量，小剂量,若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克,重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）,酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量,2g/kg,，分天给予。,其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。,严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,鲁米那：,10,15 mg/kg,，,4,6mg/kg.d,安定：,0.3 mg/kg,咪唑安定,:0.1,0.2mg/kg,，,0.03,0.3mg/kg.h,氯硝安定：,0.05,0.1mg/kg.,次,水合氯醛：,0.5,1ml/kg.,次,治疗（危重型）,保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。,确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使,SPO2,保持,93%,，,MBP,保持,65mmHg,。,降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。,头肩抬高,15-30,度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。,治疗（危重型）,及时气管插管使用正压机械通气。,建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，,GCS8,分、休克复苏无效。,建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%,100%,，,PIP 20,30cmH2O,，,PEEP 6,12cmH2O,，,f 20,40,次,/,分，潮气量,6,8ml/kg,左右。,适当给予镇静、镇痛。,如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。,以后根据血气随时调整呼吸机参数。,治疗（危重型）,降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。,糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。,静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。,血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳讲义、654-2（次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。,室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。,治疗（危重型）,镇静：咪唑安定：首剂，维持；芬太尼：首剂,1-2g/kg,，,1-4g/kg.h,维持；丙泊酚：；维库溴胺：。,抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。,监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。,保护重要脏器功能。,继发感染时给予抗生素治疗。,中医治疗,略,谢谢,