神经科常见危急症处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经科危急症的紧急处理及护理,神经科常见的危急症：,脑疝,癫痫持续状态,呼吸肌麻痹,脑疝,是颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。,概念,颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,正常人在侧卧时脑脊液的压力为0.7-2.0Kpa（70-200mmH,2,O)，儿童为0.5-1.0Kpa （50-100mmH,2,O),病因病理,颅内压增高的病因为颅内占位性病变，脑积水，脑水肿，脑循环血量异常，脑脓肿，脑寄生虫，肉芽肿,颅腔内容包括：脑组织，脑脊液及血液。正常情况下，它们三者的总体积和颅腔容积是相适应的，通过生理调节来维持动态平衡,专用名词（Terms）,平均动脉压,Mean Arterial Pressure；MAP,颅内压,Intracranial Pressure；ICP,大脑灌注压,Cerebral Perfusion Pressure；CPP,大脑灌注压=平均动脉压-颅内压,CPP=MAP-ICP,颅内压增高的,临床表现,头痛,呕吐 呈喷射状，多与饮食无关,视神经乳头水肿：晚期视力减退乃至失明,临床表现,以上颅内压增高的“三主征”各自出现先后不一,“两慢一高”：血压增高，脉搏缓慢，呼吸深慢,颅内压持续增高可致脑疝发生,脑疝的发生,颅内任何占位病变均可引起颅内压增高，挤压脑组织由高压区向阻力最小的区域移位。其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑神经、血管、脑干，引起的血液循环、脑脊液循环发生障碍，产生一系列危急生命的症状和体征，称脑疝。,脑疝,根据脑疝发生的部位及移位组织的不同可分为,小脑幕裂孔疝,枕骨大孔疝,小脑幕裂孔疝,又称颞叶钩回疝,头痛、呕吐、躁动不安,意识障碍,生命体征改变：“两慢一高”,瞳孔不等大,对侧肢体运动障碍,深昏迷，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳停止,枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝，主要以延髓急性损伤表现为主临床表现。,头痛剧烈，呕吐频繁,后枕部疼痛，颈项强直，角弓反张,血压骤升，脉搏迟缓而有力，呼吸由深慢浅快不规则停止,病人意识障碍瞳孔改变出现较晚,评估,病史,主要不适表现,头痛、呕吐、视乳头水肿情况,神经系统的变化,瞳孔大小、对光反射,影象学检查,脑疝的抢救配合,快速输入甘露醇、利尿性脱水药进行积极脱水治疗，减少脑组织中的水分，缩小脑体积，降低颅内压，改善脑循环的目的。,氧气吸入,准备手术，如剃头、备血、通知家属及手术室,准备气管插管盘及呼吸机,准备脑室穿刺用具,治疗原则,脱水疗法：20%甘露醇250ml，快速入,甘油果糖,激素治疗：常选用地塞米松,冬眠低温疗法,实行手术减压,开颅切除病变组织,颅骨切除术,建立脑脊液引流系统,护理措施,保持病室安静,绝对卧床休息,限制家属探视人数,避免约束病人，以免病人挣扎而至颅压增高，躁动不安者，应寻找原因及时处理,护理措施,控制液体输入量，每日补液量不超过2000ml,适当减少盐摄入量，注意防止水电解质紊乱,高热应 予以有效降温,护理措施,定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏。以掌握病情发展动态，切忌血压降得过快过猛。,抬高床头15-30度，以利颅内静脉回流减轻脑水肿,高流量吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量,护理措施,镇痛剂的使用：禁用吗啡、度冷丁,防止病人感冒，剧烈咳嗽、打喷嚏均会导致颅内压的增高,当病人呕吐时应支托头部，防止呕吐物呛入气管,防止颅内压骤然增高的护理1,防止呼吸道梗阻的护理,护理时应保持呼吸道的通畅，舌后坠病人应及时安置口咽通气管，及时吸出呼吸道分泌物，勿使呕吐物吸入气道,任何卧位要防止颈部过屈过伸，以免颈静脉和气管受压，排痰困难者应尽早建立人工气管,加强翻身拍背、口腔护理,口咽通气管的临床作用,气道紧急处理，快速开放气道,防止舌后坠阻塞呼吸道,预防病人咬伤舌头,口咽通气管的使用方法,弓形凹面朝上，向上腭部插至舌根部再旋转180度,从嘴角插入至舌根部再旋转90度,口咽通气管使用注意事项,选择合适的型号，不宜过短或过长,避免用力过猛，导致口腔粘膜、舌及牙齿的损伤,放置完毕应固定好，防止病人将其吐出，同时避免咬合时损伤舌及口唇,防止颅内压骤然增高的护理2,避免剧咳及便秘的护理：剧烈呛咳及用力排便均可引起腹腔压力骤然增高而导致脑疝,避免感冒咳嗽,意识不清患者切忌经口喂食,鼻饲病人掌握注食的量，每次注食前应监控是否存在胃潴留现象，注食速度宜缓慢,多食粗纤维类食物,2天未解便时给轻缓泻剂,不可采用高压灌肠,神志清醒者告诫勿摒气用力大便及猛然用力提取重物,防止颅内压骤然增高的护理3,预防和控制癫痫发作的护理：癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果形成恶性循环。,应遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物,发作后应及时给予降颅压处理,一般护理,脱水药物治疗的护理,20%的甘露醇250ml，,快速滴入，每日2-4次，静注后10-20分钟颅内压开始下降，约维持4-6小时,速尿20-40mg，口服、静脉滴注或肌肉注射,脱水治疗期间及时准确记录出入量,一般护理,辅助过度换气：通过过度换气使Paco,2,降低，Pao,2,升高，产生显著的脑血管收缩，从而降低颅内压,按医嘱给予肌肉松弛剂后，调节呼吸机的各种参数,血气分析监测,一般护理,激素治疗：肾上腺皮质激素通过稳定血脑屏障预防并缓解脑水肿，使颅内压降低，同时改善患者的症状,地塞米松5-10mg静脉注射或肌肉注射,注意激素的副作用：骨质疏松、向心性肥胖、胃溃疡等,健康教育要点,避免呼吸道梗阻,避免剧烈咳嗽及用力排便、提重物，避免并及时治疗感冒、咳嗽,出现癫痫发作时应及时控制,癫痫持续状态,又称癫痫状态，指频繁而持续的癫痫发作形成一种固定而持久的状态，发作间歇期意识不完全恢复，或不伴有意识障碍而一直连续发作超过30分钟以上。,癫痫持续状态的常见类型,全身惊厥性癫痫持续状态,全身非惊厥性癫痫持续状态，又称失神状态,简单部分性发作持续状态,复杂部分性发作持续状态，又称精神运动性发作持续状态,偏侧性癫痫持续状态,癫痫持续状态的病因,颅内感染,脑外伤,脑肿瘤,代谢性脑病,药物中毒,脱髓鞘疾病,癫痫持续状态的诱因,突然停药,自行减药、漏服药、换药不当,发热、感染（颅内感染、全身感染）,疲劳、过度饮酒,代谢障碍（低钠、低钙、低血糖）,精神因素、妊娠和分娩,癫痫持续状态的危险性与并发症,可造成严重不可逆的脑损伤，致残或致死,并发症有代谢性酸中毒、高热、肺水肿、心律失常、脑水肿、脑疝,癫痫持续状态的抢救配合,尽快控制发作；迅速建立静脉通道，给予抗惊厥药，以控制发作为目标：首选安定10-20mg静推；,保持呼吸道通畅：取平卧位，头偏向一侧，去除假牙，松开衣领及腰带，清除口鼻腔内分泌物，吸氧，必要时吸痰；,积极寻找病因，控制原发病；,癫痫持续状态的抢救配合,减轻脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇250ml快速静滴(15-30min内滴完)。同时密切观察病情变化；,维持生命功能，预防和控制并发症，应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭及高热等；,癫痫持续状态的一般护理,保持病室的安静，光线要暗，病床要加用床挡，防止坠床；发作过程中注意保护好病人，避免肢体骨折、使用压舌板防止舌咬伤,尽早给予鼻饲高蛋白、高热量、高维生素、低盐流质饮食，限制饮水量，24小时内不超过1500ml；,密切观察生命体征、意识、瞳孔、呼吸、血压及脉搏的变化，并详细记录；,癫痫发作先兆、抽搐部位及抽搐持续时间的观察；,癫痫持续状态的一般护理,应定时检测血生化、肾功，记录24h出入量，及时纠正水、电解质紊乱，防止肾功能衰竭；,保持呼吸道通畅：意识障碍舌体后坠患者应使用口咽通气管，及时吸痰；,用药的观察，护理人员要掌握抗癫痫药物的药理作用、使用方法，并按时给药：同时做好病情记录，包括患者发作次数，抽搐的时间和间歇时间，为医生治疗提供第一手资；,发作停止后，进行长期抗癫痫治疗。,癫痫持续状态并发症的护理,水、电解质平衡失调：及时查血钾、钠、氯、二氧化碳结合力及尿常规，了解其数值，协助医师纠正脱水。输液时注意速度不宜过快，以防加重脑水肿。,呼吸道梗阻 ：及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。必要时行气管切开或插管，保证氧的供应，提高动脉血氧分压，保护心、脑、肾重要器官。持续高浓度的给氧后促使发作，应给低流量持续吸氧，必要时应用呼吸兴奋剂，以提高通气量。,癫痫持续状态并发症的护理,脑水肿 ：严密观察病情变化，出现脉搏缓慢，血压升高，应立即快速滴注20%甘露醇250ml，在20分钟内滴完。脱水用药治疗后，患者病情不见好转并昏迷逐渐加深或抽搐虽停止但意识仍不清者，应考虑脑水肿加重，迅速通知医师处理。如有一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，说明有脑疝形成，应迅速抢救。,癫痫持续状态并发症的护理,高热 ：立即实施物理降温，采取冰帽或冰袋置于患者头部，卧冰毯，腋窝及腹股沟大血管处，用50%酒精或温水擦浴，每2小时监测体温一次。,健康教育要点,指导癫痫病人合理科学用药，必要时监测血药浓度监测；避免自行停药、减药、漏服药和换药等不当服药行为；,避免发热、感染、劳累、情绪紧张、饮酒、妊娠、分娩等促发因素；,积极治疗原发病，如颅内感染、肿瘤、脑血管病、脱髓鞘疾病等,呼吸麻痹,是指由于下运动神经元或肌肉疾患引起的呼吸肌运动严重障碍以致影响肺的通气和换气功能而导致的呼吸衰歇。,呼吸麻痹的临床表现,呼吸困难,低氧血症,二氧化碳潴留,酸碱平衡失调,电解质紊乱,呼吸麻痹的紧急处理,保持呼吸道通畅,改善通气、纠正缺氧,及时正确使用简易呼吸囊,简易呼吸器的使用,呼吸道管理,有创通气,气管插管,气管切开,呼吸道管理,吸痰,湿化,口腔护理,防止误吸,防止感染,健康教育要点,积极治疗原发病，预防感冒、感染等，去除各种病因,按医嘱正确用药，防止药物中毒或用药不当所致肌无力危象,均衡饮食，锻炼身体，增强体质,