心血管疾病的观察与评估

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,心血管内科：魏月媚,心血管科疾病的观察与评估,风险评估,干预,？,重视,药物,特殊干预+药物,延续规范治疗,入院阶段,住院阶段,出院阶段,延续住院治疗,入院评估、落实个体化健康宣教、制定出院计划,药物、高危因素、饮食运动指导，加强出院计划,出院用药指导、防治知识、复诊，巩固出院计划,建立病人电子档案、门诊及电话随访、健康聚会,规范流程，完善及巩固健康宣教,护理评估,病史,病史收集:主客观资料,病史-患病及治疗经过:患病经过,、诊治经过,、目前情况、相关病史,心理社会资料:病人角色,、心理状态、社会支持系统,生活家族史,:个人史、饮食习惯、生活方式、家族史,资料收集,各项检查、影像报告:,血化验检查,心电图,(ECG DCG),超声心动图,心脏造影,核磁共振,CTA,护理评估,身体评估:,(视诊、触诊、叩诊、听诊),一般情况:生命体征、面容与表情、体位,皮肤粘膜,肺部听诊,心脏血管检查（颈静脉征、肝脏体征、心脏体征）,腹部检查,肌力及全身皮肤检查（肌力、水肿）,心脏结构图,冠 脉 造 影,心脏五个瓣膜听诊区的定位,听诊器置,心尖搏动,最强的部位,腹部体健表,肌力分级,项目,分值,力量正常,5,肢体能抵抗阻力，但力量比正常弱,4,能移动和克服重力,但不能对抗阻力,3,能移动但不能克服重力,2,仅有肌肉收缩,1,无任何运动,0,水,肿,皮下组织水肿通过视诊和触诊较易确定。,水肿部位的皮肤紧张发亮，但轻度水肿视诊不易发现，需与触诊结合。,触诊有无水肿时，通常取胫骨前内侧皮肤，用手指按压被检查部位,3,5,秒钟，若按压部位的组织发生凹陷，称为压陷性水肿,(pitting edema),。,程度: 轻度：胫骨前及踝部皮下组织（膝关节以下）,中度：全身疏松组织均可见明显水肿（膝关节以上）,重度：全身组织严重水肿，可伴胸腔、腹腔，鞘膜腔 外阴部也可有明显水肿。,心梗的心电图演变,提早出现一个增宽变形的,QRS-T,波群，,QRS,时限常0.12,s，T,波方向多与主波相反。,室性早搏,室性心律失常,室扑心电图特点:,心电图上,QRS-T,波群完全消失，出现相对规则的大振幅波动，频率达,150,200,次,/,分,心脏失去排血功能.,室颤心电图特点：,心电图上,QRS-T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小振幅波，频率达,250,500,次,/,分。,房室传导阻滞,P,P,P,III,度,AVB,度,型,AVB,度,型,AVB,P,R,心功能分级（NYHA，1928）,NYHA,心功能分级,级,病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状,。,-故患者平时可选择适合自己的锻炼,，,以不感心悸、气促为宜,级,体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。,-该病人建议多休息，可室内活动为主，待症状缓解后可适当锻炼,级,体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。,-该病人建议多休息，可床旁活动以不感心悸、气促为准,级,不能从事任何体力活动，休息也有心衰的症状，体力活动后加重。,-该患者建议绝对卧床休息，预防交叉感染，积极配合治疗,根据,心功能状况给予分级,，可反应病情的严重程度，对治疗的选择、劳动能力的评定、预后的判断等有实用价值,心力衰竭治疗模式的转变强调早期干预危险因素预防心衰发生,根据心衰发生发展的过程，可分成,ABCD,四期，从而提供了从,AB,期的,“防”,到,CD,期的,“治”,的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生,ACC/AHA,心衰分期,A,期,有高危因素但无结构性心脏疾病和心衰症状,B,期,有高危因素及结构性心脏疾病但无心衰症状,C,期,有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状,D,期,顽固性心衰需特殊治疗,心衰发生发展的,演变过程,合理用药减少危害、延缓进程,心脏受损,肾脏受损,脑血管受损,眼睛受损,C,B,A,高血压,心衰,D,心血管科要非常重视胸痛,胸痛可能由严重脏器疾病引起，严重可能导致死亡,冠心病：主要致死性胸痛，包括,不稳定性,心绞痛、急性心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,急性冠脉综合症,不稳定性心绞痛,症状同稳定性心绞痛，可更严重、持续时间更长,一般持续,30,分钟，多伴有大汗、恐惧、烦躁不安及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解,胸痛急诊,主动脉夹层瘤：,前胸突发撕裂样剧痛，疼痛一旦出现便迅速达到高峰，心电图无特征性心梗的改变。,-常发生在高血压病患或有结缔组织病（马凡综合征）,急性肺动脉栓塞：,突出表现为呼吸困难伴胸痛，半数病人有咳嗽、咯血和恐惧不安，肺部可听到哮鸣音，主要依靠,x,线、,CT,等。,-常发生在下肢静脉血栓及长期卧床病人,张力性气胸,低血压的评估与观察,面色苍白,头晕目眩,易疲倦、,头痛,心跳,过速,呼吸加快,皮肤弹性降低,黏膜干燥,少尿和口渴感,胸痛,低血,压的原因,心肌收缩力减退（泵功能）,扩张性心肌病；急性心肌梗死,低血容,量,Decreased preload,体液丢失,、,利尿过度,、出血,机械性阻塞致回心血量減少,心包填塞,；张力性气胸；急性肺高压；主动脉剥离,“相对的”低血容量,血管扩张导致回心血量减少,静脉扩张剂,低,体温,、,麻醉,血管性迷走性低血压,直立性低血压,过敏性休克、感染性休克,病历分析一,患者，男，,49,岁，,5,天前在往,5,楼抬煤气罐时突感心前区剧痛，难以忍受，疼痛向左上肢及左肩胛部放射，当时全身出冷汗，四肢冰凉，并伴呕吐。随即速去社区门诊诊治，经注射“止痛针”后疼痛于,20,分钟后缓解。,次日午餐后又发作左心前区剧痛，难以忍受，大汗淋漓，卧床休息不能缓解，持续约,2,小时，并出现咳嗽，咳少量粉红色泡沫状痰，气急，不能平卧，遂叫,120,救护。,120,救护医生检查：血压,180/98mmhg.,给予吸氧，舌下含服硝酸甘油不能缓解，,救护车及时把患者送到了医院急诊科。患者气急，大汗淋漓，颜面苍白，精神非常疲软，诉胸痛难以忍受。检查：体温,36.5,度，脉率,124/min,血压,70/40mmHg,呼吸,41/min,。面色苍白，表情淡漠，高枕卧位，手足及皮肤湿冷，口唇轻度发酣。心尖搏动较弱，心律不齐，心尖区第一心音显著减弱，,S3,奔马律。两肺闻散在干湿罗音。血氧饱和度（,Sa02,）为,86%,。,问题,1,：患者进入急诊科后你应采取哪些急救措施？考虑病人发生了什么症状？,你还需要评估哪些内容？,问题,2,：,诊断患者为急性广泛前壁心肌梗死有哪些依据？,问题,3,：,该患者送入急诊科后，经过评估后，该患者属于心功能几级？并提出护理,问题及相关的护理措施？,问题,4,：,患者急诊,PTCA,支架术后送入病房病情渐趋稳定，你该对患者做哪些健康,教育？,问题,5,：该患者可能会出现哪些并发症？,问题,6:,该患者存在哪些冠心病高危因素？,急性左心衰、心源性休克,半坐卧位休息、心电监护,面罩吸氧或氧袋给氧，酒精湿化,镇静镇痛及减轻心脏负荷,1.,吗啡,3,5 mg,静脉注射，,10,分钟后重复给药,2.,利尿剂,:,速尿,20-40mg,静脉注射,3.,升压剂：多巴胺,;,儿茶酚胺类药物：多巴酚丁胺,4.24,小时内避免使用洋地黄,5.,氨茶碱静脉滴注；纠正酸碱平衡,治疗原则,早发现，早治疗，时间就是生命,保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围,及时处理严重心律失常、衰竭和各种并发症，防止,猝死,个案分析二,患者,：,男，农民， 5,3,岁，因,“,反复,胸闷胸痛、头晕、心悸气促,2年余，晕厥一次,”,肥厚性非梗阻型心肌病收治,入院。,现病史：,因,“,反复胸闷胸痛、头晕心悸气促,2,年余，加重,3,月，晕厥一次,”,，入院诊断为,“1.,冠状动脉粥样硬化性心脏病（有冠脉造影结果）,2.,肥厚型非梗阻性心肌病,3.,心律失常,阵发性心房颤动,4.,晕厥待查（室速？室颤？房室传导阻滞？）。患者入院前,3,个月开始华法令等抗凝，入院后继续抗凝治疗。,既往史：,有糜烂性胃炎史,5年，房颤,史,3年,：,华法令抗凝,个人史,：,家族史，婚育史无殊。二儿一女体健，,家庭关系及经济条件一般,病人性格内向并担心愈后,专科查体：,体温：,37.2,脉搏：,80,次,/,分,呼吸：,20,次,/,分,血压：,100/70mmHg,神清，精神可，步入病房，皮肤巩膜无黄染，颈静脉可见轻度充盈，双肺呼吸音粗，可未闻及少许湿罗音及干罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，双下肢无浮肿，双侧深浅感觉无明显减退，双侧病理征阴性。,个案分析,实验室检查:,血常规:血红蛋白11,g /L,，白细胞9.2,X109 /L ，,尿(-),大便(-)，胸片:两肺纹理增粗,心影增大 心超:非梗阻性肥厚型心肌病，双房增大，三尖瓣关闭不全（轻-中度）二尖瓣轻度反流，心房颤动，,EF40%.,诊疗经过:,患者入院前曾在杭州、上海等多家医院检查治疗，入院期间心电监护有：多源室早伴成对短串室速。入院后予扩血管、抗凝、抗血小板等治疗，高度提示患者晕厥与肥厚型心肌病合并室速、室颤发作有关，经与病人及家属充分沟通后先行心内电生理检查诱发出室速、室颤，成功植入,AICD（,植入型心脏复律除颤器）,护理问题,Pc,：心律失常,Pc：,心力衰竭,PC,：,栓塞,皮肤完整性受损的危险,自理能力缺陷,知识缺乏,疾病、康复,根据,心功能状况给予指导活动量,，通过每日系统评估修正护理计划，落实护理措施、分阶段落实健康宣教,谢谢聆听！,