糖尿病诊断与分型

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的诊断与分型,糖尿病的定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导 致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高 血糖将导致多种组织，特多是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻 。,American Diabetes Accosiation, 1998,多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病,胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低,(受体或受体后缺陷)。,糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱，特别是葡萄糖代谢的紊乱。,共同标志-高血糖,严重并发症：是致死、致残的主要原因,-慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。,-急性病变：酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。,糖尿病,糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系,FPG,2hPG,HbA,1,c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-,2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-,HbA,1,c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,糖尿病诊断标准(1997年ADA建议，1999年WHO评议）,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l),或 者,空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l),或 者,OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l),需要在另一天对上述结果进行核实,空腹血糖110mg/dl(6.1mmol/L)并且126mg/dl(7.0mmol/L),=暂时诊断为糖尿病,OGTT2小时血糖水平(2hPG)140mg/dl(7.8mmol/L),并 且 200mg/dl(11.1mmol/L),=暂时诊断为糖尿病,诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；,血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖,随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系,空腹指无能量摄入至少8小时,随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG,应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,WHO血糖指标图示,糖尿病,空腹血糖 (mg/dl),75g OGTT2小时,血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐量,IFG,IGT,糖 尿 病 分 型,糖尿病分型,I、,1型糖尿病,A.免疫性,II、2型糖尿病,III、其他特异型,A. B细胞功能基因缺陷,B. 胰岛素作用的基因异常,C. 胰腺外分泌疾病,D. 内分泌疾病,E. 药物或化学制剂所致的糖尿病,F. 感染,G. 非常见的免疫介导的糖尿病,H. 并有糖尿病的其他遗传综合征,IV、,妊娠糖尿病,新分型包括临床阶段及病因分型两方面,（1）临床阶段分型,指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：,正常血糖正常糖耐量阶段,高血糖阶段IGT及（或） IFG；糖尿病。,糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存 而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一 阶段。,临床阶段 糖尿病的分类与诊断,病因类型和阶段,临床阶段 正常血糖 高血糖,正常糖耐量 糖耐量低减和/或 糖尿病,空腹血糖异常 不需 需胰岛素 需要胰岛素 胰岛素 控制血糖 生存,病因类型,1型糖尿病,自身免疫,特发性,2型糖尿病*,胰岛素抵抗,胰岛素分泌减少,其他特殊类型*,妊娠糖尿病*,WHO糖尿病诊断和分型报告（1999）,（2）病因分型,根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。 其中1型又分两个亚型；其他特殊类型分8个亚型 与以往不同之处：1、取消IDDM/NIDDM2、以1型、2型代替I型、II型3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖 与非肥胖亚型5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿 病及妊娠糖耐量降低两部分,糖尿病新分型,1型糖尿病,(,胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏,), 免疫性, 特发性,(WHO咨询报告，1999),免疫介导1型糖尿病,指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病,1、HLA基因-DQA、DQB、DQR位点的某些,等位基因或其组成的单倍体型频率增高或减少,2、体液中存在针对胰岛B细胞的单株抗体,3、易伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本,甲状腺炎及阿迪森病,4、多发生于青少年，但可发生于任何年龄,5、很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性,本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿型自身免疫糖尿病LADA）,特发性1型糖尿病,指在某些人种如美国黑种人及南亚印,度人所见特殊类型,起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖,没有胰岛B细胞自身免疫损伤的证据,2型糖尿病,胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主,2型糖尿病（1）,占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型。,2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其他类型。,2型糖尿病（2）,2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510年病史,患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症。,患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。,常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究。,其他特殊类型糖尿病,染色体12肝细胞核因子1(HNF1)基因，即MODY3基因,染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因,染色体20肝细胞核因子4(HNF4)基因，即MODYl基因,线粒体DNA常见为tRNAl,Leu(UUR),基因nt3243 AG突变,其他,成年发病型糖尿病（MODY）,WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。,具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。,MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6种突变基因。,1) MODY1: 染色体20q，HNF-4alpha(肝细胞核因子-4,)突变.,2) MODY2: 染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变.,3) MODY3: 染色体12q，HNF-1alpha(肝细胞核因子-1,)突变.,4) MODY4: 染色体13q，IPF1(胰岛素促进因子1)突变.,5) MODY5: 染色体17cen-q，HNF-1beta(肝细胞核因子1,)突变.,6）MODY6：染色体2q32， NEUROD1基因突变,线粒体DNA3243A-G突变,已发现糖尿病致病基因,-胰岛素分泌,不同类型,MODY,的临床特点,MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5,HNF-4a,葡萄糖激酶,HNF-1aIPF-1HNF-1b,空腹高血糖0-0-0-,餐后高血糖-0-,诊断时最小年龄7-9 岁1 岁5 岁,需要胰岛素治疗的比例30%2%30%,晚期糖尿病并发症常见少见常见,病理生理,细胞,细胞,细胞,MODY,的患病率5%10-15%60-75%少见少见,A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及RabsonMendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变,脂肪萎缩性糖尿病,其他,C.胰腺外分泌病变：,胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他,D.内分泌腺病：,肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他,E.药物或化学物诱导：,Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他,F.感染：,先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他,G.,免疫介导的罕见类型：,僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,Down综合征、Turner综合征、 Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、LaurenceMoonBiedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、PraderWilli综合征及其他,指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的筛查和诊断(1),血浆葡萄糖 50g筛查试验 100g筛查试验,空腹 - 105mg/dl,1-小时 140mg/dl 190mg/dl,2-小时 - 165mg/dl,3-小时 - 145mg/dl,妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2),在100g葡萄糖诊断试验中,4次血糖测定值只要有任意2个或2个以上以上标准即可诊断,对于年龄25岁,体重正常,无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇,无须常规筛查,对于年龄25岁或虽25岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿病或高危种群的孕妇,必须在怀孕24-28周进行筛查,糖尿病分型诊断,临床对首诊病例的分型诊断有时较困难，可先参考以下情况做暂时性分型，然后根据治疗反应重新评价:,免疫标记物GAD抗体、ICA等,年龄,起病,症状,体重,尿酮体阳性或DKA,C肽水平,Based on literature,