心血管疾病合并无症状高尿酸血症诊治建议

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管疾病合并无症状高尿酸血症（,HUA,）诊治建议,高尿酸血症,（,Hyperuricemia,，,HUA,）：,是指由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致尿酸水平升高,HUA,患病率逐年升高，已成为一种常见的代谢性疾病,国内外大量流行病学和临床研究显示,HUA,与众多心血管疾病密切相关，甚至是其独立的危险因素。,概 述,HUA,的流行病学,与,HUA,相关的危险因素,无症状,HUA,的诊断,HUA,与心血管危险因素和心血管疾病的关系,无症状,HUA,药物治疗相关临床研究,无症状高尿酸血症的治疗建议,主 要 内 容,一、,HUA,的流行病学,上世纪,80和90年代，我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA,的患病率增加近10倍,目前我国约有HUA者1.2亿，约占总人口的,10%,高发年龄男性为50-59岁，女性于绝经后,5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率,%,）,方圻等：中华内科杂志1999, 22：434 ，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,我国心血管危险因素人群中,HUA,的患病率,男性和女性患病率分别为,20.58%,和,30.55%,。,HUA,合并,3,种以上危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达,76.92%,和,67.64%,。,首都医科大学学报，,2005,，,26,（,4,）：,520-524,HUA,的流行病学,与,HUA,相关的危险因素,无症状,HUA,的诊断,HUA,与心血管危险因素和心血管疾病的关系,无症状,HUA,药物治疗相关临床研究,无症状高尿酸血症的治疗建议,主要内容,尿酸的代谢,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸,池,60%,参与代谢,（,每天排泄约,5001000mg,),2/3,1/3,凡是影响血尿酸生成和（或）,排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加,分泌,50%,重吸收,98100%,612%,4044%,重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程,尿酸经小球滤过后，,98%,在近端肾小管,S1,段主动重吸收，,50%,在,S2,段分泌，,40%-44%,在,S3,段分泌后重吸收。,高尿酸血症的原因,摄取富含嘌呤或导致嘌呤合成增加的食物,尿酸合成代谢增加（内源性过量产生）,肾脏排泄尿酸受阻,HUA,的诱发因素,人群因素：,随年龄增加、男性、肥胖、一级亲属中有HUA史、受教育程度高、静坐的生活方式和经济状况好的人群易发生HUA。,饮食因素,：,进食高嘌呤食物,如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）以及体育锻炼均可使血尿酸增加。,疾病因素：,HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发,药物因素：,某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，,如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、胰岛素、,糖皮质激素、,钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等都阻止尿酸排泄。,HUA,的流行病学,与,HUA,相关的危险因素,无症状,HUA,的诊断,HUA,与心血管危险因素和心血管疾病的关系,无症状,HUA,药物治疗相关临床研究,无症状高尿酸血症的治疗建议,主要内容,无症状高尿酸血症（,HUA,）的诊断,正常血尿酸浓度:男,性 150-350,umolL,女,性 100-300,umolL,高尿酸血症:男420umol/l(7mg/dl),女357umol/l(6mg/dl),正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,男,420umol/l(7mg/dl)，女357umol/l(6mg/dl),且没有痛风及相关并发症,HUA,分型诊断,尿酸排泄,尿酸清除率,尿酸排泄不良型,0.48mg/kg/h, 0.51mg/kg/h,6.2ml/min,混合型,0.51mg/kg/h,398umo/l,者远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比357umol/l,(6mg/dl)是,冠心病,的独立危险因素,血尿酸,416.5umol/l,(7mg/dl)是,脑卒中,的独立危险因素,Cardiol Today,1999,2:15,HUA,与冠心病,尿酸是冠心病死亡的独立危险因素：,对于已确诊冠心病患者，Bickel等发现血尿酸 433umol/l (7.5mg/dl)人群死亡率是血尿酸,8.5mg/dl,(476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加,8倍,血尿酸水平 男7.0mg/dl(,420umol/l,)，女6.0mg/dl(,357umol/l,)终末期肾病的发生危险分别增加,4倍,和,9倍,J Epidemiol ,2000,10:404-409,HUA,与肾脏损害,最近两项大规模前瞻性长期随访研究证实：,血尿酸每升高,59.5,umol/L,肾脏病风险增加,71%,，肾功能恶化（每年,GFR,下降,3ml/,（,min.1.73ml),风险增加,14%,；血尿酸在,416.5,至,529.55,umol/L,的人群相对于正常人群新发肾脏病风险增加,2,倍，而大,于,535.5,umol/L,人群相对于正常人群新发肾脏病风险增加,3,倍。,基线血尿酸水平,480umol/L,与尿酸水平,7.2mg/dl(,428umol/l,) 女7.0mg/dl(,420umol/l,),与预后不良独立相关,Anker等评价尿酸在慢性心力衰竭时的价值，显示血尿酸,565umo/l,(9.5mg/dl)是,慢性心力衰竭,患者独立预后不良指标,Eur J Heart Fail,2007,9;437-439;Int J Cardiol,2007,115:156-158,HUA,与心力衰竭,多项研究显示，,HUA,是急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标。,无论重度心力衰竭还是轻度心力衰竭，血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和预后不良的强预测因子。,Eur J Heart Fail,2007,9;437-439;Int J Cardiol,2007,115:156-158,HUA,与心力衰竭,HUA,的流行病学,与,HUA,相关的危险因素,无症状,HUA,的诊断,HUA,与心血管危险因素和心血管疾病的关系,无症状,HUA,药物治疗相关临床研究,无症状高尿酸血症的治疗建议,主要内容,无症状,HUA药物治疗相关临床研究,大量流行病学研究资料、动物研究和临床研究资料显示:,尿酸不仅是代谢性心血管危险因素的后果，也是代谢性心血管危险因素的致病因素和加重因素,降尿酸治疗有望成为一个降低心血管疾病死亡危险的有效措施。,LIFE研究发现，与阿替洛尔比较，氯沙坦可抑制肾小管对UA的重吸收，降低血UA水平，氯沙坦组不良心血管事件获益有29%来自于对血UA的降低。,GREACE研究发现，阿托伐他汀相对于普通治疗可以更显著降低血UA，每降低血尿酸1mg（59.5umol/l）心血管事件危险降低24%。,但LIFE和GREACE研究都不是专门评价降低血UA水平对心血管疾病预后影响的研究,1.,降尿酸治疗与心血管事件,入选169冠状动脉旁路移植术患者，探讨术前接受降尿酸药物治疗对手术预后的影响,结果显示:与未应用降尿酸药物比较，,降尿酸药物组术后心脏功能改善、死亡率降低，但非致命性并发症增加,1.,降尿酸治疗与心血管事件,Kanby等入选48例肾功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者给予降尿酸药物 3个月,结果显示：,血压、血尿酸和肌酐清除率在应用降尿酸药物组明显改善。,2.,降尿酸治疗与高血压,一项随机双盲安慰剂对照交叉研究，入选,30,例新诊断的,1,级高血压合并轻度,HUA,的青少年患者，交叉给予别嘌醇,400mg/d,和安慰剂,4,周。,结果显示：,别嘌醇治疗与安慰剂比较可明显降低血压（收缩压，舒张压,4.6mmHg VS 0.3mmHg,），接受别嘌醇治疗的患者,2/3,血压恢复正常。,2.,降尿酸治疗与高血压,一项入选,60,例中青年初发原发性高血压,1,级合并高尿酸血症患者，治疗,4,周，与未使用别嘌醇比较，别嘌醇组（,600mg/d,）血压降至正常的比例更大（,62.1% VS 6.7%,）。,2.,降尿酸治疗与高血压,一项随机对照研究共入选,80,例心力衰竭伴高尿酸血症患者，对照组,40,例给予标准抗心力衰竭治疗，另外,40,例在对照组基础上加用别嘌醇,300mg/d,，结果显示别嘌醇组在,NYHA,分级、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、,6min,步行时间改善情况均优于对照组。,3.,降尿酸治疗与心力衰竭,George,等回顾分析,25090,例心力衰竭合并高尿酸血症患者，发现痛风患者应用别嘌醇治疗,30,天以上，可使心力衰竭风险降低,31%,，全因死亡风险降低,26%,。,3.,降尿酸治疗与心力衰竭,L.Wei,、,Struther,等研究发现与服用低剂量（,300mg/d,以下）相比，服用高剂量（,300mg/d,以上）别嘌醇患者因心力衰竭死亡风险更低,推测在降尿酸治疗达标的基础上，别嘌醇治疗可能使心力衰竭患者获益,3.,降尿酸治疗与心力衰竭,目前两项小规模研究显示肾功能不全合并高尿酸血症，通过降尿酸治疗，可改善患者肾功能恶化程度或减缓恶化速度。,有待进行大规模随机对照研究证实。,4.,降尿酸治疗对肾功能的影响,HUA,的流行病学,与,HUA,相关的危险因素,无症状,HUA,的诊断,HUA,与心血管危险因素和心血管疾病的关系,无症状,HUA,药物治疗相关临床研究,无症状高尿酸血症的治疗建议,主要内容,注重患者教育，适当调整生活方式和饮食结构是,HUA,治疗的基础,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,HUA,患者慎用使血尿酸升高的药物,降低血尿酸的药物,如发作痛风，应给予抗炎镇痛药物治疗但不需要停用原用降尿酸药物,无症状高尿酸血症的治疗建议,（,1,）限制高嘌呤饮食,1,）红肉类（猪肉、牛肉、羊肉）、动物内脏（尤其是脑、肝、肾）、沙丁鱼、凤尾鱼、金枪鱼、龙虾、贝壳类海物、含糖软饮料、浓肉汤含嘌呤高，宜控制食用；,2,）深海鱼、虾、海参、豆类含有一定量了、嘌呤，宜适量饮用；,3,）各种谷物、高纤维蔬菜、低糖富含维生素,C,的水果、低脂牛奶、低脂酸奶、鸡蛋等含嘌呤最少，应多进食；,4,）豆腐虽为高蛋白食物，在制作过程中流失多数嘌呤，故食用豆腐不会显著增加血尿酸；,5,）茶对血尿酸水平无影响，每日,4,杯以上咖啡与血尿酸水平低相关。,1.,注重患者教育，适当调整生活方式和饮食结构是,HUA,治疗的基础,1.,注重患者教育，适当调整生活方式和饮食结构是,HUA,治疗的基础,（,2,）加强运动，控制体重；,（,3,）严格戒饮各种白酒和啤酒，尤其是啤酒，每天适量的葡萄酒对尿酸有轻度降低作用；,（,4,）多饮水，碱化尿液，保持每日尿量在,2000ml,以上,1.,注重患者教育，适当调整生活方式和饮食结构是,HUA,治疗的基础,2.,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,06年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出：,积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。,AnnalsoftheRheumaticDiseases,2006;65:1301-1311,3.,避免应用使血尿酸升高的药物,如,噻嗪类利尿剂,、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。,对于需长期服用肠溶,阿司匹林,且合并,HUA,的患者，可选用促进尿酸排泄的药物或碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上，以利尿酸排泄。,4.,降低血尿酸的药物,1,）抑制血尿酸合成,黄嘌呤氧化酶抑制剂：代表药物别嘌醇。广泛应用于原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用尿酸排泄药者。,成人初始剂量一次50mg，一日12次。每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg,服用期间,定期查肝功能,、,血常规，如有变化应立即停药,大约2%的患者对别嘌呤醇过敏。轻度过敏者（如皮疹）可以采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）禁用,严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用,4.,降低血尿酸的药物,2,）增加尿酸排泄的药物：抑制肾脏对尿酸的主动再吸收，主要用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等。,丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的,HUA,患者,苯溴马隆对于,Ccr20ml/min,的患者禁用,碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和轻度降低血尿酸的作用。,可有碳酸氢钠,3-6g/d,，分,3,次口服，使用时需监测尿,PH,，将尿,PH,维持在范围最为合适，避免尿,PH,超过,7.0,，以防形成草酸钙及其他类结石。不良反应：腹胀、嗳气、加重胃溃疡，长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱，对于慢性心力衰竭、水肿、肾功能不全患者慎用。,4.,降低血尿酸的药物,5.,治疗建议,1,、,HUA,治疗目标值：血尿酸,476umol/L,（,8mg/dl,）给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的,HUA,，血尿酸值,535.5umol/L,（,9mg/dl,）给予药物治疗；,5,、积极控制无症状,HUA,患者并存的心血管危险因素。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病治疗流程图,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,无症状,HUA,无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病,无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病,血清尿酸值,416.5-476umol/L,（,7-8mg/dl,）,血清尿酸值,476uol/L,（,8mg/dl,）,血清尿酸值,416.5-535.3umol/L,（,7-9mg/dl,）,血清尿酸值,535.3umol/L,（,9mg/dl,）,生活指导,3-6,月,无效药物治疗,生活指导联合,药物治疗,生活指导,3-6,月,无效药物治疗,生活指导联合,药物治疗,谢 谢,