无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,无创性机械通气预防和治疗呼吸衰竭,2020/11/3,1,机械通气的机理,建立肺泡与气道口之间的压力差,吸气时肺泡压力低于气道口压力,呼气时肺泡压力高于气道口压力,加压方式,负压通气,正压通气,2020/11/3,2,机械通气的作用,改善通气,改善换气,缓解呼吸肌疲劳,改善呼吸道分泌物引流,2020/11/3,3,呼吸衰竭的治疗手段,单纯药物治疗,效果差,气管插管和气管切开治疗,效果肯定,创伤大,并发症多,经面(鼻)罩机械通气治疗,无创,并发症少,效果？,负压通气,效果有限,2020/11/3,4,COPD的机械通气治疗,1991年2001年5月264例COPD患者,根据通气设备和技术的变化分4个阶段并与人工气道机械通气比较,2020/11/3,5,PV曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,2020/11/3,6,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系,容积显著增大、压力轻度升高,人工气道机械通气,气压伤发生的机会少,对循环功能的抑制轻,呼吸做功少,面罩机械通气,动态死腔小,漏气少,胃涨气的机会少,陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量,是自主呼吸和机械通气的适宜部位,2020/11/3,7,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系,容积轻度升高、压力显著增大,人工气道机械通气,气压伤发生的机会显著最多,对循环功能的抑制作用显著增强,呼吸做功显著增加,面罩机械通气,动态死腔大,漏气多,胃涨气的机会多,避免在此位置进行机械通气,2020/11/3,8,UIP的位置,跨肺压 3550cmH,2,O,相当于控制通气的Pplat 35cmH,2,O,肺容积的8590,相当于吸气末肺容积(Vei)550067%3700ml,UIP=5000ml,UIP-FRC1300ml,重者仅300400ml,2020/11/3,11,V,A,PaCO,2,曲线,V,A,PaCO,2,150,80,60,40,V,A1,V,A2,V,A1,=,V,A2,V,A1:,PaCO,2,=70,V,A2 :,PaCO,2,=20,2020/11/3,12,PEEPi的产生机制和处理,气道陷闭 气道阻塞,下游气道 等压点 上游气道 肺泡,下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡,PEEPi=10,PEEPi=10,2020/11/3,13,COPD患者PEEPi形成的机理,气道陷闭50%85%,气道阻塞1550%,2020/11/3,14,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点,陡直段容积显著减少,重症患者多小至300400ml,初始通气小VT或低压力、适当增快RR,控制高压,FRC下降后逐渐变深、变慢,FRC位置出现PEEPi,初始-改善呼吸形式,稳定-PEEP对抗,PEEPi的5085%,2020/11/3,15,效果面罩通气有效率,时间 面罩类型 呼吸机 通气技术 成功率,91-92 国产橡胶气囊 性能差 强制性 45.5%,93 进口塑料气囊 性能一般 强制性 70.6%,94-95 改进塑料气囊 性能好 符合要求 81.3%,99 -01 硅胶面膜气囊 性能好 符合呼吸生理 85.5%,2020/11/3,16,肺心病呼吸衰竭死亡率,60-80年代,气管切开+MV 65%,“七五”期间,鼻插管+MV 25%,“八五”期间,面罩+MV 21%,1999-2000,面罩MV完善期 15%,2020/11/3,17,与鼻气管插管相比用面罩进行机械通气的优点,“七五”期间 “八五”期间 1999年-2000年,鼻插管 面罩通气 改良面罩通气,机械通气时间 14天 9天 7天,住院时间 45天 29天 21天,住院费用 4.3万 2.18万 1万,护理时间 38% 24% 15%,院内感染 49 7 6,呼吸机依赖 43 11 8,2020/11/3,18,影响面罩通气的因素,设备及技术因素,面罩及固定方法,呼吸机,呼吸模式的选择,通气参数的调节,氧流量及浓度的调节,非技术因素,患者的选择,2020/11/3,19,面罩和通气技术的改进,时间 鼻梁部糜烂 依从性,9192 27% 36%,93 12% 60%,9495 7% 83%,9900 0% 88%,2020/11/3,20,2020/11/3,21,呼吸机,时间 类型 性能 价格,9192 非同步. 小型 非常差 1万,93 同步. 大型 一般 1520万,9495 同步好. 大型 性能好 2030万,990 小型BiPAP 性能非常好 流速调节,初始基线,(V,leak,),吸气相,额外漏气,新 基 线,呼气末,5.0 seconds,Adjustment,of (,V,leak),2020/11/3,24,图形触发（Shape Signal）,EPAP to IPAP及IPAP to EPAP,EPAP,病人流速曲线,在曲线交叉点,向EPAP撤换,在曲线交叉点,向IPAP触发,益处：,发现病人呼吸流速的快速变化,IPAP,图形信号曲线,2020/11/3,25,吸气触发与吸呼气转换的概念,流速曲线,压力单位 Cm H2O,EPAP,IPAP,可变转换阈值,可变触发阈值,2020/11/3,26,Auto-Trak,技术,自动跟踪每一次呼吸过程,最大限度地实现人机同步,自动跟踪和监测每一次漏气的程度,最大限度地完成漏气补偿,2020/11/3,27,吸气触发方式,可变的流速触发,可变的容量触发,可变的形态触发,2020/11/3,28,吸呼气转换方式,可变的流量触发,可变的形态触发,2020/11/3,29,操作技术,时间 通气技术 耐受性,91-92 强制性 非常差,93 一定强制性 一般,94-95 符合要求 较好,99-00 符合呼吸生理 非常好,2020/11/3,30,心原性肺水肿的机械通气治疗,2020/11/3,31,肺水肿的常见因素,心脏本身病变所致心功能不全,输液过多,外科手术后,高血压患者,胸腔负压过高,大气道阻塞,气管插管或切开导管过细,严重肺间质病变,胸腔抽液,2020/11/3,32,肺水肿的主要病理生理,影响气体交换,低氧血症,胸腔负压显著增加,加重水肿和气体交换障碍,加重心脏后负荷,血压不稳定,2020/11/3,33,心脏后负荷,左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压,正常心室内压血压,正常胸腔内压-5mmHg,正常左心室后负荷血压,2020/11/3,34,胸腔负压显著增加对心脏的影响,显著增加后负荷,不能增加前负荷,2020/11/3,35,胸腔负压与后负荷的关系,正常胸腔负压,后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-5mmHg)105mmHg,显著增加的胸腔负压,后负荷血压(100mmHg)胸腔负压(-15mmHg)115mmHg,胸腔负压导致后负荷增加10mmHg,2020/11/3,36,后负荷与心输出量的关系,后负荷下降心输出量增加,后负荷,心输出量,2020/11/3,37,胸腔负压与前负荷的关系,低水平的胸腔负压,前负荷随胸腔负压的增大而增加,高水平的胸腔负压,随胸腔负压的增大前负荷维持不变,2020/11/3,38,胸腔负压与回心血流量的关系,胸腔负压的显著增大将导致胸腹交界部位静脉的塌陷限流效应,胸腔负压,回心血流量,限流效应,2020/11/3,39,前负荷与心输出量的关系,低水平,心输出量随前负荷的增加而增大,高水平,心输出量保持稳定,前负荷,CO,2020/11/3,40,胸腔负压显著增大,前负荷基本不变、后负荷显著增大,心输出量下降,肺水肿加重,气体交换障碍进一步加重,2020/11/3,41,机械通气的作用1,肺泡内压增加,胸腔和间质负压下降,肺水肿减轻,改善气体交换,2020/11/3,42,机械通气的作用2,胸腔负压适当下降,后负荷等值下降,如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg，后负荷下降10mmHg，而无需血压下降。,回心血流量和前负荷无明显影响,心输出量增加,血压改善,舒张期心室充盈量下降,冠脉供血改善,2020/11/3,43,机械通气的作用2,比强心剂和利尿剂作用快且安全,比扩血管药物安全,扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,2020/11/3,44,通气方式,首选经面罩机械通气,患者神志清，容易配合面罩通气,迅速改善心功能,比较容易改善气体交换,通气时间短,2020/11/3,45,人工气道的选择,心电活动严重不稳定，如急性心肌梗塞伴严重心律失常,严重低氧血症,出现高碳酸血症,严重合并症，如严重创伤、大手术,应用镇静肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流,2020/11/3,46,撤机,逐渐撤机,突然撤机容易导致后负荷再次增加和肺水肿再次发生,撤机失败,2020/11/3,47,面罩通气对哮喘的价值,危重哮喘患者2/3死于机械通气前。,面罩通气可使气道痉挛为主的患者避免气管插管。,面罩通气可为气道炎症为主的患者赢得时间。,2020/11/3,48,面罩通气对ALI的价值,非感染因素诱发者首选鼻罩通气,感染因素诱发者首选人工气道机械通气,2020/11/3,49,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,共同治疗：减肥、避免加重上气道阻塞的因素,大部分首选CPAP或BiPAP机械通气,少部分选择手术治疗,2020/11/3,50,神经肌肉疾病,神志不清或咳痰不畅者首选人工气道,大部分患者可首选面罩,2020/11/3,51,面罩通气对上腹部手术患者的价值,术前预防,术后巩固和支持治疗,2020/11/3,52,家庭机械通气,COPD患者最有效的措施,吸氧,家庭面罩通气,神经科患者,肺功能严重损害患者,心功能严重损害患者,2020/11/3,53,面罩通气的应用范围,预防呼吸衰竭,上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生,康复治疗,COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等,治疗急性呼吸衰竭,COPD急性发作、危,重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等,2020/11/3,54,禁忌证,面型不配,气道分泌物过多,一般情况较差,咳嗽反射较弱,通气不稳定,生命体征不稳定,2020/11/3,55,无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术,1998年获得上海市临床医疗成果奖三等奖,1999年度卫生部科学技术进步三等奖,2000年获得上海市优秀研究生成果奖,已列入卫生部推广医药卫生适宜技术十年百项计划项目之一,硅胶面膜通气面罩已获得国家专利,中华呼吸学会重点推广项目,2020/11/3,56,面罩机械通气的发展趋势,早期应用,呼吸衰竭的一线治疗手段,走向社区和家庭,2020/11/3,57,BiPAP呼吸机面罩通气程序,2020/11/3,58,准备,检查呼吸机是否能正常运转,更换滤网,检查联接管，避免漏气,长时间应用呼吸机，应进行保养,2020/11/3,59,调整呼吸机,初始通气：通气键设定在S键(PSV),EPAP：最低位置,IPAP：56 cmH,2,O,2020/11/3,60,联接,联接氧气,：将氧流量调节在5L/min左右,固定面罩,：使患者感觉舒适,联接：,必须最后联接呼吸机,2020/11/3,61,调节1,原则,使呼吸形式符合呼吸生理,一般30min内达稳定状态,2020/11/3,62,调节2,逐渐增加IPAP,每次13cmH,2,O,26min增加1次,直至呼吸平稳,逐渐增加EPAP至46cmH,2,O,IPAP随EPAP同步增加,根据SaO,2,或PaO,2,调节氧流量,氧流量不宜过大,2020/11/3,63,调节3,需FiO,2,过高(60%),通气量过大,通气阻力过大,改用Vision或大型呼吸机,2020/11/3,64,调节4,每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。,一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。,一般通气数小时/日无效。,2020/11/3,65,