急肺栓塞的诊断与评估

Cliquez et modifiez le titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急肺栓塞的诊断与评估,流行病学,常见的，潜在致命性的心血管急症,VTE发病率108180/100,000 三,白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民,美国每年诊断 650,000例PE,美国每年因PE死亡150,000200,000人,死亡人数可能超过MI和Stroke,自然病程,外科术后,VTE,高发期为术后前,2,周，尤其是未行抗凝治疗的患者,其中多数并无任何临床症状,DVT,出现后,3-7,天为,PE,高发期,5-10%,的症状性,PE,可在,1h,内发生休克或死亡，另有,50%,患者可出现右心功能受损征象,80%,患者在,PE,发生后,28,天内血栓会完全溶解，另一部分则可能发生肺血管受损或,CTEPH (0.5-5%),病理生理,Rudolph Virchow, 1858,三联理论,:,高凝状态,血流瘀滞,血管受损,危险因素,高凝状态,恶性肿瘤,非恶性高凝状态,怀孕或妊娠后,( 24 hr,下肢骨折，使用石膏或外固定,长时间,(6h),或长距离制动旅行,(5000,公里,),静脉损伤,气管插管,近期创伤,(,特别是下肢和骨盆,),病理生理,30-50%,肺血管床受阻才会发生血流动力学改变,急性,PE,时，,sPAP,最高可达,70 mm Hg,mPAP,最高可达,40 mm Hg,在,PE,发生,2448,小时后，可再次因血栓脱落或右心功能失代偿而导致血流动力学不稳,低心输出量和通气血流比失衡可导致低氧血症,临床表现,肺梗死三联征,:,咯血,呼吸困难,胸痛,临床少见,!,仅在不到,20%,的患者中存在,临床表现,80%,以上肺栓塞患者无任何明显症状,肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性,有时昏厥可能是,PE,的唯一或首发症状,应与心绞痛、主动脉夹层，脑卒中及肺炎等鉴别,症状,比例,体征,比例,呼吸困难,80,呼吸困难,(20bpm),70,胸痛，胸膜炎样,52,心动过速,(100,次,/,分,),26,咳嗽,20,DVT,征,15,咯血,11,发热,7,出汗,27,紫绀,11,胸痛，胸骨后,12,晕厥,19,临床表现,诊断检测,影像学,胸片,通气灌注,CTPA,MRA,肺动脉造影,超声心动图,实验室检查,血常规,D-Dimer,动脉血气分析,BNP,、,TnT,补充检测,EKG,氧饱和度检测,诊断,-,胸片,理论上,“应行胸片检查以发现 Htons hump 征,或Westermark征”,实际上,绝大多数PE的胸片均无特异性改变,体征,影像学表现,比例,心影增大,27%,肺不张,23%,膈肌抬高,20%,肺动脉主干扩张,19%,胸水,18%,胸膜浸润,17%,诊断,-,胸片,Westermark,征,Hton Hump 征,诊断,-,胸片,诊断,心电图,最常见异常发现,心动过速或非特异性的,ST/T,改变,急性肺心病或右心劳损波形,肺性,P,波或,II,导联,T,波高尖,电轴右偏,RBBB,S1-Q3-T3 (,仅在,20%,的,PE,患者中出现,),诊断,心电图,S1,Q3T3,诊断,-,指尖氧饱和度,理论上,“ PE,患者可能有低氧血症,!”,事实上,多数,PE,患者指尖氧饱和度测量正常,而大多数氧饱和度不正常的患者并不存在,PE,诊断,-,动脉血气分析,理论上,动脉血气分析测量动脉氧分压差正常可排除,PE.,PE,可出现低氧血症和低碳酸血症,实际上,肺泡动脉氧分压差在诊断,PE,方面的价值高于,PaO,2,，但在排除,PE,方面仍缺乏特异性和足够的敏感度,诊断,-,超声心动图,PE,患者均应行超声心动图以明确右心负荷,三尖瓣瓣环位移指数,(TAPSE),评价右心室收缩功能的推荐方法,诊断,-,超声心动图,诊断,-,辅助检查,WBC,部分患者,WBC,可高达,20,000,Hgb/Hct,一般不影响血红蛋白含量,BNP,和肌钙蛋白,诊断,-,D-dimer,纤维裂解产物,循环半衰期,4-6,小时,定量分析,80-85%,敏感性和,93-100%,阴性预测价值,假阳性,孕妇产后, 1,周,恶性肿瘤外科手术后, 80 years,毒血症,出血结缔组织病,急性心梗,肝功能异常,诊断,-,D-dimer,D-dimer,定性,床边红细胞粘附检测,“SimpliRED D-dimer”,定量,推荐,VIDAS D-dimer,第二代,ELISA test,，敏感性高,阳性, 500 ng/ml,国内主要使用乳胶凝聚法测量,诊断,-,D-dimer,Stein PD, et al. Ann Intern Med. 2004;140:589-602,The Prolong Study, NEJM 2006,The Prolong Study, NEJM 2006,11%,4.4%,诊断,-,肺通气灌注显像,Tc-99m,标记的溶液或碳微颗粒,常用的排除,PE,方法,1,个以上的节段性灌注缺损提示可能存在,PE,，如结合高度可疑临床表现可基本诊断,PE,放射暴露量较螺旋,CT,少,1 mSv vs 2-6 mSv (spiral CT),JAMA 1990,诊断,-,肺通气灌注显像,诊断,-,肺通气灌注显像,正常可排除,PE,V/Q,高度可疑结合高危临床表现可诊断,V/Q,低度可疑结合低度可疑临床表现可排除部分患者,(,仍有,15%V/Q,低度可疑患者存在,PE),V/Q,中度可疑则需要进一步检查予以明确,(,结合临床表现可能性有,16-66%,可能存在,PE),诊断,-,肺通气灌注显像,诊断,-,CTPA,优点,快速,可确诊,敏感性,(83%),和特异性较高,(96%),缺点,射线量大,对比剂肾病,难以确定亚段动脉以下栓塞,情况,NEJM 2006,诊断,-,CTPA,诊断,-,CTPA,真正无创方法,可评估右心功能,研究证实其有较高的敏感性和特异性，但部分患者图像质量不佳,诊断,磁共振肺动脉造影（,MRA,）,诊断,肺动脉造影,“金标准”,须在导管室进行,表现为血流截断或充盈缺损,急性,PE,中有一定风险（右心衰或出血）应用较少,肺动脉造影,-,肺栓塞,急性肺栓塞,慢性血栓栓塞性肺高压,肺动脉造影,-,肺血管炎,临床诊断可能性,-,Wells,或,Geneva,评分,Wells,评分,危险因素,分值,既往,DVT,或,PE,病史,+1.5,近期手术史或卧床病史,+1.5,恶性肿瘤,+1,症状,咯血,+1,体征,HR 100,次,/,分,+1.5,有,DVT,的体征,+3,PE,可能性评估（,3,级）,总分,低,0,1,中,2,6,高,7,Geneva,评分,危险因素,分值,年龄, 65,岁,+1,既往,DVT,或,PE,病史,+3,1,月内手术或骨折史,+2,恶性肿瘤,+2,症状,非对称的下肢肿痛,+3,咯血,+2,体征,HR 7594,次,/,分,+3,HR,95,次,/,分,+5,有,DVT,的体征,+4,PE,可能性评估（,3,级）,总分,低,0,3,中,4,10,高,11,首次在,PE,指南中根据短期死亡风险高低提出评价肺栓塞,严重程度方法,取代单纯根据栓塞堵塞肺动脉的部位和数量的评估方法,肺栓塞的规范化治疗：建立在危险度分级基础上,EHJ guideline 2008,危险程度分级,肺栓塞,死亡风险,危险度标识,推荐治疗,临床症状,(,休克或低血压,),右室功能不全,心肌损伤,高危,(15%),+,+,+,溶栓或,取栓术,中危,(3-15%),-,+,+,住院治疗,+,-,-,+,低危,(1%),-,-,-,早期出院或,门诊治疗,EHJ guideline 2008,大块肺栓塞,次大块肺栓塞,低危肺栓塞,持续低血压,sBP 90 mm Hg,无低血压,无右心功能不全,无心肌坏死,无脉,右心功能不全,右心扩大,BNP,或,NT-proBNP,持续心动过缓,HR 0.9,右心收缩功能受损,TAPSE 90 pg/ml,NT-proBNP 500 pg/ml,心电图,新出现的右束支传导阻滞,前壁导联,ST,段抬高或压低或,T,波倒置,心肌坏死,生化标记物,TnI 0.1 ng/ml,TnT 0.4 ng/ml,Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830,PTE,高危患者,（合并低血压，休克）,立即行,CTPA,超声心动图 评估右心负荷,否,排除,PE,是,可行,CT,检查,且患者平稳,CTPA,阳性,阴性,诊断,PE,考虑溶栓 或肺动脉取栓,排除,PE,需找其他病因,不考虑溶栓或 肺动脉取栓术,无其他检查可用或患者病情不稳定,EHJ guideline 2008,PTE,中低危患者,（合并低血压，休克）,PTE,的临床可能性评估（根据评估量表）,中、低度,PE,可能,高度,PE,可能,D-dimer,阳性,多排,CT,阴性,无需抗凝治疗,无,PE,无需抗凝,有,PE,抗凝治疗,CTPA,无,PE,无需抗凝,有,PE,可抗凝,EHJ guideline 2008,小结,PE,为常见心肺血管疾病，易被漏诊而导致患者猝死，目前在我国尤其严重,诊断主要依赖,D-dimer,水平和影像学检查,重视使用,PE,诊断可能性量表,需根据右心功能而不是血栓面积来评估,PE,危险度,谢谢,