第1讲临床肿瘤学总论-唐劲天

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床肿瘤学总论,清华大学工程物理系,医学物理与工程研究所,唐劲天,内容提纲,一,.,肿瘤学的基本概论,二,.,对肿瘤认识发展的历史,祖国医学对肿瘤的认识,西洋医学对肿瘤的认识,三,.,肿瘤学的现状与发展趋势,流行病学状况,肿瘤的发病机制,肿瘤的诊断与治疗,我国的肿瘤研究现状,一,.,肿瘤学的基本概论,结 合,一,.,肿瘤学的基本概论,过崖记,事物变化,发展规律,（肿瘤）,根据,内因,起决定作用,外因,起加速或,延缓作用,通过,条件,地位,含义,作用,（内部矛盾,）,（外部矛盾,）,林书豪,一,.,肿瘤学的基本概论,癌症,“,医学的失败”,已有,30,以上癌症可以根治,现代医学三大,挑战,：,癌症、感染疾病、老年疾病,(NCI),在推动全国性的癌症研究计划方面,有领导权和经济支配权,;,结果促使癌症的研究与控制,都出现了明显的进步。总统尼克松,1971,年,12,月,23,日签发这一得到立法和经济预算所支持的“抗癌战争”,立下的汗马功劳。这个抗癌立法,使国家癌症研究所,一,.,肿瘤学的基本概论,Cancer,的由来,由古希腊,Hippocrates,命名，意为螃蟹,Tumor,包括了良性与恶性肿瘤，在希腊语中意为坟墓之意,词尾,oma,表示良性,fibroma,、,chondroma,、,adenoma,例外：,neuroblastoma,、,melanoma,、,hepatoma,一,.,肿瘤学的基本概论,Carcinoma,：,上皮组织来源恶性肿瘤,癌淋巴道转移,Sarcoma,：,间叶组织来源恶性肿瘤,肉瘤血液循环播散,Leukimia,：血液系统肿瘤多为白细胞恶性生长血液为乳靡样颜色。,一,.,肿瘤学的基本概论,肿瘤的定义：,是机体在各种致瘤因子作用下，引起细胞遗传物质的改变，导致基因表达失常，细胞异常而形成的新生物。,特点：,肿瘤细胞失去正常生长调节功能，具有自主或相对自主生长能力，当致瘤因子停止后仍能继续生长。,一,.,肿瘤学的基本概论,肿瘤的良恶性,1.,Benign tumor,：无浸润和转移能力。,有包膜或边界清楚，生长速度慢，细胞分化成熟，对机体危害小,2.,Malignant tumor,：有浸润和转移能力。,无包膜或边界不清，浸润性生长且速度快，细胞分化不成熟，对机体危害大，常可因复发、转移而导致死亡,3.,Borderline tumor,：组织形态和生物学特性为良恶性。,局部侵袭性（,locally aggressive,）：局部复发无转移,偶有转移性（,rarely metastasizing,）：除局部复发，可偶然发生转移,2%,乳头状瘤（,papilloma,）,癌,(carcinoma),肉瘤（,sarcoma,）,比较项目,良性肿瘤,恶性肿瘤,生长速度,缓慢,较快,生长方式,膨胀性生长,浸润性生长,转移与复发,不转移，摘除后不复发,常有转移，摘除后常复发,继发改变,很少发生坏死、出血,常发生坏死、出血,瘤细胞形态,分化良好，与原发组织的形态相似,分化不好，异型性明显，与原发组织的形态差异大,核分裂相,无或稀少，不见病理性核分裂相,多见，并见病理性核分裂相,对机体的影响,小，主要为局部压迫和阻塞作用,较大，除压迫、阻塞外，可出血、感染、恶病质、死亡,癌和肉瘤的区别,癌,肉瘤,组织来源,上皮组织,间叶组织,发病率,较常见，约为肉瘤的,9,倍，多见于,40,岁以上成人,较少见，大多见于青少年,大体特点,质较硬、色灰白、较干燥,质软、色灰红、湿润、鱼肉状,组织学特点,多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织每有增生,肉瘤细胞多弥漫分布，,实质与间质,分界不清，,间质内血管丰富，纤维组织少,网状纤维,癌细胞间多无网状纤维,肉瘤细胞间多有网状纤维,转移,多经淋巴道转移,多经血道转移,癌,(carcinoma),肉瘤（,sarcoma,）,癌症,(cancer),畸胎瘤,(teratoma),混合瘤,(mixed tumor),Breast Epithelial Tumor Cell,Stem cell,Nerve cell,癌细胞的主要特征,HeLa cancer cells,T cells attacking a tumor cell,Scanning Force Microscopy image of,a HeLa tumor cell. Image size 37,mx37,m.,Cytotoxic Lymphocyte Destroying a Tumor Cell,Two NK cells attack a tumor cell,癌细胞的形态特征,核质比显著高于正常细胞，可达,1:1,；,出现巨核、双核或多核，染色体呈非整倍体；,线粒体表现为不同的多型性、肿胀、增生；,细胞骨架紊乱；,细胞表面特征改变，产生肿瘤相关抗体（,tumor associated antigen,）。,肿瘤细胞生理特征,细胞周期失控,具有迁移性,接触抑制丧失,定着依赖性丧失,去分化现象,对生长因子需要量降低,代谢旺盛,线粒体功能障碍,可移植性，如人的癌细胞可移植到鼠体，形成移植瘤。,Metastasis.,小结,肿瘤的基本概念,肿瘤的微观与宏观知识,良恶性肿瘤的区别,二,.,对肿瘤认识发展的历史,祖国医学对肿瘤的认识,殷周时代的甲骨文上有“瘤”的病名,2000,多年前,周礼,中记载“肿疡”,明代开始使用：癌，起源乳癌的“岩”；西方文化进入中国开始：,cancer,癌,宋朝名画,郎中为农民艾灸,中国古代法医书,洗冤录,中有关解剖的描述,针灸止痛法穴位图,中国古代妇女诊断模型,二,.,对肿瘤认识发展的历史,我国最早的医书,灵柩经,认为：肿瘤为营卫不通,华佗（汉）,中藏经,：脏腑“蓄毒”,宋代,圣济总录,：气血失常,唐代,千金要方,外台秘要,：肿瘤治疗方药,发展了成为中医肿瘤科,二,.,对肿瘤认识发展的历史,华佗是我国家喻户晓、妇孺皆知的古代名医。他生活于距今多年的东汉末期,(,约公元,),。,华佗的医学知识非常渊博。他精通内科、外科、妇产科、小儿科和针灸科，尤其擅长于外科,被后人誉为外科之鼻祖。他发明的全身麻醉术，比欧美各国提前了多年,在世界医学史上倍受尊崇。,二,.,对肿瘤认识发展的历史,四百多年前，明代时期。,当地恶霸包乡绅开个药铺，持着错误的,“,本草,”,，常卖假药，李时珍严厉提出批评。,楚王的儿子得了怪病，山珍海味不吃，偏要吃蜡烛花，请遍名医治疗无效。请了李时珍后才得治好。楚王要给李时珍官做，并还要送其珠宝。这些李时珍都不领受，只求楚王上奏皇上重修,“,本草,”,。请楚王把他送进太医院。在太医院，李时珍几次提出重修,“,本草,”,均遭批驳，他愤而辞职回乡,.,二,.,对肿瘤认识发展的历史,阴阳,抑癌基因、癌基因,Yin,、,Yang,：英语中一个系统两个对立面的专用名词,几千年中医证实有效药物：喜树果、砒霜、薏仁,扶正祛邪方剂有一定辅助治疗作用,二,.,对肿瘤认识发展的历史,西洋医学对肿瘤的认识,“,cancer”,早于“,medicine”,1775,年英国医师发现阴囊癌，苯胺染料与膀胱癌的关系,1858,年,细胞病理学,对肿瘤进行了详细而科学的描述,1911,年,Rous,确立了病毒致癌学说,1928,年,Findley,等紫外线诱发皮肤乳头状瘤和皮肤癌,1945,年后原子弹爆炸引起白血病，确立物理致癌学说,1993,年,Vogelstein,和,Kinzler,对结肠癌研究证实其发生发展涉及一系列基因突变的多因素多步骤发病机制,新学说：染色体学说和免疫促进学说,二,.,对肿瘤认识发展的历史,西洋医学对肿瘤的认识,20,世纪,50,年代：,DNA,双螺旋结构发现,致癌物作用于,DNA,多瘤病毒与腺病毒,20,世纪,60,年代：慢粒白血病,Ph,异常染色体,EB,病毒与肿瘤的关系,20,世纪,70,年代：分离出病毒癌基因,重组,DNA,分子,建立单克隆杂交瘤技术,20,世纪,80,年代：单克隆抑癌基因,Rb,、,p53,20,世纪,90,年代：细胞凋亡、端粒酶、,BRCA,1,进入,21,世纪后：,DNA,及组织芯片、蛋白质组技术,波斯医学的发展,公元前二世纪古印度佛教浮雕,希波克拉底誓言,我愿以自身判断力所及，遵守这一誓约。凡教给我医术的人，我应像尊敬自己的父母一样，尊敬他。作为终身尊重的对象及朋友，授给我医术的恩师一旦发生危急情况，我一定接济他。把恩师的儿女当成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩师的儿女愿意从医，我一定无条件地传授，更不收取任何费用。对于我所拥有的医术，无论是能以口头表达的还是可书写的，都要传授给我的儿女，传授给恩师的儿女和发誓遵守本誓言的学生；除此三种情况外，不再传给别人。我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为。我不得将有害的药品给予他人，也不指导他人服用有害药品，更不答应他人使用有害药物的请求。尤其不施行给妇女堕胎的手术。我志愿以纯洁与神圣的精神终身行医。因我没有治疗结石病的专长，不宜承担此项手术，有需要治疗的，我就将他介绍给治疗结石的专家。无论到了什么地方，也无论需诊治的病人是男是女、是自由民是奴婢，对他们我一视同仁，为他们谋幸福是我惟一的目的。我要检点自己的行为举止，不做各种害人的劣行，尤其不做诱奸女病人或病人眷属的缺德事。在治病过程中，凡我所见所闻，不论与行医业务有否直接关系，凡我认为要保密的事项坚决不予泄漏。我遵守以上誓言，目的在于让医神阿波罗、埃斯克雷彼斯及天地诸神赐给我生命与医术上的无尚光荣；一旦我违背了自己的誓言，请求天地诸神给我最严厉的惩罚！,早期文稿中，老师介绍希波克拉底格言,神医为妇女治病,吸血疗法,比利时人安德鲁斯,.,维萨里,28,岁时出版,人体的构造,此图为书的扉页,1679,年进行动物血液输送入人体试验,18,世纪的手术仍然野蛮,1846,年,10,月,16,日在美国,MGH,公开示范乙醚麻醉手术,19,世纪末维也纳成为世界外科学术中心。正在进行消化器外科手术讲解。,消毒的方法也开始了应用（苯酚喷雾器）,小结,中国医学对肿瘤的认识,西方医学在临床肿瘤学发展历程,希波克拉底誓言的重要性,世界,每年约有,1000,万新发恶性肿瘤病人,每年约有,600,700,万人死于恶性肿瘤,肿瘤患者,1500,万？,中国,每年约有,160,万新发恶性肿瘤病人,每年约有,130,万人死于恶性肿瘤,肿瘤患者,200,万,癌症死亡率已经为第一位,三,.,肿瘤学的现状与发展趋势,肿瘤,-,威胁人类生命健康,美国近,50,年恶性肿瘤死亡率统计,1950 2001 2002 2003 2004,威胁健康,：中国,20,年,59,种恶性肿瘤发病率增五成，中国每年癌症新发病例为,310,万人,因癌症死亡人数为,150,万人。近,20,年来,中国每,4-,个死亡者中就有一个死于癌症,居死亡原因之首。,浪费资源,：中国抗肿瘤药市场总规模,2009,年约为,634,亿元，到,2010,年将再增长,21.47%,。平均每一个患者花费,10,万，全国大约,2000,亿市场。,束手无策？寻找突破！,Only 25 per cent of Chinese cancer patients live for 5 years,Beijing, - Only 25 per cent of Chinese cancer patients can survive for five years, compared with Western countries 68 per cent due to failure in timely diagnosis and treatment.,Over 80 per cent of Chinese cancer patients know they have the disease only after it evolves into the middle or later stage,我国常见的恶性肿瘤主要为：,肺癌 胃癌 肝癌,食管癌 结直肠癌 乳腺癌,鼻咽癌 白血病 宫颈癌,我国恶性肿瘤的发展趋势,肺癌、结直肠癌和乳腺癌,发病和死亡有上升趋势,食道癌和鼻咽癌,发病和死亡有下降趋势,儿童肿瘤、前列腺癌、宫颈癌,上升趋势,发病率和死亡率上升的主要原因,1,、,环境里的致癌物愈来愈增多,污染、吸烟、不良习惯,食品添加剂、药物的滥用,2,、其他疾病的降低,急性传染病、寄生虫病、营养不良,新生儿死亡、产妇死亡,3,、平均寿命延长,生活水平的提高、医药卫生的发展,4,、肿瘤诊断率有所提高,精确诊断方法、肿瘤知识普及,自,2001,年以来，重庆市合川龙市镇飞龙村仅有,500,号人的,6,、,7,两个村民小组，癌症病人突然增多，,3,年中共查出癌症病人,17,个，其中,14,人已经死亡。患肝癌,7,人、白血病,4,人、食道癌,4,人、肺癌,1,人、直肠癌,1,人。而较远的组没有这种情况,村民李红梅的儿子陈涛，一名带着口罩患有白血病的,12,岁儿童。,癌症村,韩学义说，本来家里,8,口人生活挺好，但是在,5,年时间里，癌症却吞噬了,3,口人的生命。他母亲到今年刚好去世,5,周年，哥哥是在,1998,年死的，而在,2002,年，刚刚把老伴儿埋葬。为了给,3,个人看病，他借了好几万块钱，但现在却是钱没钱，人没人，日子过得没一点儿希望,全村,1240,口人，自从,1998,年到现在一共死亡总人口是,70,多口，死亡人数里癌症达到,85%,到,90%,近年来，有关癌症高发村的报道经常见诸报端，广东、河北、河南、安徽、湖北、浙江,部分村庄癌症高发的现象几乎遍及全国。癌症高发已成为污染地区农村无法回避的现实。,正如河南沈丘县黄孟营村党支部书记王林生所说：我们已经习惯得癌症，习惯死亡！这是怎样的一种悲哀？,全国癌症村一览广东翁源癌症村：,韶关市翁源县上坝村，,3000,多村民，从,1987,年至今，已有,250,余人因癌症而丧生。,河南黄孟营癌症村：,沙颍河沿岸沈丘县黄孟营村，,2400,多人的村子，,14,年来已有,114,名村民因患癌症去世。像这样的“癌症高发村”，在沙颍河沿岸还有不少。,湖北翟湾癌症村：,襄樊市翟湾村，,3000,多村民，近两三年来已有,100,多人死于癌症。,江苏广丰癌症村：,无锡市广丰村，,200,来户村民，几年来因癌症去世的有近,20,人，目前已查出患癌症者也已近,30,人，占了全镇癌症病人总数的,60%,以上。,江西乐安河沿岸：,江西乐安河沿岸悄然出现了,10,多个“癌症村”，从,1980,年代开始，有多人死于癌症。周边,8,个乡镇的数十万亩良田荒芜，颗粒无收。,钱塘江南岸钨里村：,浙江萧山钨里村，,2000,多村民，每年有人死于癌症，少则三四个，多则七八个。,太湖蓝藻事件,肿瘤的预防,增强体质,消除致癌因素,治疗癌前疾患,防癌普查,警告,世界卫生组织国际癌症研究中心研究报告说，根据目前癌症的发病趋势，,2020,年全世界癌症发病率将比现在增加,50 %,，全球每年新增癌症患者人数将达到,1500,万人。,研究表明,80%,的恶性肿瘤与环境污染和不良生活方式有关，可通过适当的措施加以预防。恶性肿瘤预防可分成三级预防措施：,一级预防,搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然；目的：是人人所期望的，减少患癌机会 提高自我保健能力。,二级预防,筛检癌前病变或早期，早发现、早诊断、早治疗；目的：是已经得癌者，使他们早一点发现并及时得到诊治，越早治疗，治愈的机会越大。,三级预防,减少其并发症，防止残疾，提高生存和康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛，提高生活质量。目的：是挽救劳动力，提高生存率和生存质量的工作,你是,10,年后癌症候选人吗？,1.,常喝高热食物：经常饮用高温,(70,以上,),浓茶水，或饮用很烫的热汤,;,2.,经常熬夜：不仅因为种种原因熬夜，导致夜晚睡眠不足，而且常靠吸烟喝咖啡来提神,;,3.,憋大小便：因为不愿意在陌生的地方“解决”，你常常忍住便意长达几小时,;,4.,过敏体质：患有哮喘，或者对某些药物或化学试剂过敏,;,5.,胆固醇过低：血清胆固醇低于,110mg/dl;,6.,偏爱肉食：每天以猪、牛、羊等畜肉为主食的人，每顿饭无肉不欢,;,7.,癌症病人的子女：父母或者有血缘关系的亲属患有癌症,;,8.,夫妻一方患癌：夫妻双方同时或先后患癌，俗称“夫妻癌”,;,9.,高血压：肥胖、嗜酒、吸烟、食盐过多等能使血压升高,;,10.,维生素缺乏：不喜欢吃水果，偏食，或者饮食过于单一。,致癌外因,化学因素,生物因素,物理因素,遗传因素,肿瘤的诊断,肿瘤的临床诊断,肿瘤的影像学诊断,肿瘤的内镜诊断,肿瘤标志物,放射性核素诊断,肿瘤的病理学诊断,肿瘤的治疗,原则：,争取三早,首次正确治疗,立足根治，力争保存功能,综合治疗,WHO,在提出防治肿瘤的“三个,1/3,战略”,1,、,1/3,的肿瘤是可以预防的,2,、,1/3,的肿瘤通过现有的,诊治手段，早期发,现是可以治愈的。,3,、,1/3,的肿瘤合理运用现有的医疗方法，可,提高疗效，减轻痛苦，延长生存期。,恶性肿瘤的现代治疗,始于,19,世纪初,肿瘤外科,发生了革命性的变化,19,世纪初末,放射性物质的发现，使肿瘤治疗产生了新的疗法,放射治疗学,。,20,世纪初抗癌药物的使用，使古老的内科疗法,焕发出新的潜力，发展了,化学药物治疗,。,逐渐形成了现代医学治疗肿瘤的三大主要手段。,上世纪,80,年代以来，计算机技术的飞速发展，使得放疗新技术不断出现，,三维治疗计划系统,、,立体定向放射治疗技术,、,适形调强放射治疗,等都可称为放疗历史上的重大进步,本世纪放射治疗将迎来质子与重离子治疗时代,近,20,年，是肿瘤治疗学上百花齐放的时代，除了传统的三大手段之后，崛起了一些新的治疗方法，如：,加温治疗,（磁感应、微波、超声、射频）,介入治疗,生物治疗,（,免疫、基因、靶向治疗,等）,分子靶向治疗,多学科综合治疗的,基本,概念,根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。,举例：早期乳腺癌,恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则,1.,局部与全身并重的原则,2.,分期治疗的原则,3.,个体化治疗的原则,4.,生存率与生活质量并重的原则,5.,不断求证的原则,6.,成本与效果并重的原则,7.,中西医并重的原则,目前存在的问题,1,）随主观愿望进行综合治疗，宁滥勿缺的做法 相当常见,。,2,）缺乏有效预测因子，各种手段的合理应用有困难。,3,）滥用不成熟的方法,4,）墨守成规，不愿探索新的方法。,科学抗癌应克服误区,听天由命 放弃治疗听信广告延误治疗急于求成过度治疗糊里糊涂错误治疗,三,.,肿瘤学的现状与发展趋势,我国的肿瘤研究现状,药物的开发,人才的培养,机构的建设,设备的研发,学会与杂志,小结,国内外肿瘤流行病学现状,重点阐明了肿瘤的发病的遗传机制,初步论述了肿瘤的诊断与治疗原则,思考题,肿瘤与癌症的概念,肿瘤诊断的主要手段,肿瘤治疗的主要方法与特点,