医疗保险模式的国际比较

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六章医疗保险模式的国际比较,第六章医疗保险模式的国际比较,本章内容：,一、国家医疗保险模式(英国),二、社会医疗保险模式(德国),三、市场医疗保险模式 (美国),四、储蓄医疗保险模式(新加坡),几种主要国家医疗保险模式的比较,类别,国家医疗保险,社会医疗保险,储蓄医疗保险,商业医疗保险,筹资方式,依法纳税,法定参保缴费,强制储蓄,选购缴费,运营机制,财政二次分配,横向统筹，现收现付，互补共济,纵向积累，自保为主,现收现付，风险分担,办医模式,公立为主，预算拨款,公立、私立并行，合同结算,公立、私立并行，合同结算,私立为主，合同结算,服务供给,基本免费,社会定价收费，保险给付为主,定价收费，自付为主,差别价格，共同分担,代表国家,英国,德国,新加坡,美国,如何评价各国的医疗保险模式？,对我国医疗保险的发展有哪些借鉴意义？,第一节国家医疗保险模式,国家医疗保险模式，,也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过,税收形式,筹集医疗保险基金，并采用,国家财政预算拨款,的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供,免费或低收费服务,，医疗服务机构的,所有权及控制权为政府所有,。,代表国家,：,英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。,一、国家医疗卫生制度的形成和发展,1911,年,国家健康保险法案,National Health Insurance Act,第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。,1942,年，“贝弗里奇报告”,（,Report on Social Insurance,）,19,世纪， “共济会”、“友谊会”,1946,年，,国家卫生服务法,，医院国有，公民免费卫生服务。,1948,年开始运作,九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，,子女补贴,，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）;,提出建立全方位的医疗和康复服务,2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）成立60年的纪念日。,NHS的服务原则,:,让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。,60年前成立时，,第一年经费为2.48亿英镑,，,现在则达到920亿镑,，是英国政府开支当中最大的一项。,1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。,二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容,实行,全民免费,医疗；,所有非营利性医院都收归国有；,除急诊外，任何病人,住院,，都必须有通科医生的转诊证明；,政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；,收费,:,牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费,既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,卫生部,大区卫生局,区卫生局,社区卫生服务委员会,（建议、评价、监督）,全科医生委员会,(管理全科医生，,GP General practitioner,),经费,三、医疗保险的组织和筹资,（二）筹资方式,第一，国家财政拨款（80%以上）,第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）,第三，患者自付部分（3%）,第四，其他收入,社会保险费用于医疗保险开支的部分,挂号费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费,四、医疗服务的提供,中央医疗服务机构,大区医疗服务机构,社区医疗服务机构,提供疑难病的诊治与医学研究,提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行,提供初级医疗服务 family practice,由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成,五、国家医疗保险模式的作用和局限,视频全球医保体制调查英国,对英国医疗保险模式的评价,特点：,第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。,第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。,第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。,第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用,问题：,医疗机构,微观,运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；,宏观,上财政也对免费医疗不堪重负。,六、英国国家医疗保险模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布莱尔政府,引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。,扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。,2008布朗政府,提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。,第二节社会医疗保险模式,社会医疗保险模式：,由国家,通过立法形式强制实施,，其医疗保险基金主要是由,雇主和雇员缴纳,，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。,代表国家和地区：,德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。,一、社会医疗保险制度的形成和发展,奥托冯俾斯麦,（Otto von Bismarck）,“铁血宰相”,德国是世界上第一个以社会立法方式实施社会保障制度的国家。（1883）,二、德国医疗保险的构成,(法定医保为主，私人医保为辅）,义务参保人,自愿参保人,连带参保人,法定医疗保险,私人医疗保险,享受政府医疗补贴的就业者,月税前收入高于法定义务标准的雇员,其他保障体系,工伤事故保险,法定护理保险,月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等,投保者配偶及子女,月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等,养老保险等,法定医疗保险的,内容,：,（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；,（2）疾病的治疗；,（3）病愈后的身体康复；,（4）生病期间的护理；,（5）丧葬待遇；,（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；,（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80的病假补贴。,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,德国医疗保险机构,德国政府部门,（,独立于政府机构,）,监督、,宏观调控,七大社会医疗保险公司300多家企业公司医疗保险互助组织,联邦政府州政府地区政府,普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司,（二）德国医疗保险筹资,资金主要来源于雇主与雇员的缴费。,全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。,缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。,四、医疗服务提供与管理,（一）德国卫生系统管理体制,联邦卫生行政机构,州以下市县卫生局,州卫生部,联邦青年、家庭事务及卫生部,联邦劳动及社会事务部,联邦内务部,联邦研究及技术部,保健协商组织,（二）德国医院系统,公立医院,由联邦、州或地区政府所有和管理,37%,私立非营利性医院/半公立医院,由宗教或慈善团体和各类基金会捐资开办,40%,私立医院,为投资者所有，股份多为医生所有,23%,五、医疗保险费用的支付,（一）对,医疗服务供给方,的支付,首先，对,医疗经费,的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。,其次，对于开业,门诊费用,的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。,雇员,雇主,政府,健康基金,医院,门诊医生,开业医师协会,医保机构,合同,合同,（二）对,医疗服务需求方,的支付,1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。,2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。,3.供养亲属医疗补助,六、社会医疗保险模式的作用和局限,视频,全球医保体制调查德国,六、社会医疗保险模式的作用和局限,德国法定医疗保险体系优点：,首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。,其次，医疗保险服务范围全面。,面临的挑战。,社保基金没有积累，抗风险能力弱，,由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。,德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。,德国医疗改革,1.增加医疗保险收入，减少支出。,主要做法：,一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；,二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；,三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。,2.,改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，,增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。,医疗保险概述,医疗保险系统构成,医疗保险基金管理,医疗保险管理信息系统,医疗保险模式（国际比较）,医疗保险的法律制度,医疗保险学科体系,中国医疗保险模式,国家医疗保险模式（英）,社会医疗保险模式（德）,商业医疗保险模式（美）,储蓄医疗保险模式（新）,预习,视频：Sicko,第四、第五小组,美国、新加坡的医疗保险模式,以小组形式完成(6月3日周四)；,制作PPT，约20分钟；,将小组整理的相关资料(PPT) （附小组成员名单、分工情况）发到邮箱；,