心血管病用药的几个常见误区

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心血管病用药,的几个常见误区,顼志敏,Xu Zhimin,国家心血管病中心,1,顼志敏介绍,XU Zhimin,中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士,国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会 委员,中华全科医学分会 常委,北京高血压学会 常委,中美脑中风协作组 药物治疗核心专家,中国健康教育中心专家咨询委员会专家,中国老年保健协会心血管专业委员会常委,2,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,3,临床用药的常见误区分析,（1）,盲目给药、方向不清,（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法,（2）缺乏目标与方向，,故,缺乏临床治疗的准入机制,建议：,学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗,4,举例,1,：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药,（“真病”给“假药”）,5,例1诊断,：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。,正用治疗,：阿司匹林,50 mg Qd,，心痛定,10mg tid,复方降压片,2#,，,bid,氨酰心安,6.25 Qd,，,XX,降脂丸，,XX,冠心丸，,XX,溶栓胶囊，,XX,丹等，间断 “打活血通淤液体”，服汤药。戴,XX,护心卡，,XX,贴膜，等。,6,坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药:,“真病”给“真药”、,“假病”给“假药”！,7,临床用药的常见误区分析,（2）,依据不足、片面用药、缺乏针对性,（1）诊断不正确,（2）病情评估不准确,（3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用,已,不多用的,老药,（4）用药的针对性不强,8,选药无据/低效，隐藏风险,- 用药的针对性不强,9,例2:,X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。,轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂,空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂。,10,临床用药的常见误区分析,（3）,配伍不当，效率低下,如，,高血压、高血脂、高血糖,：,（1）,只,使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；,（2）,忘,记最高目标为延长生命、改善生活质量；,（3）,未,有效保护靶器官，,并,贯穿用药的全过程。,应该：,选药合适、使用及时、,剂量适当、一药多效,11,例3：,国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。,英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。,12,据2007 中国高血压就相当于3个危险因素。,应该重视血压与血脂同时达标治疗。,13,值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。,“五达标” 全面控制心血管多重危险因素,14,临床用药的常见误区分析,（4）,不连续、非动态、,未,适应病情的变化,如,心衰或合并严重低氧血症,时：,1）,若面罩吸氧效不佳，血动学不稳,，,担心“辅助呼吸增加胸压”，未用呼吸机，低氧恶化,；,（2）,担心“静脉与口服,合,用,作用,叠加”，在静时，不合用口服药,；,（3）未,个性化方案，,未,尽快达标,，用,药环节衔接不好，,未能,平稳过渡,，长期,维效,。,15,例4,：,静脉与口服药同步用，合理交替，平稳过渡。,有人担心“静脉与口服药叠加作用”，故未及时合用口服药，而不能尽快达标、平稳维效。,16,配合非药物疗法，进行二级预防。,急性期用半衰期短的药，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳有效，增加顺从性。,ACS心肌缺血，先用半衰期短的NTG静滴，15-20,g/ min始，每5-10min增5-10,g/ min,，至合适量-滴定疗法。,17,静滴同时，口服长效药，疗效平稳过渡。,2-3天，口服药稳态，递减静脉药。,血压下降时，找原因（容量不足，酸中毒等），及时纠正；适当调剂量。,18,掌握药物吸收、分布、代谢及排泄的规律性：,半衰期：5个半衰期能消除95%的药物，7个消除99%。,譬如，美托洛尔半衰期68小时，每日23次，3040小时才达到稳态浓度。,据半衰期调药，避免加量过快或过慢。,19,如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗剂时，最好用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利、替米沙坦，选合适剂量及间隔，监测。,20,以药代学、药效学、个性化为参考选药，动态调整。,如，高血压2个血压峰(6-10Am和2-5Pm)。长效药每晨服，若未能平稳，可换用更长效药，或增加次数。,目标时间前+药物吸收后起效时间。,21,临床用药的常见误区分析,（5）,剂量不合适、未体现个体化,剂量,未,因人、因时、因病情而异。如，Beta阻滞剂,：,起始,剂量过,小,或过大,，,未以适当速度将,剂量滴定至目标量,如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！,据病情,定,量，,如UAP：,用较大量，尤中青年患者、心功尚可，尽快使血压、心率达标,22,例5: 他汀类药，高危病人，应强化，ACS可冲击量。目标:血LDL-C70-80 mg/dL 。,目前，阿托伐他汀降LDL C、稳定斑块、改善预后等证据最多。,必要时：他汀类+胆固醇吸收抑制剂。,23,平板运动试验评价稳定性冠脉功能， 阳性/典型心绞痛、而药效不佳时，就有必要介入/搭桥手术干预之。,应该重视将冠脉造影的形态学与功能及缺血情况评价相结合。,24,注意个性化要点：,1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。,2）药物的个体化特点， 如美托洛尔每日12.5mg-200mg，剂量差别大。,3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，观察心率和/或抑制房室传导作用。,25,4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。,5）避免耐药性，如硝普钠、硝甘等。,6）药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。,26,临床用药的常见误区分析,（6）,其他：用药速度、浓度不适当,用药速度、加药,间,隔及辅助用药等,不,合适,：,（1）,某些抗心律失常的药物,（2）,用药间隔不适当过长,：,擅自隔日服药,（3）,静脉刺激,影响用药,，,但,可经深静脉输,液，,长套管,，,同开2静脉、滴速减半,27,例6：,心律失常，阵发性室上性心动过速。以前用药史：,发作时普罗帕酮注射液70mg再以20 ml液体稀释，10分钟静推；,有时静注ATP，虽不稀释，几秒内，未立即继以液体冲洗。,终止效果往往不理想。,28,静注普罗帕酮70mg，不稀释，5分钟, 15分钟后室上速仍未止，70mg重复静注，一半时终止，停注。,29,ATP静注20mg后, 立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速终止。,30,大多bolus注射以3-5分钟为宜，过短引起不良反应，如有人1minIV利多卡因100 mg引起惊厥；过长，有效浓度过低，如普罗帕酮。,31,半衰期短的药物静滴同时，服半衰期长的药物，保证疗效平稳过渡。,心血管病急性/住院期，先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。,32,临床用药的常见误区分析,（7）,从科学指南到医疗实践中存在缺口,（1）未理解,灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬,（2）不知：,如何落实临床指南，,尚须,填补缺口,：,理论-实践,，,知识-行为，成果-生产力,科学临床决策、规范医疗实践,是,填补缺口的关键,桥梁,33,合理用药体会总结,（,1,）牢记,4,个目标：目标疗法,（2）避免忽左忽右：危险分层,治疗强度与危险程度匹配,（3）掌握“三高三低三化”：,高质量、高效率、高达标；,低风险、低费用、低副作用；,标准化、个性化、动态化。,34,谢谢!,35,