新生儿呼吸机治疗基础

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿呼吸机治疗基础,2020/11/3,1,原则,：用最低的氧浓度维持正常氧分压，新生儿PaO,2,6080mmHg，早产儿PaO,2,5070mmHg。,2020/11/3,2,一、人工呼吸机通气原理,建立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸过程。,FiO2 肺泡通气量 V/Q 血流,吸入气氧分压 肺泡氧分压 PaO,2,细胞内氧分压,吸入气压力 氧耗量 动静脉分流 Hb,2020/11/3,3,适应征：,频繁呼吸暂停，其他治疗效果不佳，严重呼吸困难，呼吸衰竭。,严重高碳酸血症，PaCO,2,70mmHg，pH7.25，经吸痰等处理不能缓解。,严重低氧血症，PaO,2,50mmHg以下，经吸入6080氧气不能改善的。,中重度NRDS，超未成熟儿发生NRDS。,肺出血。,儿童重症哮喘，会厌炎，喉炎，格林巴利综合症，心肺大手术。,2020/11/3,4,机械通气的应用指征,治疗性通气的指征：,FiO,2,为0.6时，PaO,2,50mmHg, TcSO,2,70mmHg伴Ph30cmH,2,O为高PIP，30,cmH,2,O以下为低PIP。,平台压(plateau pressure)或停顿压(pause pressure)：一般不超过吸气时间,的15。,呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）：可增加功能残气,量，稳定肺容积，有助于气体在肺内的分布。,PEEP23cmH,2,O为低PEEP。,PEEP47cmH,2,O为中PEEP。,PEEP8cmH,2,O为高PEEP。,平均气道压(mean airway pressure, MAP)，一般在515cmH,2,O之间。,呼吸机参数及其作用：,2020/11/3,11,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH,2,O的PEEP，以后逐渐增加，直至,达FiO,2,0.6时PaO,2,60mmHg时的最低PEEP 。,若PEEP达15cmH,2,O仍达不到目标值，需再增加,PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少,组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。,（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP,水平即是最佳PEEP；,（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，,加用略高于低拐点的PEEP 。,2020/11/3,12,增加PEEP在P-V环上的效应,虚线图为PEEP=0时P-V环,左侧图PEEP=4 cmH2O,时P-V环, 监测参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw).,右侧图为PEEP增至8 cmH2O, 顺应性增加,阻力减低. 注意与左图比较P-V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管,肺泡巳开放, 而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.,2020/11/3,13,同一病例当PEEP增至15 cmH,2,O时,同一病例当PEEP增至15 cmH,2,O时顺应性无进一步改善, 潮气量亦未增加,而气道阻力即增至18 cmH,2,O/L/S,P-V环结合其他参数监测是选择最佳PEEP理想工具.,2020/11/3,14,判断有无Auto-PEEP的存在,吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0位, 说明有Auto-PEEP( PEEPi)存在,. 注意图中的A,B和C其呼气末流速高低不一, B呼气末流速最高,依次为A,C. 在实测Auto-PEEP压力也高低不一.,Auto-PEEP是,是小气道在呼气过程中过早地陷闭, 以致吸入的潮气量未完全呼出, 使气体阻滞在肺泡内产生正压所致.,2020/11/3,15,通气时间,吸呼比（inspiration/expiration, I/E）：增高可提高平均气道压，使PaO,2,增高。常按经验设置为1：1.51：2。吸气时间可根据下条科学设置：,应为时间常数的35倍；,在定时限压型呼吸机通气时，可根据流量时间曲线判断，,若吸气末流量曲线降至零点，则表示肺泡完全充盈，吸气时,间足够。,呼吸机参数及其作用：,2020/11/3,16,时间常数,(time constant Tc),计算公式：,动态特征Cdyn呼气阻力（Re）,定义：时间常数是顺应性和阻力的乘积，是衡量气道（或呼吸机管道）中压力如 何被快速传递或在肺泡中趋于平衡的一个指标。,更明确地说，时间常数是来描述对气道压力陡变做出响应的压力或容量必须达到63%平,衡的时间（单位为秒）。,对于95%平衡来说，需要三倍时间常数，而对于99%平衡则必须有五倍时间常数。,2020/11/3,17,左侧在设置的吸气过程内,吸气流速未降至0, 说明吸气时间不足, 图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至0吸气时间足够,在,降至0后持续一短时间在VCV中是吸气后摒气时间,.,右侧图是PCV(均采用递减波)的吸气时间,: 图中,(A),是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长, (注意PCV无吸气后摒气时间).,(B)的吸气末流速未降至0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标(下述),只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.,2020/11/3,18,通气流速,流量（Flow）每分钟通气量的23倍，410L/分。,呼吸机参数及其作用：,2020/11/3,19,吸氧浓度,（FiO,2,）：,21100，下降参数时先降。,呼吸机参数及其作用：,2020/11/3,20,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),原理：有自主呼吸者，在整个呼吸周期都接受高于大气压的气,体，可防止小气道及肺泡的萎陷，也可使部分萎陷的肺泡,扩张，增加肺容量及功能残气量，改善通气及灌注比值，,减少肺内分流。,2020/11/3,21,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),指征：,a. RDS，肺不张，肺炎，湿肺。,b. 型呼衰：FiO,2,4060，PaO,2,5060mmHg，,PaCO,2,3050mmHg。,c. 反复发作呼吸暂停。,d撤机前的过渡。,2020/11/3,22,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),方法：鼻塞法，气管插管法。,CPAP 的调节：,预调压力46 cmH2O，吸氧浓度与前相同，氧流量35L/,分，15分钟后查血气如PaO,2,仍低，每次增加压力12,cmH,2,O，但压力应小于10cmH,2,O。或增加吸氧浓度每次5,10，使PaO,2,保持5070mmHg。,2020/11/3,23,常用的机械通气模式：,持续气道正压(,continuous positive airway pressure, CPAP,),注意事项：,自主呼吸不好的患儿，体重少于1000g的患儿，严重NRDS患儿不用。,鼻塞法CPAP时，哭闹可降低效果，需镇静或给予气管插管。,压力过高会妨碍肺血回流，降低回心血量。,置胃管。,2020/11/3,24,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure, CPAP),CPAP的撤离：病情好转，先撤吸氧浓度，每次5，至40。再撤压,力，每次12cmH,2,O，至23cmH,2,O。可撤离CPAP改为头罩吸,氧，吸氧浓度调为4050。,2020/11/3,25,双水平正压通气(BIPAP),BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸.,左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而,右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.,高压,(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压,(Plow)相当于PEEP,Thigh,相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow,相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,2020/11/3,26,常用的机械通气模式：,间歇正压通气（,intermittent positive pressure ventilation, IPPV）：,也称为传统指令通气（conventional mandatory ventilation, CMV），是最基本的通气模式。吸气相给压。适用于复苏、呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭患儿。,2020/11/3,27,常用的机械通气模式：,辅助控制通气（assist/control, A/C）：,将辅助通气与控制通气结合在一起，当患儿有自主呼吸时按辅,助模式通气（A），患儿自主呼吸可触发呼吸机送气，呼吸机按照,预设的参数提供辅助通气；若患儿无自主呼吸或自主呼吸较弱无力,触发呼吸机送气，或自主呼吸频率低于预设频率呼吸机则按照预设,通气频率控制通气（C）。,8,10,12,14,A,C,A,2020/11/3,28,常用的机械通气模式：,间歇指令通气,(intermittent mandatory ventilation, IMV)，呼吸机以预设的参数对患儿进行正压通气，通气间期允许患儿自主呼吸，易发生人机对抗；,同步间歇指令通气,(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)，呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求提供预设的正压通气，可避免人机对抗，需要较慢的通气频率和相对短的吸气时间，并需要设置患儿自主呼吸触发水平。,2020/11/3,29,常用的机械通气模式：,压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）,由患儿吸气信号引发的，以预设压力帮助患儿吸气的辅助通气模式。患儿吸气相一开始，即可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25时，呼吸机停止送气，患儿开始呼气。可单独使用也可和其他通气模式联合使用。,2020/11/3,30,常用的机械通气模式：,压力调节容量控制通气,（pressure regulated volume control ventilation, PRVCV）:,容量保证（VG）,适应性压力通气（APV）,容量保障压力支持（VAPS）,2020/11/3,31,压力限定容量控制通气(PRVC)的波形,PRVC时笫一次吸气的压力为 5cmH2O, 在吸气过程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力, 第二次吸气压力即为上一次计算值的75%, 以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量,若实际潮气量与预设潮气量有增加或减少,则吸气压力相应相反地减少或增加.,而压力的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致.,2020/11/3,32,上机步骤,掌握适应症，禁忌症。确定通气方式，选择呼吸机模式，设定参数，设置报警限，温湿化，设置触发灵敏度。,2020/11/3,33,上机步骤,上机前先评价：,患儿的呼吸情况；,上机要解决的问题；,呼吸机是否具有此项功能；,如何避免呼吸机并发症；,使用呼吸机的结局。,2020/11/3,34,上机步骤,呼吸机的参数调节：,呼 吸 机 参 数 的 初 调,预调参数 无肺内疾患 肺不张，RDS，肺出血 呼吸道梗阻，MAS，肺炎,PIP 10-15 20-25 20-25,PEEP 2-3 4-6 0-3,RR 20-25 30-40 35-45,Ti 0.5-0.6 0.5-0.75 0.5-0.6,FiO,2,0.21-0.4 0.6-0.8 0.6-0.8,I:E 1:1-1:1.5 1:1-1:1.5 1:1.5-1:2,2020/11/3,35,上机步骤,呼吸机参数的调节,根 据 血 气 调 整 参 数,血气变化 措施,PaCO,2,PaO,2, PIP RR FiO,2, Flow, RR TE0.55, FiO,2,/ FiO,2, PEEP, 若PaO,2,100PIP,若PaO,2,100FiO,2,或PIP, RR,若PIP18，RR5 改CPAP，提高FiO,2,2020/11/3,36,允许性高碳酸血症：,新生儿机械通气时，PaCO,2,5060mmHg，pH7.25可减少肺损伤，患儿可耐受，无副作用。,2020/11/3,37,镇静：,必要时可使用肌松剂，PIP30cmH,2,O,，仍不能改善，可能为人机对抗。,芬太尼25g/Kg,h,潘龙 0.05-0.1mg/Kg,iv. 2-3h可重复。,2020/11/3,38,撤机：,指征:, 病情稳定，自主呼吸好，呼吸功能改善。, FiO,2,40，PIP20，血气正常。,呼吸道分泌物不多，咳嗽有力，可耐受吸痰。,胸片示肺部原发病好转，NRDS患儿通气3天以上。,2020/11/3,39,撤机,步骤：,撤机过渡时间，IPPV转为SIMV，下调RR，吸气时间0.5-1秒。,根据血气逐渐下调参数。,当FiO,2,40，RR10，PIP15，PEEP3时可再过渡为CPAP。,CPAP时FiO,2,40，压力3cmH,2,O，可撤机。,拔管前4小时静注地塞米松0.5-1mg/Kg。前15分钟应用阿托品,0.01mg/Kg,iv.，以减少呼吸道分泌物。拔管后三天内可给予肾上,腺素或地塞米松超声雾化，每日23次。,拔管时应充分拍背吸痰。在患儿最大吸气时将气管插管拔出。,改为头罩吸氧，2448小时，吸痰q2h，喷喉q2h。,拔管后半小时查血气，拍胸片（注意肺不张），观察6h试喂养。,2020/11/3,40,机械通气的监护与呼吸道管理,监护：,记录，P,R,T,Bp,q2h; 24h尿量、出入量，呼吸,机参数，每班记录插管体外长度。,呼吸机工作状态，保持呼吸机管道通畅。,定期查血气。,定期拍胸片。,持续SpO,2, ETCO,2,的监测。,2020/11/3,41,机械通气的监护与呼吸道管理,呼吸道管理,，无菌操作，处理病人前后坚持洗手。,吸痰：翻身拍背吸痰q2h,双人操作，吸痰管使用严格消毒的一次性用品。正确,判断吸痰时机，吸痰管外径是插管的2/3-1/2, 压力：足月儿150mmHg，早产儿,100mmHg。动作轻柔，每次吸引时间少于10秒钟。,口腔护理：可选用生理盐水，3双氧水，3硼酸水洗涤口腔，有鹅口疮者可,选用2碳酸氢钠溶液或0.5酮康唑溶液涂口腔。,眼睛护理：氯霉素眼水滴眼，每日23次。,喂养：常规置胃管，可有利于排出胃内气体，避免腹胀影响膈肌运动，便于观,察有无上消化道出血，还有利于胃内注入药物及流质饮食。但胃管喂养量不益,过多不足者胃肠道外补充，胃管每周更换一次。,气道湿化：吸入气体35-37，湿度为6070。气管内滴入生理盐水。,2020/11/3,42,呼吸机使用中出现不易纠正的低氧血症,机械或技术故障，检查管道，调节参数；,呼吸道严重病发症，导管堵塞，胸腔积液，气胸，心衰，高热，惊厥。,呼吸道严重炎症，肺泡弥散度下降；,由于缺氧酸中毒致肺血管痉挛，通气/血流比值失调；,肺动脉高压致心脏水平右向左分流；,循环不良，Bp下降，肺血流下降。,2020/11/3,43,机械通气临床常见故障的原因及处理方法,2020/11/3,44,压力报警,通气压力监测（阻塞报警、脱机报警）,（1）高压报警（阻塞警报）：设定于气道峰压（Pmax）上5cmH,2,O，避免通气压过高。（2）低压报警（脱离警报）：在PEEP以上5cmH,2,O，避免通气压减低。,通气压突然升高的原因有肺外和肺内原因。肺外原因包括呼吸系统管道扭曲、气管导管扭曲、气管导管或气切内套管的内表面阻塞（如分泌物）、气囊（疝）脱垂。肺内原因有支气管痉挛、粘液栓形成、气胸张力性气胸、肌松剂的应用减量时、对抗呼吸。,通气压突然减少原因有人机脱离、通气系统漏气、气囊放气、功能障碍。,2020/11/3,45,通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因,1.停电；,2.电源插头脱落；,3.稳压器或主机的保险丝烧断。,处理方法,重新接通电源,更换保险丝。,2020/11/3,46,呼吸机机的气源报警,一、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和磨损。,处理方法：更换空气压缩机。,2020/11/3,47,呼吸机的气源报警,二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，未打开。,处理方法：正确连接并接通电源。,2020/11/3,48,呼吸机的气源报警,三、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。,处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,2020/11/3,49,呼吸机的气源报警,四、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。,处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,2020/11/3,50,呼吸机的气源报警,五、原因：供气中心发生问题，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。,处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,2020/11/3,51,氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。,处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,2020/11/3,52,每分钟呼气量低限报警,一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管插管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。,处理方法：将气管插管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管道接好，破裂及时更换。,2020/11/3,53,每分钟呼气量低限报警,二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。,处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,2020/11/3,54,每分钟呼气量低限报警,三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。,处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,2020/11/3,55,分钟通气量高限报警,一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，呼吸机的触发度过高。,处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,2020/11/3,56,二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。,处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,2020/11/3,57,三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。,处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,2020/11/3,58,四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。,处理方法：合理设置报警限度。,2020/11/3,59,五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo 900 C）.,处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,2020/11/3,60,呼吸机常见报警原因及处理,2020/11/3,61,