心脏评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,心血管评估,2020/11/3,1,视：心前区外形，心尖搏动,触：心尖搏动，震颤,听：心率、心律、心音、奔马律、杂音,重点,2020/11/3,2,难点,听：心音、奔马律、杂音,2020/11/3,3,环境要求：,安静、温暖,光线最好源于左侧。,被评估者的准备,:,卧位或坐位,充分暴露胸部。,评估内容及顺序：,视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。,触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。,叩：心浊音界。,听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,心脏评估,2020/11/3,4,1.,视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。,视诊内容：,心前区,心尖搏动,心前区异常搏动,2020/11/3,5,心前区隆起与凹陷,1,心前区隆起,胸骨下段与胸骨左缘,3,、,4,、,5,肋间隆起,见于：,法洛四联症,肺动脉瓣狭窄,风湿性二尖瓣狭窄,心包积液,2020/11/3,6,心前区隆起,胸骨左缘,2,肋间隆起，见于：,主动脉弓动脉瘤,升主动脉扩张,心前区扁平，见于：,扁平胸,鸡胸漏斗胸,心前区隆起与凹陷,2,2020/11/3,7,心尖搏动,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动,正常心尖搏动,:,位于第五肋间，左锁骨中线内,0.5-1.0cm,搏动范围为,2.0-2.5cm,2020/11/3,8,心尖搏动,生理变化：,矮胖向外上方移位,瘦长向下移位,左侧卧位左移,2,3cm,右侧卧位右移,1.0,2.5cm,。,2020/11/3,9,心尖搏动,心脏疾病：,左心室增大左下移位；,右心室增大向左移位；,2020/11/3,10,心尖搏动,2.,胸部疾病：,胸腔积液或气胸移向健侧,肺不张或胸膜粘连移向患侧,3.,腹部疾病：,大量腹水或腹腔巨大肿瘤向上移位,4.,其他部位异常搏动,2020/11/3,11,心尖搏动,心尖搏动强度变化,心尖搏动增强,运动、激动,发热、贫血、甲亢,左室肥大,2020/11/3,12,心尖搏动,心尖搏动减弱,扩心病、,AMI,心包积液、缩窄性心包炎,肺气肿、胸腔积液、气胸,负性心尖搏动,粘连性心包炎,重度右心室肥大（顺钟转向）,2020/11/3,13,心前区异常搏动,胸骨左缘第,3,、,4,肋间搏动,右心室肥大,剑突下搏动,肺气肿、右心室肥大,腹主动脉瘤,2020/11/3,14,心底部搏动,胸骨左缘第,2,肋间,肺动脉扩张、肺动脉高压,胸骨右缘第,2,肋间,主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心前区异常搏动,2020/11/3,15,2.,触 诊,触诊应与视诊相互应证,触诊的手法,右手全手掌,手掌掌侧（小鱼际）,震颤,示指、中指的指腹,心尖搏动,2020/11/3,16,触诊内容,心尖与心前区搏动,心尖部抬举性搏动：,左心室肥厚特征性体征,震荡（,shock,）：一种短促的拍击感,心音亢进或奔马律、开瓣音等,震颤（,thrill,）,心包摩擦感,2020/11/3,17,震 颤,是,器质性心血管病的特征性体征之一,机制：与杂音相同,一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,2020/11/3,18,心前区震颤的临床意义,时 相,部 位,常 见 疾 病,收缩期,胸骨右缘第二肋间,AS,胸骨左缘第二肋间,PS,胸骨左缘第,3-4,肋间,VSD,心尖区,重度,MR,舒张期,心尖区,MS,连续性,胸骨左缘第二肋间,PDA,2020/11/3,19,心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第,4,肋间为主,时相：收缩期、舒张期,双相,触诊：粗糙磨擦感,收缩期,坐位前倾,呼气末为甚,2020/11/3,20,3.,叩诊,心浊音界,正常心浊音界,心浊音界各部的组成,2020/11/3,21,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊,2020/11/3,22,叩诊,心脏的绝对浊音界和相对浊音界,2020/11/3,23,叩诊,2020/11/3,24,右（,cm,）,肋间,左（,cm,）,23,23,23,3.54.5,34,56,79,正常成人心脏相对浊音界,叩诊,2020/11/3,25,心浊音界改变,心脏移位,横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等,一侧胸膜增厚、肺不张,心界移向患侧,一侧胸腔积液、气胸,心界移向健侧,心脏本身因素,2020/11/3,26,心脏本身因素,1,左心室增大,表现：心界向左下增大，心腰加深，,靴形心,见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病,右心室增大,表现：心界向两侧增大，心尖左上翘,见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病,左、右心室增大,表现：心界向两侧增大，称,普大心,见于：扩张型心肌病、克山病,2020/11/3,27,左心房及肺动脉段增大,表现：心界在胸骨左缘,2,、,3,肋间增大,心腰丰满或膨出，,梨形心,见于： 二尖瓣狭窄,心包积液,表现：坐位时呈烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,升主动脉瘤或主动脉扩张,表现：心界在胸骨右缘,1,、,2,肋间增宽,心脏本身因素,2,2020/11/3,28,靴形心,2020/11/3,29,4,梨形心,2020/11/3,30,3,普大心,2020/11/3,31,5,心包积液,2020/11/3,32,注意：,对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位。,二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。,4.,心脏听诊,听诊内容,：,心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,2020/11/3,33,听诊,-,听诊区,2020/11/3,34,听诊顺序,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,4.,心脏听诊,2020/11/3,35,听诊,-,心率,正常成人心率,:,60,100,次,min,窦性心动过速：,成人,100,；,婴幼儿,150bpm,窦性心动过缓：,心率,60,次,min,2020/11/3,36,听诊,-,心律,窦性心律不齐,早搏：期前收缩：,在规则心律基础上提前出现的心脏搏动,随后常有一个较长的间歇。,二联律、三联律,心房颤动：,听诊特点：,心律不规则,心音强弱不等,脉搏短绌,2020/11/3,37,心音听诊,2020/11/3,38,听诊,-,心音,心音有四个,通常只能听到,S,1,、,S,2,儿童和青少年可听到,S,3,S,4,听到多数为病理性,第一心音,:,二、三尖瓣关闭引起,心室,收缩期,的开始,第二心音：,主、肺动脉瓣关闭产生,心室,舒张期,的开始,2020/11/3,39,听诊,-,心音,第一心音与第二心音的比较,区别点 第一心音 第二心音,最响部位 心尖部 心底部,音调 较低 较高,强度 较强 较弱,持续时间 较长，,0.1s,较短，,0.08s,与心尖搏动的关系 同时出现 在其后出现,2020/11/3,40,听诊,-,心音,第三心音,出现在心室快速充盈期之末,(,即舒张早期,),距第二心音之后,0.12,0.18s,，,血流冲击,室壁振动,产生,第四心音,心房收缩,2020/11/3,41,听诊,心音的改变及其临床意义,心音强度改变：,S,1,变化：,心肌收缩力,舒张期回心血量,S,2,变化：,动脉压,：,A,2,P,2,2020/11/3,42,听诊,心音的改变及其临床意义,额外心音,奔马律,在,S,2,之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的,S,1,、,S,2,构成类似马奔跑时的蹄声,心肌严重损害,的体征。,开瓣音,-,二尖瓣狭窄,心包叩击音,-,缩窄性心包炎,人工瓣膜音：,2020/11/3,43,听诊,心脏杂音,心音与额外心音之外持续时间较长的音,2020/11/3,44,杂音听诊要点,杂音听诊要点,部位,：,时期,：,收缩期,/,舒张期,/,连续性,/,双期杂音,舒张期和连续性杂音是器质性的,性质：,传导：,强度,：,体位、呼吸、运动对杂音的影响,有震颤必有杂音；必有器质性心脏病,2020/11/3,45,杂音强度分级,级别 响度 听诊特点 震颤,1,最轻 很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到 无,2,轻度 较易听到，杂音柔和 无,3,中度 明显的杂音，较响亮 可能有,4,响亮 杂音响亮 有,5,很响 杂音很强，向周围及背部传导 明显,6,最响 杂音极响、震耳，听诊器稍离开胸壁也能听到 强烈,返回,2,级以下的收缩期杂音为功能性,3/6,级以上杂音多为器质性心脏病,2020/11/3,46,杂音的临床意义,生理性与器质性收缩期杂音的鉴别,鉴别点 生理性 器质性,年龄 儿童、青少年多见 不定,部位 肺动脉瓣区或心尖区 不定,性质 柔和，吹风样 粗糙，风吹样，常呈高调,持续时间 短促 较长，多为全收缩期,强度 ,2,6,级 ,3,6,级,震颤 无 常伴有震颤,传导 局限 沿血流方向传导较远,心脏大小 正常 有心房或心室增大,2020/11/3,47,收缩期杂音,二尖瓣区：,功能性杂音,2,6,级以下,相对性杂音：,器质性杂音,二尖瓣关闭不全,粗糙，吹风样，高调、响亮，,3,6,级以上，时限长，可全收缩期,向左腋下传导。,2020/11/3,48,收缩期杂音,主动脉瓣区：,主动脉瓣狭,粗糙，喷射样，向颈部传导,常伴震颤,肺动脉瓣区：,功能性多见,肺动脉高压肺动脉瓣相对关闭不全。,器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄,收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，,3,6,级以上,常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱,2020/11/3,49,收缩期杂音,胸骨左缘第,3,、,4,肋间,室间隔缺损响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。,2020/11/3,50,舒张期杂音,二尖瓣区,：,器质性：,二尖瓣狭窄；,相对性,主动脉瓣关闭不全时，称,Austin Flint,杂音,主动脉瓣区,:,关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第,3,肋间最清晰。,肺动脉瓣区：,相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。,连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。,2020/11/3,51,异常脉搏的特点与临床意义,缓脉,60,次,/,分,颅内压增高、病综合症、甲低等,速脉,100,次,/,分,甲亢、心肌炎、发热、心衰早期,水冲脉,起落急促有力,脉压差增大致脉压,6.7kpa,交替脉,强弱交替,心室肌肉严重受损,奇脉,吸气时,P,明显减弱或消失,见于左室排血量减少所致,绌脉,脉率低于心率,心输出量减少,2020/11/3,52,血压,正常,Bp,90-140/60-90mmHg(12.0-18.6/8.0-12.0kpa),高血压,140/90mmHg(18.6/12.0kpa),低血压,BP40mmHg(5.3kpa),脉压减少,脉压,30mmHg (4.0kpa),2020/11/3,53,周围血管征、肝颈静脉回流征,周围血管征：,定义,枪击音,Duroziez,杂音,毛细血管搏动征,水冲脉,肝颈静脉回流征,方法,意义：,心源性肝肿大,右心衰、,心包积液、心包炎,2020/11/3,54,1.,有关期前收缩正确的是,A.,心音提前出现，其后有一较长间歇,B.,提前出现的那次心跳第一心音增强,C.,提前出现的那次心跳的第二心音减弱,D.,期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律,E.,以上都是,2.,有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确,A.,最响部位,B.,时期和性质,C,强度和传导方向,D.,杂音与体位、运动、呼吸的关系,E,杂音的发生机制,一、单 选 题,达标测试,E,E,2020/11/3,55,3.,男，,62,岁，查体：心尖搏动于左侧第,6,肋间锁骨中线外,1.5cm,处，呈抬举感，提示,A.,左心室扩大,B,左心室肥大,C,右心室肥大,D.,左心房扩大,E.,心包积液,4.,女，,38,岁，心脏叩诊左侧第,3,肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为,A.,主动脉瓣关闭不全,B,二尖瓣狭窄,C.,心包积液,D.,高血压性心脏病,E,二尖瓣关闭不全,一、单 选 题,B,B,2020/11/3,56,5,女，,31,岁，心慌、气短,3,年，加重,1,周，查体：,P 85,次,min,，心界向两侧扩大，心率,126,次,min,，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和,5,6,级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为,A.,二尖瓣狭窄,B.,二尖瓣关闭不全,C,二尖瓣狭窄并关闭不全,D.,主动脉瓣狭窄,E,室间隔缺损,6,脉搏短绌提示,A.,主动脉瓣关闭不全,B.,心房颤动,C.,左心室衰竭,D.,心包填塞,E.,多发性大动脉炎,达标测试,一、单 选 题,C,B,2020/11/3,57,女，,16,岁。心悸,1,月余，既往无类似病史。查体：脉率,98,次,min,，心率,120,次,min,。,7,此种脉率少于心率现象称,A.,水冲脉,B,交替脉,C,脱落脉,D,奇脉,E,绌脉,8,给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不齐，心音强弱不等，考虑为,A.,过早搏动,B,心房颤动,C,度房室传导阻滞,D,缓脉,E,休克,达标测试,一、单 选 题,B,E,2020/11/3,58,9,此病人最可能患,A.,风心病二尖瓣狭窄,B.,甲状腺功能亢进,C,冠心病,D.,先天性心脏病,E,心脏神经官能症,10,最可能出现的心脏杂音表现是,A,心尖部收缩期吹风样杂音,B,胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音,C,胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音,D,心尖部舒张期隆隆样杂音,E,以上都不可能,达标测试,一、单 选 题,A,D,2020/11/3,59,154,肝一颈静脉回流征阳性提示,A,肝硬化,B,右心衰竭,C,左心衰竭,D,慢性肝炎,E,急性肝炎,155,某病人心前区较饱满。查体：有奇脉，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。应考虑为,A,先天性心脏病,B,右心功能不全,C,左心功能不全,D,心包积液,E,纵隔肿瘤,156,男性，,60,岁，双下肢水肿、肝大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，应考虑,A,心肌炎,B,慢性肝炎,C,慢性肾炎,D,左心功能不全,E,右心功能不全,B,D,E,达标测试,2020/11/3,60,158,正常心尖搏动位于,A,左锁骨中线第,4,肋间内侧,0.51cm B,左锁骨中线第,5,肋间内侧,0.51cm C,左锁骨中线第,4,肋间外侧,0.51cm D,左锁骨中线第,5,肋间外侧,0.51cm E,左锁骨中线第,4,肋间隙处,159,心尖搏动最强点为哪个瓣膜听诊区,A,主动脉瓣第一听诊区,B,二尖瓣听诊区,C,主动脉瓣第二听诊区,D,肺动脉瓣听诊区,E,三尖瓣听诊区,B,B,达标测试,2020/11/3,61,(160-162,题共用备选答案,),A,左锁骨中线内侧第,5,肋间隙处,B,胸骨右缘第,2,肋间处,C,胸骨左缘第,3,、,4,肋间处,D,胸骨左缘第,2,肋间处,E,胸骨下缘近剑突处,160,二尖瓣听诊区位于,161,主动脉瓣第二听诊区位于,162,主动脉瓣第一听诊区位于,A,B,C,达标测试,2020/11/3,62,163,左心衰竭的重要体征是,A,交替脉,B,奇脉,C,脉搏短绌,D,水冲脉,E,缓脉,164,体检某病人，心率,92,次,min,，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是,A,心率,B,心律,C,呼吸,D,杂音,E,第二心音,A,D,达标测试,2020/11/3,63,165,心脏听诊闻及每两个正常心脏搏动出现一次过早搏动，称为,A,二联律,B,三联律,C,二音律,D,奔马律,E,偶发期前收缩,166,听诊心律绝对规则的是,A,房性期前收缩,B,室性期前收缩,C,室上性心动过速,D,心房扑动,E,心房颤动,167,患者心尖部听诊第一心音减弱，舒张期奔马律，考虑为,A,心肌炎,B,高热,C,心室肥大,D,甲状腺功能亢进,E,二尖瓣狭窄,B,C,A,达标测试,2020/11/3,64,（,168170,共用备选答案）,A,二尖瓣狭窄,B,二尖瓣关闭不全,C,主动脉瓣狭窄伴关闭不全,D,主动脉瓣关闭不全,E,主动脉瓣狭窄,168,患者，男性；,23,岁，乏力，心悸，气促两周。查体：心尖搏动向左下移动，胸骨左缘第,3,、,4,肋间闻及舒张期哈气样杂音，坐位时明显。最可能的诊断是,169,患者，女性，,20,岁，反复关节红肿疼痛,4,年，活动后心悸气促,3,天，心尖部闻及舒张期隆隆样杂音，应诊断为,170,患者，女性，,62,岁，劳累后乏力，心悸两周。查体：心率,82,次分，律齐，心尖部闻及全收缩期吹风样杂音且向左腋下传导，应首先考虑,D,A,B,达标测试,2020/11/3,65,谢谢,2020/11/3,66,