糖尿病肾病的血糖管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖尿病肾病的血糖管理,1,目录,糖尿病是导致的主要原因,糖尿病肾病的诊断及早期防治,控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入,糖尿病肾病的血糖控制,2,慢性肾脏病()的诊断标准,以下任何一种表现持续时间超过3个月:,肾脏受损的标志,(一个或更多),白蛋白尿 30 24h; 30 (3),尿沉渣异常,由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常,组织学检测异常,影像学检查有结构异常,有肾脏移植病史,不明原因的降低,60 1.73m2 (分期的3a期到5期),3,分期,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,: () . , . 2013; 3: 1150.,4,和是发生及进展的最主要的危险因素,: 2003,139:137-141,危险因素,定义,实例,易感因素,对肾脏损害的易感性,老年，家族史，肾脏质量下降，,低出生体重，美国少数民族，低收入,开始因素,直接引起肾脏损害,，自身免疫病，系统感染，,泌尿系感染，尿路结石，药物毒性,进展因素,发病后，引起肾脏损害加重，,肾功能下降加速,大量蛋白尿，高血压，,血糖控制不佳，吸烟,5,糖尿病是导致的主要病因,患病率：指某特定时间内总人口中，曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例,发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率,糖尿病,肾小球肾炎,高血压,其他,肾囊肿,泌尿系疾病,患病率,糖尿病,肾小球肾炎,高血压,其他,肾囊肿,泌尿系疾病,发病率,M, . . 2011;170:196-208.,6,糖尿病患病率不断上升,中国2型糖尿病防治指南 中华糖尿病杂志2010(11);增刊2:1-56,患病率,(%),(,年,),10,8,6,4,2,0,1980,1986,1994,2002,2007,0.67,1.04,2.28,4.5,9.7,7,CKD,64%,中国2型糖尿病患者中合并的比例可达64%,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，1009,B, . J & . 2008. 96-103,8,美国2型糖尿病患者中合并的比例可达40%,数据来自1999-2004年第4次美国国家健康及营养调查,研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，1462, . ;2009. 31:2608-2617,CKD,40%,3,期,4/5,期,9,糖尿病及慢性肾脏病关系密切,2013 加拿大糖尿病学会指南.,其他原因引起的肾病,糖尿病患者,非糖尿病患者,糖尿病,肾脏病,高血压肾病,肾血管病,10,目录,糖尿病是导致,CKD,的主要原因,糖尿病肾病的诊断与早期防治,控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入,糖尿病肾病的血糖控制,11,尿白蛋白排泄异常的定义,由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性，因此，至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿，两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值,留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值,分组,单一时间点样本(肌酐),24h尿样本(24h),一定时间段内的尿样本(),正常,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量白蛋白尿,300,300,200,12,国际和国内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能,血清肌酐()水平,估算的肾小球率过滤(),根据进行分期,每年监测一次*,尿白蛋白/肌酐比值,每年监测一次,1方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估. 中华肾脏病杂志.2006; 22(10): 589-595.,2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.,男性,e,GFR(ml,min,-1,/1.73m,2,)=175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,女性,e,GFR(ml,min,-1,/1.73m,2,)=0.79X175X,血肌酐,-1.234,X,年龄,-0.179,sCr,单位：,mg/dL,*,无论患者尿白蛋白,/,肌酐比值是否正常,13,其他病因引起的诊断线索,J . 2007 ;49(2 2)12-154,无视网膜病变,低或迅速降低,蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征,顽固性高血压,治疗2-3月下降30%,14,早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能, . . 2011 ;123(3):133-43,研究对象,121395,年龄18,T2合并,回顾性观察性研究，回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性,早期诊断定义：,检测的两周内医生,做出诊断,研究方法,研究结论,早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%,(p0.0001),15,糖尿病肾病及肾脏病进展的防治,糖尿病肾保护及治疗四原则,T. 2006; 10: 14,肾脏疾病进展的促进因素,降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石,对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常,调整血脂,停止吸烟、减肥、锻炼,高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过,饮食蛋白的供应,长期糖尿病,继发性甲状旁腺机能亢进,脂代谢异常(高甘油三酯血症、,高胆固醇血症),蛋白尿,代谢性酸中毒,16,微量白蛋白尿4024h,大量白蛋白尿30024h,无视网膜病变组,有视网膜病变组,微量白蛋白尿下降34%,大量白蛋白尿下降44%,微量白蛋白尿下降54%,大量白蛋白尿下降23%,研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少,17,35. 2000; 321: 405412.,结果：1c每降低1%的收益 ,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p,0.0001,p,0.0001,相对危险下降 (,%,),At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病,相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,18,慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡,R : . N 97 (2013) 135156,19,患者低血糖比高血糖的危害更大 加重肾功能不全,内分泌学(廖二元主编),急性低血糖减少,约,22,的肾血流,肾功能不全,肾小球滤过,降低,19,20,目录,糖尿病是导致,CKD,的主要原因,糖尿病肾病的诊断与早期防治,控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入,糖尿病肾病的血糖控制,21,血糖控制目标,血糖达标值为1C 7.0% 1,2,严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率,临床治疗上的挑战1,是导致低血糖的最常见病因之一,很多降糖药在是禁用的,大部分降糖药缺乏在人群中的研究和临床数据,1 J . 2007 ;49(2 2)12-154,2 . . 2012;35( 1)11-63,2型糖尿病合并患者应慎重选择降糖药,22,肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。,糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,2010年中国 2 型糖尿病防治指南,23,大多数病人肾功能不全时，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量。,少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。,应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量。,肾功能不全病人需调整胰岛素用量,24,胰岛素治疗原则,选择个体化治疗方案，而非统一固定模式,给予合适剂量的胰岛素,提供符合生理模式治疗：基础 + 餐时胰岛素；预混胰岛素,根据个体对治疗反应经常进行监测和调整,25,诺和锐 30相比传统预混人胰岛素的临床优势,临餐注射无需等待,更好控制,更少低血糖发生风险,诺和锐 30：兼顾基础和餐时的预混人胰岛素类似物,提供基础胰岛素，控制空腹血糖,提供餐时胰岛素，控制餐后血糖,C, . 1997;10:16124.,时 间（分）,诺和锐 30,人胰岛素30R,皮下注射后达峰更高，,回落更快,血清胰岛素浓度 (),注射后约 8小时恢复至基础水平,注射后约 6-12个小时，浓度明显低于人胰岛素30R,诺和锐 30的临床数据：多、广、全,. 2005;28:260-5. . 2006;114:52732.,. 2009;11:2732. . 2006;8:5866.,. 2008;10:21222. . J 2009;63:52231.,既往和观察性研究结果一致,1 . 2005;28:2605.,2 . 2006;114:52732.,3 . 2009;11:2732.,4 . 2008;31:852,5.高妍, 郭晓慧. 中华内分泌代谢杂志. 2008;24(6):616-9.,6 , . 26(1):1017.,7.杨文英,等.中华糖尿病杂志.2012:4(10):607-12.,9.2%,7.5%,8.1%,6.6%,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,1c (%),1,2005年,2,2006年,17074,2008年,5,中国, 2008年,6,中国,2010年,9.7%,6.9%,3,2009年,9.1%,7.1%,9.5%,6.6%,观察性研究,随机对照试验,7.0%,9.5%,A17,中国,2012年,9.5%,7.0%,诺和锐 30有效降糖，不同基线时均可有效降低1c 水平,相比预混人胰岛素，诺和锐 30显著降低低血糖风险的临床证据,随机对照研究：,荟萃分析结果：诺和锐 30组较人胰岛素30R组显著降低重度低血糖发生率55%、夜间低血糖发生率50% 1,观察性研究结果：由预混人胰岛素转换为诺和锐 30治疗，显著降低所有低血糖发生率，并能进一步改善血糖控制 2,3,1. , . . 2009; 31 (8): 1641-51.,2. , . 2011;94:35263,3. S, . J . 2009; 63 (4): 574-82.,1支胰岛素，仅通过增加注射次数，就可满足患者全程的治疗需求,A, . , . 2006;8:58-66.,诺和灵 30R产品说明书,诺和锐 30长期治疗的方便性,小结,糖尿病肾病是,CKD,的主要病因。,糖尿病肾病的防治要关注血压、蛋白尿、血脂、血糖。,糖尿病肾病的血糖控制既要控制高血糖，又要减少低血糖风险。,胰岛素类似物临餐注射，有效控制血糖，低血糖风险低，更适合糖尿病肾病患者使用。,32,