糖尿病诊治中的策略及思考

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病诊治中的策略及思考,糖尿病诊治中的策略及思考糖尿病诊治中的策略及思考内容,糖尿病诊断步骤,当前糖尿病治疗要解决的问题,糖尿病控制现状和分析,保护细胞功能,尽早实施有效控糖方案,优泌乐25在起始治疗中的优势,LWM,内容,糖尿病诊断步骤,当前糖尿病治疗要解决的问题,糖尿病控制现状和分析,保护,细胞功能,尽早实施有效控糖方案,优泌乐,25,在起始治疗中的优势,LWM,“ 糖尿病是一种非常可怕的痛苦，患者融化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。病人的生命是短暂的、不愉快的、十分痛苦的,”.,“,患者不停地饮水，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水和小便。如果让这些病人禁水片刻，他们就会变得非常灼热，身体会变得干枯，内脏好像会被烧焦；病人会反复出现恶心、烦渴，过不了多久，就会死亡”,.,公元二世纪对一种可怕疾病的描述,LWM,接诊糖尿病患者的几个步骤,病史,：病程、家族史、并发症情况,体征,：生命体征：血压、,BMI,、腰围等，,并发症情况：眼、心脏、脑、肾、足部、 皮肤、血管等,病情评估,：空腹、餐后及各点值血糖、,HbA1c,、肝肾功能、血脂、电解质、尿夜分析、尿微量白蛋白、胰岛素、,C,肽、血压、糖尿病分型,患者认知能力、沟通能力,LWM,确立治疗目标,近期目标,1,、改善症状、体征,2,、血糖水平,:,包括（空腹,+,餐后血糖、,HbA1c),3,、血压、血脂，肾功能,远期目标,1,、血糖持续平稳,2,、延缓或防治并发症发生,3,、改善生活质量,LWM,决定患者治疗的几个因素,病程,并发症情况及年龄、伴发病的情况,血糖水平,:,空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白,肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮,文化程度、认知能力,经济条件,LWM,选择药物治疗主要指标,各种指南,CDS,、,ADA,、,AACE,、,EASD,、,IDF,等,专家共识,最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法,最新的一些“好” 药,可操作性：简单、有效、易学、易教、易掌握,患者认知能力及费用,获益大小？ 降糖,降糖之外、血管保护,安全性及低血糖风险,LWM,调整治疗方案几个要点,1,、,初治病人 门诊 一周后复查,住院,3-5,天调整,2,、根据血糖波动及饮食,3,、血糖下降速度及低血糖,4,、,HbA1c,一般,3,个月内尽量达标,5,、有无应激情况,6,、个体化,LWM,中国,2,型糖尿病的控制目标,指 标,目标值,血糖（,mmol/L,） 空腹,4.4,6.1,非空腹,4.4,8.0,HbA,（,%,）,6.5,血压（,mmHg,）,130/80,BMI,（,kg/m,2,） 男,25,女,24,TC,（,mmol/L,）,4.5,HDL-C,（,mmol/L,）,1.0,TG,（,mmol/L,）,1.5,LDL-C,（,mmol/L,）,2.5,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男,女,2.5,（,22mg/g,）,3.5,（,31mg/g,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,LWM,内容,糖尿病诊断步骤,当前糖尿病治疗要解决的问题,糖尿病控制现状和分析,保护,细胞功能,尽早实施有效控糖方案,优泌乐,25,在起始治疗中的优势,LWM,47,岁，男,，,T2DM15,年,危险因素,T2DM,HbA1c 8.5%,LDL-C 142mg/ldl,TG230,HDL-C30mg/dl,BP156/92mmHg,糖尿病治疗：从两个病例说起,中心性肥胖,冠心病,Despres JP. BMJ.,2001;322:716-720,我们该如何给两位患者拟定治疗方案？,首先要解决,问题,2,问题,3,问题,1,治疗糖尿病时我们想要做什么？,预防并发症主要有那些内容？重点是什么？,如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？,控制血糖,预防并发症,预防血管并发症（微血管,/,大血管）,LWM,争论的终结,DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786,HbA,1c,(%),0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,发展为微蛋白尿的风险,视网膜病变进展的风险,0,6,7,8,9,10,11,12,4,0,12,8,16,5,每,1000,人,年,微血管并发症随,HbA,1c,增加而增加,DCCT,的发现,UKPDS :,平均,HbA,1c,水平与心梗和微血管终点事件发生率的关系,研究人群:,UKPDS,研究中的白人、亚裔印度人、和非洲,-,加勒比海人 (,n = 4,585),。,年龄、性别和民族均经过校正。,校正后的平均,HbA,1c,(%),误差柱 = 95% 可信限,Adapted from Stratton IM,et al. Br Med J,2000; 321:405412.,20,40,60,80,每1000患者-年发生率,5,6,7,8,9,1,0,1,1,心梗,微血管并发症,0,0,争论的终结,* 未达到统计学意义的差异,在此后的流行病学随访中观察到差异,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986; Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117; UKPDS 33: Lancet. 1998;352: 837-853;,Stratton IM, et al. Brit Med J. 2000;321:405-412.,2000,年前的主要糖尿病强化降糖研究,T1DM,DCCT,T2DM,Kumamoto,T2DM,UKPDS,A1C,9% 7%,9% 7%,8% 7%,视网膜病变,63%,69%,17%21%,肾脏病变,54%,70%,24%33%,神经病变,60%,58%,心血管病变,41%,*,52*,16%,*,进一步要解决,问题,4,问题,3,如何预防血管并发症？严格控制血糖是否有意义？,DCCT/UKPDS,提示：预防微血管并发症，严格控糖至关重要,严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？,近年的循证学研究结果各异,进一步要解决,LWM,VADT,2,月，,ACCORD,研究结果公布，,强化血糖控制组死亡率显著高于常规治疗组,颠覆传统认知,6,月,ADVANCE,、,VADT,研究结果公布，,强化降糖未能减少,大血管病变的风险,阵痛的持续,强化治疗大血管获益的期待与失望,我们最大的悲哀在于,我们追求的没有得到,而我们得到的不是我们真正想要的,.,2008,年风云迭起,ADVANCE,研究,ACCORD,研究,VADT,研究,主要终点,RRR,10%,10%,12%,P,值,P=0.013,P=0.16,p=0.14,肾脏事件,21%,_,-,P,值,P=0.006,_,-,全因死亡率,RRR,7%,22%,7%,P,值,p=0.28,P=0.04,p=0.62,心血管死亡率,RRR,12%,35%,32%,P,值,P=0.32,P=0.02,P=0.26,期待变成了失望,Downloaded from on December 18, 2008,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*,N ENGL J MED,358,：,2545-2559,，,2008,The ADVANCE Collaborative Group,，,N ENGL J MED,2008,，,358,：,2560-72,DCCT/EDIC,研究（,1,型糖尿病）,N Engl J Med 1993;329:977,86, EDIC: JAMA 2002,287:2563,9,HbA,1c,(%),年,DCCT,11,10,9,8,7,6,0,9,常规治疗组,强化治疗组,1,2,3,4,5,6,7,8,1,2,3,4,5,6,7,DCCT,结束,EDIC,8,EDIC,期间平均,HbA1c 8.2%,EDIC,期间平均,HbA1c 8.0%,EDIC,研究期间 两组血糖水平逐渐接近,全部事先定义的心血管终点 相对危险下降,42,，,非致死性心肌梗死,、,卒中和心血管死亡相对危险下降,57,，,Nathan DM, et al. N Engl J Med. 2005 ,22;353(25):2643-53,早期强化治疗对心血管事件发病危险的影响,DCCT/EDIC,研究（,1,型糖尿病）,在研究后随访的,10,年间尽管血糖上的差异在早期就已消失，但仍可观察到微血管病变风险持续下降，以及出现心肌梗死和任何原因导致的死亡风险的显著下降,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:,早期强化降糖治疗具有代谢记忆效应，可长期降低,2,型糖尿病患者的微血管和大血管并发症,UKPDS 10,年后续研究结论,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA,1C,(%),建立了“不良”的代谢记忆,提高并发症,发生的风险,“代谢记忆效应”,1. UKPDS Group, The Lancet 1998; 352: 83753.,2. DCCT/EDIC Study Research Group,，,N Engl J Med 2005;353:2643-53.,糖尿病早期不良血糖控制累积,进一步要解决,问题,4,严格控糖对于预防大血管病变是否有意义？,问题,5,预防大血管并发症，严格控糖同样有价值；安全达标更重要,如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里,进一步要解决,LWM,循证的启示,5,30,0,干预时间,(,年,),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,0,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,病程,(,年,),严格血糖控制使心血管受益,中性结果,死亡率增加,HbA1c(%),长病程的,2,型糖尿病患者,想要通过短期强化治疗使心血管获益是不现实的,还需要关注,HbA1c,以外的因素,目标要理性 注重安全性,干预的时机把握,心血管收益取决于多种因素,最终要解决,问题,5,答案,强化治疗和安全达标的平衡,如何实现安全的强化控糖？强化治疗中的问题在哪里,个体化治疗,如何实现,安全达标？,最终要解决,LWM,早期糖尿病治疗策略,血糖代谢紊乱,糖尿病,代谢,血液动力学改变,血糖水平,相对风险,1.0,CVD,微血管,治 疗,血糖控制的目标是接近正常血糖范围,采取一个强硬的治疗原则,考虑基于病理生理的治疗,治疗所有的心血管风险因素,第,44,届,EASD,年会上提出的分期治疗策略,血糖代谢紊乱,糖尿病,代谢,血液动力学改变,血糖水平,相对风险,CVD,微血管,治 疗,加强降低心血管风险,评估风险利益比值,个体化治疗,考虑抗高血糖药物,vs.,降血糖药物,第,44,届,EASD,年会上提出的分期治疗策略,晚期糖尿病治疗策略,来自,44,th,EASD,年会的声音,7.5%,7.0%,6.5%,老年患者,病程大于,10,年,低血糖病史,胰岛素绝对缺乏,严重的糖尿病肾病,晚期患者不宜勉强达标,预防低血糖,实现个体化降糖,HbA1c,晚期,DM,治疗策略,大型循证研究的启示,ACCORD,、,VADT,试验过快过强的强化降糖方式，导致低血糖事件增多、体重增加，将严重影响患者预后,对高龄、长病程、已有心血管并发症的患者强化治疗风险大,HbA,1C,6.5%,的目标是合理和可达到的,强化达标必须尽早,早期开始血糖达标治疗，不增加死亡风险，反而有长期益处,47,岁，男，,T2DM15,年,危险因素,T2DM,HbA1c 8.5%,LDL-C 142mg/ldl,TG230,HDL-C30mg/dl,BP156/92mmHg,糖尿病治疗：两个病例,中心性肥胖,Despres JP. BMJ. 2001;322:716-720,主要预防视网膜病变，肾脏病变和,神经病变,控制,HbA1c,7%,控制血压和血脂,LWM,糖尿病治疗：两个病例,72,岁，女，,T2DM15,年,危险因素,冠心病,T2DM,HbA1c 8.5%,LDL-C 142mg/ldl,TG230,HDL-C30mg/dl,BP156/92mmHg,主要预防大血管病变,微血管病变是次要的,控制,HbA1c,78%,控制血压和血脂,LWM,内容,糖尿病诊断步骤,当前糖尿病治疗要解决的问题,糖尿病控制现状和分析,保护,细胞功能,尽早实施有效控糖方案,优泌乐,25,在起始治疗中的优势,LWM,美国,2,型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES,数据库,比较,1988-94,和,1999-2000,数据,分析约,1800,例患者资料,降糖药物的使用,血糖控制情况,达标情况,目标,A1C 7%,1994 = 44.5%,2000 = 36.8%,Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.,7.7,7.9,6,6.5,7,7.5,8,8.5,1988-1994,1999-2000,A1C,（）,LWM,只有,1/3,糖尿病患者被诊断,被诊断的糖尿病患者只有,1/3,接受治疗,接受治疗的只有,1/3,患者达标,中国糖尿病控制现状,LWM,中国,2,型糖尿病患者血糖控制现状,HbA1c,分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，中华内分泌代谢杂志，,20,：,420-424,，,2004,达标率,%,血糖达标患者人数不足,LWM,FPG10,年,7,6,9,8,HbA,1,(%),10,单一口服降糖药,治疗,饮食和,锻炼,口服降糖药,联合治疗,口服降糖药,+,基础胰岛素,单一口服降糖药,治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药,+,每日多次胰岛素注射,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,传统指南,传统理念,传统的阶梯递序方案,胰岛素是最后的防线,LWM,传统单药治疗无法长期控制血糖,随机分组后时间,(,年,),糖化血红蛋白,(HbA,1C,),饮食,磺脲类,二甲双胍,胰岛素,中位,HBA,1c,%,6,7,8,9,0,2,4,6,8,10,0,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65.,UKPDS,研究,LWM,胰岛素使用者依旧没有很好达标,Smith,et al,. Diabetes UK conference, 2006,英国开始胰岛素治疗的患者的平均,HbA,1c,n,= 1790,n,= 774,8.4%,9.8%,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,10.5,11.0,开始胰岛素,使用胰岛素,6,个月后,HbA,1c,(%),LWM,未能实现达标的原因,未针对基本病因治疗（补充胰岛素）,缺乏对治疗药物（胰岛素）的了解,病人治疗顺应性差,治疗手段相对保守（拒绝胰岛素）,不恰当的饮食及运动,担心药物副作用（低血糖）,基层保健系统不完善,LWM,内容,糖尿病诊断步骤,当前糖尿病治疗要解决的问题,糖尿病控制现状和分析,保护,细胞功能,尽早实施有效控糖方案,优泌乐,25,在起始治疗中的优势,LWM,B,细胞功能的下降的两个阶段,BAGUST et al Q J Med 2003; 96:281,288,时期,A,时期,B,LWM,尽早启动胰岛素治疗的必要性,血糖达标的需要,最有临床经验的降糖药物,最有效的降糖药物,长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想,口服降糖药物疗效不佳者启动胰岛素治疗的效果,保护,细胞的需要,细胞功能缺陷是,DM,发生、发展的关键,减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能,国人,细胞更“脆弱”，更需要保护,LWM,尽早启动胰岛素治疗的可行性,能很好模拟生理性胰岛素分泌模式的胰岛素类似物的出现,新的指南、共识的推出,医生理念的更新，患者认识的提高,LWM,6-7,8-9,10,7-8,9-10,强化生活方式干预,加强或联合药物包括,肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预,加强或联合药物，,包括肠促胰岛素拟似物,与,SU,、,TZD,及,/,或二甲双胍联用,强化生活方式干预,加强或联合药物，包括,餐时胰岛素,5,、肠促胰岛素拟似物,1,、,胰淀素类似物*,（与餐时胰岛素,5,合用）,强化生活方式干预,起始或强化胰岛素治疗,或加肠促胰岛素拟似物,强化生活方式干预,若,A1C6.5%,未达到,起始,A1c(%),生 活 方 式 干 预,达到的,ACE,控制目标（,A1c,、,FPG,与,PPG,）,治疗措施,持续调整处方（,2-3,个月）,目标：,FPG,PPG,胰岛素治疗,目标：,FPG,PPG,评估：,FPG,PPG,目标：,PPG,FPG,可选：,格列奈类,SU,（小剂量）,餐时胰岛素,5,首选：,二甲双胍,TZD,AGI,DPP-IV,抑制剂,联合用药,6,，,7,：,二甲双胍,格列奈类,AGI,TZD,SU,DPP-IV,抑制剂,可选：,餐时胰岛素,预混胰岛素制剂,基础胰岛素类似物,针对,FPG,和,PPG,联合用药,7,：,二甲双胍,TZD,SU,格列奈类,DPP-IV,抑制剂,基础胰岛素类似物,餐时胰岛素,预混胰岛素,NPH,其它已证实的联合用药,针对,FPG,和,PPG,联合用药,7,：,二甲双胍,TZD,SU,基础胰岛素类似物,餐时胰岛素,预混胰岛素,NPH,其它已证实的联合用药,基础胰岛素类似物或,NPH +,餐时胰岛素,预混胰岛素制剂,8,监测,/,调整处方至最大有效剂量以达到,ACE,血糖控制目标,监测,/,调整处方至最大有效剂量以达到,ACE,血糖控制目标,监测,/,调整处方至最大有效剂量以达到,ACE,血糖控制目标,监测,/,调整处方至最大有效剂量以达到,ACE,血糖控制目标,监测,/,调整处方至最大有效剂量以达到,ACE,血糖控制目标,AACE-2007,：,2,型糖尿病治疗路径指南,基础或餐时或预混胰岛素,是,HbA,1c,7%,患者的重要选择,LWM,2008 ADA & EASD,糖尿病管理共识,LWM,根据患者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重,+,二甲双胍,3,个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种：,噻唑烷二酮类、磺脲类,格列奈类、,-,糖苷酶抑制剂,3,个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重,+,加用以下药物中的一种或多种：,二甲双胍、噻唑烷二酮类,磺脲类、格列奈类,-,糖苷酶抑制剂,3,个月血糖未达标,加用胰岛素,权威指南一致建议,及时启动胰岛素治疗,2007,年中国,2,型糖尿病防治指南治疗流程,一定时间内口服药治疗不达标即可启动胰岛素治疗,LWM,胰岛素使用启动时机,EASD/ADA,高血糖治疗共识,血糖控制目标,以,HbA1c7%,作为开始和改变治疗的,界限,以,HbA1c,水平尽可能地接近正常范围为,目标,至少，需要将,HbA1C,降低到,7%,DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009,LWM,中国,2,型糖尿病防治指南,2007,胰岛素的起始治疗,1,型糖尿病患者,2,型糖尿病患者,在,生活方式,和,OHA,联合治疗的基础上,仍,未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗,一般经过,最大剂量口服降糖药治疗,后糖化血红蛋白,(HbA,1c,),仍大于,7.0%,时，就应该开始启动胰岛素治疗。,LWM,中国,2,型糖尿病防治指南,2007,胰岛素的起始治疗,对新诊断的与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物,在糖尿病病程中,(,包括新诊断的,2,型糖尿病患者,),，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,LWM,新诊断,的,2,型糖尿病患者,伴有明显高血糖,时可以使用胰岛素强化治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,2007,特殊情况下胰岛素的应用,LWM,立即启动胰岛素治疗的指征,空腹血糖水平大于,随机血糖大于,HbAlc,大于,10%,存在酮症或酮症酸中毒,有口渴、多尿、体重下降的症状,武晓泓，刘超,.,中国实用内科杂志，,2007,，,27,（,15,）：,1174.,LWM,内容,糖尿病诊断步骤,当前糖尿病治疗要解决的问题,糖尿病控制现状和分析,保护,细胞功能,尽早实施有效控糖方案,优泌乐,25,在起始治疗中的优势,LWM,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,病史：,周先生，男，,52,岁，律师，诊断,2,型糖尿病病史,5,年，高血压病史,3,年。,一般临床资料：,血压,140/90mmHg,身高,171cm,，体重,74kg,，,2,。,LWM,目前用口服降糖药治疗：二甲双胍,500mg tid,格列吡嗪,10mg tid,降压药：贝那普利,10mg qd,，氨氯地平,5mg qd,饮食不规律，血糖控制差。目前平均夜里起夜,3,次，余无不适主诉,一年内未进行眼底检查,LWM,血糖监测记录（,mmol/L,）,第一次就诊,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,3AM,5.5,8.2,12.8,5.16,10.5,5.30,8.6,11.9,6.4,8.8,13.5,格列吡嗪,10mg tid+,二甲双胍,500mg tid,每天夜里平均起夜三次,早餐碳水化合物为主，中餐吃得少，晚餐和同事在办公室吃得较多,大多数时间，早晨和睡觉前在街区里遛狗,LWM,此次就诊实验室检查：,HbA1c 8.5%,，,空腹胰岛素,IU/,ml,，,C-,肽,1.34 ng/ml,餐后,2h,胰岛素,4.41,IU/,ml,，餐后,2h C-,肽,2.34 ng/ml,尿白蛋白,102 mg/24h,眼底检查：可见散在的微血管瘤，无明显出血、渗出及增殖性病变,LWM,医生考虑：,患者血糖较高、胰岛,B,细胞功能差，建议开始胰岛素治疗,建议连续,3,天监测空腹及餐后血糖,继续降压治疗等综合治疗,LWM,患者考虑：,简单方便,安全,血糖控制全面、有效，有益于并发症的预防,LWM,起始胰岛素治疗方案选择：,方案一：继续口服药治疗，加用基础胰岛素,qd,？,优点：注射次数少，空腹血糖控制好；,缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于,细胞功能保护,LWM,优泌乐,25,比甘精胰岛素更显著降低,HbA1c,糖化血红蛋白较基线的变化,(%),优泌乐,25+,二甲双胍,甘精胰岛素,+,二甲双胍,Data derived from Malone JK et al.,Clin Ther,2004;26:2034-2044.,-2,-1,0,n=71,例,2,型糖尿病患者,LWM,优泌乐,25,能使更多患者总体血糖达标,JOHN B., et al. DURAbility of Basal Versus Lispro Mix 75/25 Insulin Efficacy (DURABLE) Trial 24-Week Results.,Diabetes Care, 2009, 32(6):1007-1013.,.,50,48,46,44,42,40,38,0,HbA1c7%,患者比例（,%,）,甘精胰岛素,+OADs (n=1046),优泌乐,25+OADs (n=1045),p0.001,40.3%,47.5%,LWM,夜间低血糖事件数平均值,（次,/,患者,/,年）,0,3,6,9,12,14,优泌乐,25+OADs (n=1045),甘精胰岛素,+OADs (n=1046),优泌乐, 25,更少夜间低血糖,JOHN B., et al. DURAbility of Basal Versus Lispro Mix 75/25 Insulin Efficacy (DURABLE) Trial 24-Week Results.,Diabetes Care, 2009, 32(6):1007-1013.,.,LWM,起始胰岛素治疗方案选择：,方案,1,：继续口服药治疗，加用基础胰岛素,qd,优点：注射次数少，空腹血糖控制好；,缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于,细胞功能保护,;,糖尿病肾病患者慎用,方案,2,：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂,bid?,优点：血糖控制全面，有益于,细胞功能保护及延缓并发症得发生,缺点：,2,次注射，注射时间不方便,LWM,Data derived from Roach P et al.,Diabetes Care,1999;22(8):1258-1261.,优泌乐,25,优泌林,70/30,7,8,9,10,11,空腹,早餐,2h pp,午餐前,午餐,2h pp,晚餐前,晚餐,2h pp,就寝,3 AM,Mean SEM,血糖,(mmol/L,),*,*,6,*,p0.05,n=89,例2型,糖尿病患者,优泌乐,25 BID,与优泌林,70/30 BID,对比：早餐和晚餐后,2,小时血糖控制更优,LWM,P0.05,n=60,例2型糖尿病患者,优泌乐,25,与人胰岛素,70/30,对比：,餐后,2h,血糖控制更好,JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY 2007,，,4,（,1,）：,39,40,餐后,2h,血糖,(mmol/L),LWM,n=60,例2型糖尿病患者,优泌乐,25,与人胰岛素,70/30,对比：,降低,HbA1C,更显著,JOURNAL OF PRACTICAL DIABETOLOGY 2007,，,4,（,1,）：,39,40,HbA1C (%),P0.05,LWM,起始胰岛素治疗方案选择：,方案,1,：继续口服药治疗，加用基础胰岛素,qd,优点：注射次数少，空腹血糖控制好；,缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于,细胞功能保护；糖尿病肾病,方案,2,：,停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂,bid,优点：血糖控制全面，有益于,细胞功能保护及延缓并发症得发生,缺点：,2,次注射，注射时间不方便,方案,3,：,停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂,bid,优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖,缺点：,2,次注射,LWM,优泌乐,25,和诺和锐,30,在控制,2,型糖尿病患者的,糖化血红蛋白方面没有差异,。,10,8,6,4,2,0,HbA1c(%),优泌乐,25,诺和锐,30,n=137,例,2,型,糖尿病患者,P=0.082,8.01,8.15,Niskanen L, Jensen LE, Rastam J, et al. Randomized, multinational, open-label, 2-period, crossover comparison of biphasic insulin aspart 30 and biphasic insulin lispro 25 and pen devices in adult patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:531-540.,LWM,优泌乐,25,和诺和锐,30,在控制,7,点血糖值无差异,优泌乐,25,诺和锐,30,P,值,可信区间,早餐前血糖值,(mmol/L),7.5,7.6,0.422,-0.3 to 0.6,90,分钟后血糖值,(mmol/L),9.7,9.5,0.524,-1.0 to 0.5,午餐前血糖值,(mmol/L),6.8,6.5,0.168,-0.9 to 0.2,90,分钟后血糖值,(mmol/L),9.8,9.7,0.746,-0.7 to 0.5,晚餐前血糖值,(mmol/L),8.6,8.7,0.824,-0.5 to 0.7,90,分钟后血糖值,(mmol/L),10.0,9.6,0.186,-1.1 to 0.2,睡前血糖值,(mmol/L),8.9,8.6,0.291,-1.1 to 0.3,HbA1c,8.01,8.15,0.082,0.008 to 0.275,*,90%,可信区间,HbA1c,95%,可信区间,血糖,Niskanen L, Jensen LE, Rastam J, et al. Randomized, multinational, open-label, 2-period, crossover comparison of biphasic insulin aspart 30 and biphasic insulin lispro 25 and pen devices in adult patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:531-540.,LWM,优泌乐,25,和诺和锐,30,不良事件和低血糖发生率无差异,共有,14,起严重不良事件被上报（锐,30,组有,11,起，优泌乐,25,组有,3,起），但均与胰岛素治疗无关。,LWM,起始胰岛素治疗方案选择：,方案,1,：继续口服药治疗，加用基础胰岛素,qd,优点：注射次数少，空腹血糖控制好；,缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于,细胞功能保护；糖尿病肾病,方案,2,：停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂,bid,优点：血糖控制全面，有益于,细胞功能保护及延缓并发症得发生,缺点：,2,次注射，注射时间不方便,方案,3,：停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂,bid,优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖,缺点：,2,次注射,方案,4,：强化胰岛素治疗（三短一长，,4,次,/,日,),优点：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于,细胞功能保护及延缓并发症发生,缺点：注射次数多，不易被患者接受,LWM,优泌乐,50TID,与“三短一长”强化降糖效果接近,午餐前,*,*,基线,终点,空腹,早餐后,2hr,午餐后,2hr,晚餐前,晚餐后,2hr,睡前,夜间,*,p0.05,(,终点间差异,),优泌乐,50 TID + OADs n=158,优泌乐,TID/,甘精胰岛素,QD + OADs n=158,Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2008; 31:20-25,24,周对照组研究,LWM,最终治疗方案选择：,停用口服降糖药,开始用优伴笔皮下注射优泌乐,25,，,起始剂量,12U,/,早餐，,12U,/,晚餐，,bid,连续自我监测血糖,3,天，记录结果,三天后复诊，根据晚餐后,2h,及空腹血糖调整早餐前优泌乐,25,剂量，根据早餐后,2h,及晚餐前血糖调整晚餐前优泌乐,25,剂量,LWM,第二次就诊血糖结果（三天后）：,治疗剂量,：,优泌乐,25,，,12U,早餐前，,12U,晚餐前,血糖监测记录（,mmol/L,）,第一次就诊,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,3AM,6.10,8.2,12.5,8.0,13.8,6.11,8.0,7.5,9.8,11.0,6.12,7.8,11.5,12.0,优泌乐,25 10U/,早餐前，,10U/,晚餐前，,bid,LWM,第三次就诊结果（二周后）,：,治疗剂量：,优泌乐,25,，,16U,早餐前，,16U,晚餐前,血糖监测记录（,mmol/L,）,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,3AM,6.27,7.2,9.2,9.8,8.9,6.28,7.5,8.0,优泌乐,25 14U/,早餐前，,14U/,晚餐前,bid,LWM,第四次就诊结果（三周后）,：,血糖更平稳,夜间血糖偏低，睡前加食半只苹果或,2,片饼干，或晚餐前剂量减少至,15U,血糖监测记录（,mmol/L,）,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,3AM,7.6,7.0,8.2,7.5,8.0,7.7,6.5,7.0,4.0,优泌乐,25 16U/,早餐前，,16U/,晚餐前,bid,LWM,Weyer,et al. Diabetes Care,1997;20:161214,优泌乐,25,兼顾餐后和餐间血糖控制,24,优泌乐,25,人胰岛素70/30,血清胰岛素,(mU/l),时间,(,小时,),4,8,12,16,20,35,25,15,0,注射,5,餐时,两餐之间,模拟餐后第一时相胰岛素分泌,提供基础血糖控制,速效,中效,LWM,优泌乐,25,适合中国,T2DM,的胰岛素起始治疗方案,中国,2,型糖尿病患者血糖异常分布以餐后血糖升高更为突出,中国,T2DM,患者,细胞功能衰竭更严重，餐时胰岛素分泌缺乏更突出,中国,T2DM,患者开始胰岛素治疗时,HbA1c,水平较高，,细胞功能差,1,3,2,优泌乐, 25,同时 提供基础及餐时 胰岛素，更适合 中国,T2DM,患者,需要同时补充,基础及餐时,胰岛素,控制,空腹血糖,的同时,-,重视,餐后血糖,的改善,LWM,LWM,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,