神经病学讲稿第二次

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,*,神经病学,王炅,广州医学院附属武警医院内科教研室,脑神经概述,嗅,N ,视,N ,动眼,N,滑车,N ,三叉,N ,展,N,面,N ,前庭蜗,N ,舌咽,N,迷走,N ,副,N ,舌下,N,脑神经的分类,感觉性脑神经,：含躯体或内脏感觉纤维,（,、,、,）,运动性脑神经,：含躯体或内脏运动纤维,（,、,、,、,、,）,混合性脑神经,：含感觉纤维和运动纤维,（,、,、,、,）,一般内脏运动纤维,（副交感性的脑神经）,（,、,、,、,）,嗅神经,传导通路,上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突,20,余条嗅丝,嗅神经,穿筛孔入颅腔嗅球,(,二级神经元,),嗅束、外侧嗅纹,嗅中枢（颞叶的钩回、海马回的前部分及杏仁核,病损表现,嗅觉减退或缺失,鼻腔局部病变：双侧嗅觉减退或缺失；,颅前窝颅底骨折累及筛板；,额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束；,嗅觉过敏,癔症；,幻嗅,嗅中枢刺激性病变（颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近的肿瘤）,传导通路,视网膜节细胞（圆柱、圆锥细胞）,视神经,视网膜鼻侧半纤维与对侧颞侧半纤维汇合,视束,外侧膝状体换神经元,经内囊后肢,视辐射,视中枢,视神经,两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。,瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分出至脑干的四叠体上丘。,黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）,周围性（外侧膝状体前）,视觉障碍,+,瞳孔对光反射障碍,中枢性（外侧膝状体后）,视觉障碍,+,瞳孔对光反射正常,视觉损害的定位,视力障碍,视野缺损,视神经：管状视野，视神经萎缩，全盲,视交叉：双颞侧偏盲,视束：对侧视野同向偏盲,以上光反射消失,视辐射：象限盲,枕叶视中枢：偏盲，视失认,视乳头异常,动眼、滑车、外展神经,动眼神经,传导通路,中脑上丘平面的动眼,N,核由大脑脚间窝出脑于大脑后,A,与小脑上,A,之间穿过与后交通,A,平行经蝶鞍两侧海绵窦之侧壁经眶上裂入眶分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌，瞳孔括约肌与睫状肌由动眼,N,核上端的,E-W,核发出的副交感纤维支配,动眼神经麻痹,上睑下垂；瞳孔斜向外下方，不能向上、内、下转动；瞳孔直接与间接对光反射消失；瞳孔散大。,左侧动眼神经麻痹,右侧动眼神经麻痹,滑车神经,滑车神经,中脑下丘平面动眼,N,核下端的滑车,N,核经背侧顶盖,在顶盖和前髓帆交界处交叉后穿出,绕向腹面穿过海绵窦与动眼,N,一起经眶上裂入眶内,分布于上斜肌,滑车神经麻痹,眼球向外下方活动受限，下视时出现复视。,右侧滑车神经麻痹,展神经,滑车神经,海绵窦,展,神经,动眼神经,脑桥中部背面中线两侧的展,N,核,脑桥腹面与延髓交界处穿出,越颞骨岩尖部及鞍旁海绵窦之外侧壁,眶上裂外直肌,展神经麻痹,眼球内斜视，外展运动受限或不能，可伴有复视。,右侧外展神经麻痹,核性眼肌麻痹,选择性损害个别神经核团；,常伴有脑干内临近结构的损害；,核性眼肌麻痹时常累及双侧；,内侧纵束,主要由前庭神经核发出，部分越边到对侧，在第四脑室底的浅层，沿中线两侧走行；,其上行纤维至诸眼外肌运动核；其下行纤维由前庭脊髓内侧束构成，亦称内侧纵束降部，至颈髓节段中间带和前角的内侧部；,内侧纵束介导眼外肌之间，以及眼球慢速运动和头部姿势之间的协调,；,连接一侧动眼神经内直肌核与对侧展神经核，同时还与脑桥的侧视中枢相连，实现眼球的水平同向运动。,损害可导致核间性眼肌麻痹，多见于脑干腔梗或多发性硬化。,核间性眼肌麻痹,前核间性眼肌麻痹,脑桥侧视中枢与动眼神经核之间的内侧纵束上行纤维受累。,表现双眼向对侧注视时，患侧眼球不能内收，对侧眼球可外展，伴单眼眼震。,后核间性眼肌麻痹,脑桥侧视中枢与展神经核之间的内侧纵束下行纤维受累。,表现两眼同侧注视时，患侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常；,一个半综合征,一侧脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的内侧纵束同时受累；,表现 患侧眼球既不能内收又不能外展，对侧眼球不能内收，外展时有水平眼震。,核上性眼肌麻痹,侧方凝视麻痹,皮质侧视中枢受损；,脑桥侧视中枢受损；,垂直凝视麻痹,上丘上半破坏性病变：帕里诺综合征；,上丘上半刺激性病变：动眼危象；,上丘下半损害：两眼向下同向注视障碍；,两眼同向偏斜的有关部神经支配,复视,某一眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限，并出现视物双影。,成像规律,复视最明显的方位出现在麻痹肌作用力的方向上。,瞳孔大小及瞳孔反射的改变,动眼,N,的副交感纤维瞳孔括约肌瞳孔缩小,颈上交感纤维节来的交感纤维瞳孔散大肌瞳孔散大,正常直径为,3-4mm,，小于,2mm,为瞳孔缩小，大于,5mm,为瞳孔散大,瞳孔大小及瞳孔反射的改变,瞳孔散大,动眼,N,麻痹,视,N,损害,瞳孔缩小,双侧缩小，常见于脑桥出血，是由于损害了双侧交感神经的中枢径路；,单侧缩小，常见于霍纳（,Horner,）综合征：同侧瞳孔缩小，眼球内陷（眼眶肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻痹），同侧面部出汗减少；,两侧动眼神经副核,睫状神经节,视网膜视神经视交叉,两侧视束上丘臂顶盖前区,动眼神经,节后纤维,瞳孔括约肌两侧瞳孔缩小,瞳孔对光反射通路,视中枢、视辐射、外侧膝状体损害引起中枢性失明，光反射不丧失，瞳孔不散大,瞳孔大小及瞳孔反射的改变,辐辏及调节反射,注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，合称集合反射。,通路：视网膜视,N,两侧视束两侧外侧膝状体两侧视放射两侧枕叶视中枢额叶皮质桥延束中脑正中核两侧,E-W,核动眼,N,瞳孔括约肌缩瞳,中脑正中核两侧动眼,N,内直肌内聚,缩瞳丧失，见于白喉（损伤睫状,N,）、脑炎（损伤中脑）,内聚丧失，见于,PD,、中脑病变,阿,-,罗瞳孔：光反射丧失，调节反射保存，因神经梅毒损害中脑顶盖前区,艾迪综合征 一侧瞳孔散大，直接间接对,光反射及调节,反射异常，伴腱反射减弱或消失。,三,叉,神,经,三叉神经脑桥核,触觉,三叉神经脊束核,痛、温觉,三叉神经中脑核,本体感觉,三叉神经运动核,特殊内脏运动纤维,三叉神经感觉根,三叉神经运动根,脑桥基底部与小脑中脚交界处,三叉神经,三叉神经节,眼神经,上颌神经,下颌神经,三叉神经的周围性和节段性支配,三叉神经病损表现,周围性损害,三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支,同侧面部感觉障碍，,咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧,海绵窦病变,眼支受损突眼、眼睛肿胀、眼肌的活动障碍、神经麻痹性角膜炎,核性损害,可只损害感觉或运动,脊束核部分损害引起节段性分布的分离性痛温觉缺失,面神经,面神经,特殊内脏运动纤维,面神经核,一般内脏运动纤维,上泌涎核,特殊内脏感觉纤维（味觉）,孤束核,延髓脑桥沟外侧,（小脑中脚下缘）,内耳门,经面神经管,鼓索,岩大神经,舌神经,舌前,2/3,味觉,下颌下神经节,下颌下腺、舌下腺,茎乳孔,面肌,枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌,泪腺,三叉神经脊束核,一般躯体感觉纤维,耳部皮肤面肌本体感觉,内耳门,面神经,膝神经节,鼓索,面神经,面神经不同受损部位的特点,上运动神经元损伤所致的中枢性面神经麻痹,病变部位：一侧中央前回下部或皮质延髓束；,病灶对侧面瘫；,常见于脑血管病等；,周围性面神经麻痹,伴同侧外展,N,麻痹，对侧锥体束征，病变在桥脑；,伴,颅,N,，病变在颅底；,伴耳鸣、耳聋，前庭反应弱，泪腺、唾液腺分泌障碍，病变在内听道；,舌前,2/3,味觉丧失，唾液腺分泌障碍，提示鼓索受损，病变在面,N,管；,耳鼓膜、耳壳后带状疱疹，病变在膝状神经节；,听觉过敏，病变在镫骨,N,以上；,茎乳孔以下：单纯面肌瘫痪,面神经,(,周围性和中枢性面神经麻痹,),前庭神经,传导位置感觉。调节头，眼和躯干，肢体肌肉的运动，维持身体平衡,蜗神经,听觉,椭圆囊、球囊、壶腹嵴,（蜗）螺旋器（毛细胞）,前庭神经节（内耳道底）,蜗神经节（蜗轴）,前庭神经,蜗神经,内耳门,延髓脑桥沟外侧,前庭神经核,蜗神经核,前庭蜗神经,舌咽神经,舌咽神经,一般内脏感觉纤维,孤束核,一般内脏运动纤维,下泌涎核,一般躯体感觉纤维,三叉神经脊束核,特殊内脏运动纤维,疑核,特殊内脏感觉纤维（味觉）,延髓橄榄后沟上部（前部）,颈静脉孔,神经节,(,耳,上,下,节,),舌支,腮腺,咽黏膜,舌支,茎突咽肌,组成,分布,耳后皮肤,咽支,咽支,鼓室神经,舌后,1/3,黏膜及味蕾,咽鼓管及鼓室粘膜,颈动脉窦,颈动脉窦支,颈动脉窦支,迷走神经,起止、走行,迷走神经背核,一般内脏运动纤维,疑核,特殊内脏运动纤维,孤束核,一般内脏感觉纤维,三叉神经脊束核,一般躯体感觉纤维,橄榄后沟中部,颈静脉孔,颈部,（颈动脉鞘内）,胸腔,左：主动脉弓前方,右：右锁骨下动脉前方,左肺根后方,食管前丛,迷走神经前干,右肺根后方,食管后丛,迷走神经后干,膈食管裂孔入,腹腔,胃前支、肝支,胃后支、腹腔支,迷走,神经,舌咽、,迷走神经,球麻痹,即延髓麻痹：,三大主要症状：言语困难、发音困难、进食困难。,真性球麻痹 是由于,、,颅神经受损所致，核下性受损特点；,假性球麻痹 是双侧皮质脑干束损害所致，核上性损害的特点,真假球麻痹的鉴别,真球 假球,病变部位,、,双侧皮质脑干束,咽反射 消失 存在,病理性脑干反射,（掌颌反射） 无 有,舌咽、,迷走神经,舌咽神经麻痹,咽部感觉减退或丧失，咽反射消失，舌后,1/3,味觉丧失和咽肌轻度瘫痪；,迷走神经麻痹,声音嘶哑，构音障碍，软腭不能提升，吞咽困难，咳嗽无力和心动过速。,副神经,副神经颅根,副神经脊髓根,疑核,特殊内脏运动纤维,橄榄后沟下部,副神经核,特殊内脏运动纤维,枕骨大孔,副神经干,颈静脉孔,内支,外支,迷走神经,副神经（颅外）,咽喉肌,胸锁乳突肌斜方肌,一侧副神经核或其神经损害,胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，患者向病变对侧转颈不能，患侧肩下垂并耸肩无力；,双侧副神经核或其神经损害,双侧胸锁乳头肌皆力弱，患者头前屈无力，直立困难，多呈后仰位，仰卧位时不能抬头。,多见于肌萎缩侧索硬化、森林脑炎等。,舌下神经,舌下神经核,躯体运动纤维,延髓前外侧沟出脑,舌下神经管出颅,同侧,舌肌,舌下神经,舌下神经核上性病变,伸舌偏向瘫痪侧；无舌肌萎缩及肌束颤动；,舌下神经及核性病变,伸舌偏向患侧；两侧病变，伸舌受限或不能；伴有舌肌萎缩，核性病变可伴有肌束颤动。,舌下神经,中枢性瘫痪 周围性瘫痪,病灶： 对侧 同侧,肌萎缩：, +,肌纤颤：, +,伴发症状： 偏瘫 不一定,周 围 神 经,脑,脊髓,躯体神经,内脏神经,脑神经,脊 神 经,脊神经,组成及出孔位置,分支,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,31,对,:,C,1-8,T,1-12,L,1-5,S,1-5,C,O,1,（交通支）,出孔毗邻：,脊神经在椎间孔内，前方与椎间盘和椎体相邻，后方有关节突关节和韧带,纤维成分,躯体感觉纤维,内脏感觉纤维,躯体运动纤维,内脏运动纤维,1.,脊膜支,2.,交通支,3.,后支 内侧支、外侧支,肌支、皮支,4.,前支 颈丛、臂丛、腰丛、骶丛,脊神经的典型分支,脊神经节,后根,前根,交感干神经节,腹腔神经节,前根,后根,运动终板,骨胳肌,肌梭,脊神经节,脊神经前支,组成 丛的位置 主要分支,多数脊神经前支交织成丛,颈丛,臂丛,胸神经,前支,腰丛,骶丛,C,1,C,4,胸锁乳突肌,上半深面,膈神经,和,4,条皮支,C,5,T,1,L,4-,L,5,全部,S,，,C,O,腰骶干,T,1,T,12,T,1,T,1,T,12,L,4,T,12,T,12,L,4,L,4,T,1,T,1,T,1,T,1,T,12,T,12,T,12,T,12,L,4,L,4,L,4,L,4,脊神经分布的节段性规律,脊神经病变导致的运动障碍,刺激性症状,肌束震颤 肌肉静息时观察到的肌肉颤动,肌痉挛 一个或多个运动单位短暂的自发性痉挛性收缩。,肌肉痛性痉挛 一块肌肉或一个肌群短暂的伴有疼痛的收缩。,麻痹性症状,肌力减弱或丧失,肌萎缩,脊神经病变导致的感觉障碍,后根,节段分布的感觉障碍，常有剧烈根痛；,神经丛和神经干损害,分布区的感觉障碍，常伴有疼痛、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍；,神经末梢损害,四肢远端对称分布的手套,-,袜套样感觉障碍，常伴有运动和自主神经功能障碍。,自主神经,中枢自主神经,包括大脑皮质、下丘脑和脑干的副交感核团以及脊髓各节段侧角区。,周围自主神经,交感神经系统,副交感神经系统,功能,支配内脏器官及内分泌腺、汗腺的活动和分泌，参与调节葡萄糖、脂肪、水和电解质代谢，以及体温、睡眠和血压等。,周围神经损伤的病理类型,华勒变性（顺行溃变）,轴突变性（逆行溃变）,神经元变性,节段性脱髓鞘,运动系统,躯体运动的分类,随意运动,由于大脑皮质支配而发生的复杂精细动作，特别是手指的运动（例如弹钢琴、拉提琴、编织毛衣等等）以及有目的性的动作（运用），受意识支配，非先天的。,不随意运动,自动的反射性运动，机体适应外界的最低的“本能”活动，与生俱来的，如内脏运动。,上运动神经元（锥体系）组成,3,部分,中枢部分：大脑皮层中央前回与运动前区,传导部分：锥体束,(,皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束，,皮质脑干束,),和脊肌束。,周围部分：肌肉运动终板。,2,级神经元传导,上运动神经元：主要是位于运动皮层的锥体细胞,下运动神经元：脑干的躯体运动核、脊髓运动神经元,上运动神经元（锥体系 ）,脊髓前角运动神经元,大脑皮质躯体运动区,锥体细胞,皮质核束,皮质脊髓束,锥体束,脑神经运动核,锥体束,位于中央前回和中央旁小叶前部的巨型锥体细胞,(Betz,细胞,),和其他类型的锥体细胞以及位于额、顶叶部分区域的锥体细胞的轴突共同组成锥体束,.,皮质脊髓束,巨大锥体细胞,(Betz,细胞,),半卵圆中心和内囊内囊,中脑脑桥延髓锥体交叉皮质脊髓束脊髓前角和前根周围神经和肌肉运动终板,锥体束,锥体交叉,下运动神经元,(1),脊髓前角细胞脊神经肌肉,周围神经和肌肉运动终板,下运动神经元,脑干运动性颅神经核颅神经头面部肌肉,除了面神经核下部与舌下神经核外，其他颅神经运动核均接受两侧大脑皮质的支配。,支配特点,舌下神经核和面神经核的下半只受,对侧锥体束支配,，其余,6,个半核为,双侧支配。,脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥,体束支配,，内侧核为双侧支配。,锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。,锥体束,锥体束,损伤症状,:,面神经核,【,核上瘫,】,舌下神经核,核上瘫,对侧上、下肢硬瘫,上运动神经元损害的定位诊断,皮层型运动神经损害,大脑皮层中央前回与运动前区；,损毁症状：单肢,(,上肢，下肢或面部的肌肉,),瘫痪。对侧性。,刺激症状：,Jackson,癫痫,-,从口角或拇指抽搐开始，扩散至整个肢体和,/,或全身。,临床疾病：脑肿瘤，脑外伤，脑血管病。,内囊型运动神经损害,“三偏”征,对侧偏身性瘫痪。即下部面肌瘫痪和中枢性舌瘫，对侧上下肢中枢性瘫痪。,影响感觉传导束 对侧偏身性感觉障碍。,影响视觉神经传导束 对侧同向偏盲。,临床疾病,脑血管病。,脑干型,交叉性瘫痪。,脑干运动神经核受损：病灶同侧的颅神经麻痹。,未交叉的皮质脊髓束受损：病灶对侧的中枢性瘫痪。,脊髓横贯型损害,3,大主征,(1),损害平面以下截瘫；,(2),损害平面以下传导束型各种感觉障碍；,(3),大小便障碍。,脊髓断联休克症状,见于急性脊髓横贯型损害的早期,(,一般,3-4,周,),；,先表现下运动神经元麻痹，肢体弛缓性瘫痪；,后才表现上运动神经元麻痹。,临床疾病,急性脊髓炎，晚期脊髓肿瘤，脊髓外伤。,脊髓前角损害,瘫痪的分布呈节段型,如：,L3,，,L4,病变引起股四头肌驰缓性瘫痪；,C5,病变引起三角肌驰缓性瘫痪。,临床疾病,急性病变：急性脊髓前角灰质炎，即小儿麻痹症,(,一般无肌束颤动,),。慢性病变：进行性脊髓性肌萎缩。,手小肌肉萎缩常见于脊髓空洞症,-,脊髓前角损害，伴痛触觉分离。,前根损害,瘫痪的分布呈节段型。,腰,5,前角损害引致胫前肌瘫痪。,临床疾病：髓外肿瘤，椎骨病变。但后根也常同时受损,-,根性疼痛,(,后根受损表现,),。,周围神经损害,周围神经,受损神经支配的肌肉发生周围性瘫痪，常同时出现疼痛、麻木等感觉障碍和自主神经功能紊乱。,某些金属中毒可造成周围神经损伤，如铅中毒可引起桡神经麻痹，出现腕下垂，及局部感觉障碍。,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别,是指锥体系以外的影响和控制躯体运动的一切传导路径，其结构十分复杂，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、红核、黑质、前庭神经核、小脑等。,锥体外系,（一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路,皮质纹状体纤维 纹状体苍白球纤维,大脑皮质,腹前核、,腹外侧核,苍白球丘脑纤维,躯体运动、,感觉区,新纹状体,苍白球,内囊,背侧丘脑,额叶躯体,运动区,（二）新纹状体黑质回路,自尾状核和壳发出纤维，止于黑质，再由黑质发出纤维返回尾状核和壳。黑质神经细胞能产生和释放多巴胺，当黑质变性后，则纹状体内的多巴胺含量亦降低，与,Parkinson,病（震颤麻痹）的发生有关。,（三）苍白球底丘脑环路,苍白球发出纤维止于底丘脑核，后者发出纤维经同一途径返回苍白球，对苍白球发挥抑制性反馈影响。一侧底丘脑核受损，丧失对同侧苍白球的抑制，对侧肢体出现大幅度颤搐。,（四）皮质脑桥小脑皮质环路,额、顶、枕、颞叶,广泛皮质,脑桥核,齿状核,对侧新,小脑皮质,小脑上脚交叉,大,脑,皮,质,躯体运动区,背侧丘脑,(,腹前核、,腹外侧核）,皮质脑桥纤维,小脑中脚,(,脑桥小脑束,),交叉,脊髓前,角细胞,红核脊髓束,红核,环路,皮质纹体苍白球系,形成,环路,锥体外系,纹体苍白球系,传出,网状结构,皮,质,脑桥,小脑系,环路,环路,感觉的分类,躯体感觉和内脏感觉两类,包括,:,特殊内脏感觉：,嗅觉,(sense of smell),、味觉,(taste sense),。,一般内脏感觉：,起源于内脏、浆膜、血管的胀、痛、压、空等感觉。,特殊躯体感觉：,分别由眼、耳所感受的视觉,(visual sense),、听觉,(sense of hearing),和平衡觉,(equilibrium sense),。,一般躯体感觉：,一般躯体感觉,浅感觉,皮肤，浅表粘膜上的感觉。包括：痛觉，温度觉，触觉。,深感觉,即本体感觉，来自肌腱、肌肉、骨膜和关节。包括：皮下组织的,压觉,，肌腱和关节的运动觉,、,位置觉，骨骼上感受的振动觉,。,复合感觉,即皮质感觉，包括定位觉，两点辨别觉，实体觉，重量觉等。,感觉系统组成,周围部分：,感受器,(receptor),传导部分：,感觉传导束,中枢部分：,感觉皮层中枢,各种一般感觉均有其特有的感受器和传导路径。,感觉传导束及传导系统,痛温觉和粗糙触觉传导系统,脊髓丘脑束,(spinothalamic tract),通路,脊髓丘脑侧束,-,痛觉和温度觉，脊髓丘脑前束,-,粗糙触觉,意识性本体感觉和精细触觉传导系统,:,后索,(posterior funiculi),内侧丘系通路,精细触觉，压觉，振动觉，位置觉，两点辨别觉以及复合感觉。,非意识性本体感觉传导系统,:,脊髓小脑束,(spinocerebellar tract),通路,无意识的本体感觉,(,运动觉，位置觉,),。,皮肤,周围突,脊神经,脊神经节,中枢突,脊髓,、,层,对侧脊髓丘脑束,中央后回中上部,中央旁小叶后部,脑干各部,背侧丘脑腹,后外侧核,内囊后肢,脊髓丘系,痛温觉、粗触觉和压觉（浅）传导通路,（一）躯干和四肢痛温觉、粗触觉和压觉传导通路,中央后回下部,皮肤,粘膜,周围突,三叉神经,三叉神经节,中枢突,三叉神经脊束核,三叉神经脑桥核,三叉丘系,背侧丘脑腹后内侧核,内囊后肢,（二）头面部的痛温觉和触压觉传导通路,上升,1,2,节段,痛温粗触觉,传导路,起止,行程,交叉,损伤症状,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合,交叉,脊髓丘脑束,(,前束,),(,侧束,),后角,层,脊髓丘系,下橄榄核,背外侧,内侧丘系,的外侧,丘脑腹后,外侧核,中央后回中上,2/3,和中央旁小叶后部,丘脑,中央辐射,内囊后肢,边上升,边交叉,上升,12,节段,痛温,粗触,丘脑,腹后内侧核,三叉,神经节,三叉神经脊束,三叉神经,感觉核,中央后回,下,1/3,丘脑,中央辐射,内囊后肢,内侧丘系,背侧,三叉,丘系,头面部,(,深,),浅感觉,传导路,本体感觉,精细触觉,传导路,起止,行程,交叉,损伤,:,感觉性共济失调,T,4,5,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,上肢、,躯干上部,下肢、,躯干下部,肌、腱、关节,薄束,楔束,、薄束,后索,外,内,楔,薄,束核,内侧丘系交叉,内侧丘系,中线旁,下橄榄核,之间,贯穿,斜方体,红核,背外侧,丘脑腹后,外侧核,中央后回中上,2/3,和中央旁小叶后部,丘脑,中央辐射,内囊后肢,感觉神经纤维在神经系统各部的排列,1.,后根 内侧：精细触觉及深感觉。 外侧：浅感觉,.,内：粗糙触觉。中：温度觉。外：痛觉。,皮肤感觉的节段性分布,脊髓节段,皮肤区域,颈,13,枕部、颈部,颈,4,肩胛部,颈,57,手、前臂、上臂的桡侧,颈,8,胸,2,手、前臂、上臂的尺侧,胸,4,乳头,皮肤感觉的节段性分布,脊髓节段,皮肤区域,胸,7,肋弓下缘,胸,10,脐水平,胸,12,腰,1,腹股沟,腰,25,下肢前面,骶,13,下肢后面,骶,45,会阴、生殖器、肛门,感觉障碍的定位诊断,周围神经,1,单发性,:,片块状分布,各种感觉均障碍。如股外侧皮神经炎,2,多发性,:,四肢远端对称性手套样，袜套样分布,。各种感觉均障碍。见于多神经炎,中毒,(,吡霜,利特灵,),或代谢障碍,(,糖尿病和酒精中毒,),。,上肢后根型感觉障碍,节段型分布，各种感觉均障碍，根性疼痛。,下肢后根型感觉障碍,节段型分布，各种感觉均障碍，根性疼痛。,后根损害的临床疾病,神经根炎，椎间盘脱出，脊髓髓外肿瘤等,脊髓,(1),灰质：节段型分布,分离性感觉障碍。临床疾病：脊髓空洞症，髓内肿瘤或出血。（,2,）后角：一侧痛温觉障碍，触觉保存，即痛触觉分离。,灰质前连合,两侧节段型分布,痛温觉障碍，触觉保存，痛触觉分离。颈胸髓呈“马褂样”,腰骶髓呈“裤叉样” 。,白质,病变水平以下传导束型分布的感觉障碍。,脊髓丘脑束,:,传导束型分布，对侧，痛温觉障碍，触觉保存，痛触觉分离,左侧脊髓丘脑束损害,右侧传导束型分布，痛温觉障碍,后索,传导束型,同侧，深感觉障碍,感觉性共济失调。临床疾病：脊髓痨,亚急性合并性硬化,双侧后索病变,一侧后索病变,脊髓半侧型损害,传导束型分布的分离性感觉障碍后索：同侧深感觉障碍。脊髓丘脑束：对侧浅感觉障碍。临床疾病：髓外肿瘤,脊椎骨折，结核性脊椎炎,右侧脊髓病变：右侧深感觉障碍，左侧浅感觉障碍,脊髓横贯损害,双侧，传导束型分布，各种感觉障碍双侧后索和脊髓丘脑束损害。临床疾病：急性脊髓炎,外伤,肿瘤,脑干型,传导束型分布，交叉性，分离性感觉障碍,Wallenberg,综合征,(,延髓背外侧部病变,),同侧面部（三叉神经脊束核）,对侧肢体（脊髓丘系）痛、温觉缺失。,交叉性,脊髓丘系受累，内侧丘系不受累，分离性感觉障碍。,痛温觉障碍,深感觉正常。,临床疾病：,小脑下后动脉血栓形成。,丘脑型感觉障碍,对侧偏身性，传导束型，各种感觉障碍。,深感觉损害重，痛温觉障碍相对轻；四肢远端明显。,可有丘脑性自发性疼痛，感觉过度，感觉倒错等。,偏身共济失调,同位性偏盲,临床疾病：,丘脑肿瘤，大脑后动脉血栓形成,内囊型感觉障碍,对侧偏身性，传导束型，感觉缺失，,脑性偏瘫,同位性偏盲。,临床：脑出血，内囊部,皮质型感觉障碍,损毁症状,对侧的一个上肢或一个下肢分布的感觉减退或缺失（因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分）,，以肢体远端手或足障碍明显；复合,感觉障碍即借触摸不能分辨物体的大小、形状、质地。,刺激症状,限局性感觉性癫痫。,临床疾病,脑血管病，脑肿瘤，脑外伤,反射,机体对外界刺激所产生的答应性反应,反射弧,参与每一反射的全部结构,组成,-5,部分,感受器,传入神经纤维,中间神经元,传出神经纤维,效应器,反射类型,条件反射：,非先天性，必须通过大脑皮质来完成的。,非条件反射：,先天性。,正常反射：,浅反射：,刺激皮肤、粘膜或角膜等身体浅表感受器引起的反射。,深反射：,肌肉，肌腱和骨膜的反射。,病理反射：,是指中枢神经系统损害时，因大脑抑制的解除，出现的一些原始反射。习惯上，病理反射主要指巴彬斯基征,(Babinski,征,),。,脊神经的组成和分布模式意图,常用反射的神经节段,浅反射,腹壁反射,上,:T7-8,中,:T9-T10,下,:T11-T12,提睾反射,:,L1-L2,足跖反射,:,S1-S2,肛门反射,:,S4-S5,常用反射的神经节段,深反射,三角肌反射：,C5,二头肌腱反射,:C5-C6,三头肌腱反射：,C6-C7,桡骨膜反射：,C5-C6,尺骨膜反射：,C6-C7,膝腱反射：,L2-L4,跟腱反射：,L5-S2,病理反射,面部病理反射,吸吮反射，,掌颏反射。,在婴儿和幼儿是正常现象，也见于一些无明显异常的老年人。,上肢病理反射,：,Hoffmann,征,强握反射,(grasp reflex),当以物体或检查者手指轻划病人手掌时，病人反射性地紧握住刺激物，即使病人理解不要握住刺激物，仍会较长时间后才松手。是对侧额叶损害后释放的一种原始反射。但在新生儿为正常反射。,下肢病理反射,伸肌组,:,Babinski,征：,Chaddock,征,Oppenheim,征,Gordon,征,(,表现脚拇指紧张性背屈或伴其它四趾扇形分开,),屈肌组,:,Rossolimo,征：急叩脚趾下部，各脚趾跖屈。,病理反射,脊髓自动反射（,Marie-Foix,征）：,在脊髓横贯性损害时，针刺病变以下的皮肤，引起单肢或双肢髋，膝，踝部的屈曲，和,Babinski,征样足趾动作。,脊髓总体反射,:,若双侧屈曲，伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空，及病变以下竖毛，出汗，皮肤发红，则称总体反射。,有时不易察觉的轻微刺激，如被褥压迫，床铺震动等，也能引起脊髓自动反射，以至于下肢的屈曲似乎是自动发生的，导致下肢持久的屈曲姿势，称为屈曲性截瘫。而当脊髓只有锥体束损害时，瘫痪的双下肢常呈伸直状态，称为伸直性截瘫。,各种反射障碍的临床意义,病理反射是锥体束受损最重要的特征性表现。,昏迷、麻醉或深睡等大脑皮层调节功能被抑制的情况下，出现双侧对称性,Babinski,征。,在,2,岁以下的婴儿，由于锥体束未发育成熟，也可出现,Babinski,征。,深反射,深反射亢进：,锥体束损害。,运动神经元兴奋性高的正常人腱反射可出现对称性的、普遍活跃,神经官能症、甲状腺机能亢进、破伤风等神经肌肉兴奋性增高的患者。,周围神经疾病初期的“刺激”征也可短暂性出现。,深反射减弱或丧失：,周围神经损害，前根和后根，前角损害。,深昏迷、深麻醉、深的睡眠、大量镇静药物、脑脊髓损伤的神经断联休克期。,浅反射,浅反射亢进：,罕见。红核病变。,浅反射减弱或丧失,：,因浅反射孤的中断和锥体束损害所致。,一侧浅反射减低或丧失见于对侧上运动神经元麻痹或同侧下运动神经元麻痹。,双侧浅反射减低或丧失可见于昏迷，麻醉，深睡，,1,岁内婴儿，腹部外科手术及腹壁松弛者（如肥胖、老年和多产妇女）。,