糖尿病肾病及血糖监测

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,仅限公司内部使用,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,糖尿病肾病及血糖监测,功能改变*,糖尿病肾病的自然病程,蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,肾小球基底膜增厚, 系膜扩张, 微血管改变 +/-.,终末期肾病,透析是治疗终末期肾病的重要手段,病人,数量,预计,95%,CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,透析,病人数量,(,千,),United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,DN: ESRD,最主要的病因（,USA,）,糖尿病,50.1%,高,血压,27%,肾,小球肾炎,13%,其他,10%,开始透析病人的主要诊断,从,DCCT,研究看强化血糖管理对,DN,的意义,强化组,常规组,胰岛素注射,3,次,/,天或使用胰岛素泵,胰岛素注射,1-2,次,/,天,每天自我血糖监测,4,次以上，并根据此结果调节胰岛素剂量、饮食和运动方案,每天进行血糖和尿糖检测，但不经常进行剂量调整,治疗目标：,餐前血糖,3.9 6.7 mmol/L,餐后血糖, 3.6mmol/L,HbA1c 6.05%,治疗目标：,消除高血糖症状,消除酮症,维持正常的生长发育,保持理想的体重,避免严重或频繁的低血糖症,每月进行一次检查,每,3,个月进行一次检查,及常规治疗组相比，强化治疗组,显性蛋白尿,（,24,小时尿蛋白,300mg,）,发生率减少,54,（,95%,可靠区间为,19-74%,）,微量蛋白尿,（,24,小时尿蛋白,40mg,）,发生率减少,39,（,95%,可靠区间为,21-52%,）,糖尿病肾病的发生率与,HbA1c,水平正相关，,HbA1c,降低,10,，微蛋白尿发生率降低,25,从,DCCT,研究看强化血糖管理对,DN,的意义,DN,患者血糖管理目标的设定,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823,糖尿病肾病患者建议血糖控制目标,HbA1c (%),空腹血糖,餐后,2,小时血糖,糖尿病肾病,透析前,(CrC10 ml/min),透析,肾移植,CrC,： 肌酐清除率,ESRD,患者血糖调节机制受损,American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 4 (October), 2008: pp 766-777,应积极进行血糖监测,风险降低,7,点血糖谱,不进行血糖监测,规律进行血糖监测,减少因血糖波动,引起的氧化应激反应,糖尿病患者如何实现更好的血糖控制？,血糖监测频率低,监测频率增加,如何选择一款适合糖尿病肾病患者使用的血糖仪？,电化学血糖仪的工作原理,酶和辅酶,介质,测定电子数,葡萄糖,酶,介质,电子,释放完电子的介质回到反应中去，迎接新的电子,血糖测试中产生偏差的原因,1.,测试样本的检体,2.,测试样本的来源,3.,仪器的血糖校准方式,4.,药物及代谢产物,5.,样本的糖酵解,6.,样本收集的时间,7.,添加剂,8.,红细胞压积率*,9.,血糖仪的不同工作原理,10.,使用者的技术,药物及代谢产物对血糖仪测量结果的影响,干扰性是指血糖测试结果受到其它化学物质的相互交叉反应的影响程度,电化学反应的产生，须在工作电极和计数电极之间存在电压。,电压越高，干扰物发生反应及产生的信号就越多。,新的反应介质允许葡萄糖在非常低的电压下反应，减少干扰物质产生的电信号。,在加200,mV,电压时，干扰物质不会释放电子,介质,PQ,得到激活，可以运送葡萄糖酶反应中释放出的电子,低电压启动（,200mV,）,抗药物和内源性物质干扰能力强,雅培安妥血糖仪抗,70,种物质干扰,红细胞压积对血糖仪测量结果的影响,红细胞压积,(HCT),是指总血样中的红细胞,(RBC),的百分比率,红细胞,(RBC),将会影响血浆流入试纸的速率,用于自我血糖监测的血糖仪都需要全血血样来检测,血细胞压积率的正常范围,成年男性,41% - 53%,成年女性,36% - 46%,儿童,34% - 40%,血浆,/,血清血糖,=,全血血糖值,.,1.0 - (0.0024 x hct),当血细胞压积率（,hct,）为,45%,时,血浆,/,血清血糖,= 1.12*,全血血糖值,透析将导致红细胞压积率降低,过低的血细胞压积率会导致一个较高的血糖测试结果,雅培安妥超越血糖监测系统：红细胞压积,30,60,时可获得准确的测量结果,对于腹膜透析患者,必须注意选择正确的酶反应法血糖仪,否则将导致非常严重的医疗事故,更需注意的是。,腹膜透析,(PD),腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管及透析液之间进行水和溶质的交换，提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。通过溶质浓度梯度差可使血液中尿毒物质从透析液中清除，并维持电解质及酸碱平衡，代替了肾脏的部分功能。,常用的腹膜透析液以葡萄糖维持渗透浓度，但会引起高血糖症和体重增加等不良反应。,新型的腹膜透析液以多聚糖替代葡萄糖维持稳定脱水效能，可减轻患者由腹膜透析液中吸收的热量。,代谢产生的麦芽糖可能干扰血糖测量结果！,试纸上的酶及葡萄糖发生反应，释放电子,普通葡萄糖脱氢酶（,GDH-PQQ）,还与其他糖类（如麦芽糖，半乳糖）发生反应并释放电子,如使用普通葡萄糖脱氢酶血糖仪,GDH-PQQ,酶血糖仪,对持续腹膜透析患者的血糖高估,随机抽取25名持续流动腹膜透析患者, 其中10名8-12小时用含艾考糊精的腹膜透析液透析一次, 用大生化,QID,优越分别检测血糖,结果:,无论艾考糊精透析液组还是非艾考糊精透析液组,QID,和大生化相关性良好,非艾考糊精组, 优越和大生化相关性良好,艾考糊精组, 优越和大生化明显不相关,艾考糊精在体内代谢产生大量麦芽糖分子，进入血液。优越试纸高估了艾考糊精组的持续腹膜透析病人的血糖.,这个差异带来低血糖导致的临床问题.,假性高血糖症临床上在严密血糖监测下, 用胰岛素纠正高糖非常危险.,Reference: Blood Glucose Overestimation in Diabetic Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis for End Stage Renal Disease, SO Oyibo et al, Diabetic Medicine, 19, 693-696, 2002.,GDH-PQQ,酶血糖仪临床误差导致误诊,麦芽糖组,GDH-PQQ,血糖仪测量结果及大生化明显不相关,GDH-PQQ,血糖仪高估了用艾考糊精透析液治疗的持续腹膜透吸病人的血糖.,警惕,GDH-PQQ,酶血糖仪引起的致命误差！,导致血液中其他糖类含量增加的药物及相关科室,药物及疾病,涉及的临床科室,麦芽糖,多聚糖透析液,肾内科,静脉注射用免疫球蛋白或 人免疫球蛋白(,pH4),血液科，风湿内科，感染科，,ICU，,普外科，烧伤科，肾内科，干部科，儿科等,麦芽糖注射液,内分泌科，妇产科，烧伤科，普外科，,ICU,等,木糖,药用木糖试验,消化科,半乳糖,半乳糖血症,儿科，妇产科，消化科,FDA,相关致死案例报道,2008,年,1,月，美国,FDA,收到致死案例报告。一名,62,岁的接受腹膜透析的患者在急救时处于昏迷状态。在几天的时间里，医院相关工作人员使用某血糖仪监测患者血糖。该血糖仪使用,GDH-PQQ,酶会对使用,Extraneal,透析治疗的患者给出错误的血糖结果。工作人员共记录了,3,次错误的血糖测量结果，并根据这些结果给予患者胰岛素治疗，虽然同时有,2,次实验室血糖结果明显低于罗氏血糖仪测量结果，工作人员并未予以重视。在诊断为“因未纠正的低血糖引起的严重低氧血症”一周后患者死亡。,本通知用于提醒内科医生、护士、医疗技术人员、药剂师以及其他医疗专业人士了解对于静脉使用含有麦芽糖或半乳糖，或口服含有木糖成分产品的患者,使用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（,GDH-PQQ）,方法,的血糖监测系统进行检测，血糖检测值可能异常偏高，并,可能潜在威胁患者的生命安全,Reference: Important Safety Information on Interference With Blood Glucose Measurement Following Use of Parenteral Maltose/Parenteral Galactose/Oral Xylose-Containing Products: Nov 9, 2005, FDA,美国,FDA,对使用,GDH-PQQ,酶血糖监测系统相关警示,中国,SFDA,对相关情况的通报,目前有若干种酶技术应用于血糖监测，例如：葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（,GDH-PQQ,）、葡萄糖脱氢酶烟酰胺腺瞟呤二核苷酸（,GDH-NAD）、,葡萄糖氧化酶（,GOD,）、葡萄糖己糖激酶（,HK,）等。,采用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（,GDH-PQQ,）酶技术的血糖监测系统,，由于无法区分葡萄糖和其他糖类物质，从而产生血糖值的假性偏高。医护人员根据血糖假性高值，对患者给予更多的胰岛素治疗，,造成低血糖昏迷、不可逆的脑损伤或死亡,选择葡萄糖专一性强的反应酶系统,（,GDH-NAD）,葡萄糖,其他糖类,其他糖类不和酶发生反应,只有葡萄糖,及,酶系统发生反应，释放出电子,各种糖类物质的对不同血糖仪干扰分析,Reference: 40,th,EASD Annual Meeting 2004, PS-80 poster: page 12, Endo et al.,Optium,结论:,1. 安妥不受麦芽糖、半乳糖等其他糖的干扰。,2. 麦芽糖和半乳糖对罗氏等仪器的干扰作用随浓度升高而增大,选择优质的,SMBG,监测工具,对葡萄糖的特异性高,易受血中含氧量的影响,易,受光线强弱干扰,需要定期做清洁保养,不易受血中含氧量的影响,对葡萄糖的特异性较差,易受光线强弱干扰,需要定期做清洁保养,不受光线强弱干扰, 不需常规清洁保养,对葡萄糖的特异性高,通电后易受血中酸化还原物质的干扰,易受血中含氧量的影响,不受光线强弱干扰, 不需常规清洁保养,不易受血中含氧量的影响,通电后易受血中酸化还原物质的干扰,对葡萄糖的特异性较差,普通生物电,GDH,-PQQ,GOD,酶,光化学, 不受血中酸化还原物质干扰, 对葡萄糖特异性强,低电压启动,GDH-NAD,雅培专利葡萄糖脱氢酶反应系统,消除氧分压及其它糖类干扰,低电压启动（,200mV,）,避免药物及其它内源性物质干扰,独特触发电极,足够血样启动反应，确保结果精确,单片密封包装,方便使用，拆包后有效期长,“血糖血酮”即时测试,为临床诊治提供更多参考,雅培安妥超越血糖血酮仪,