消化性溃疡及药物治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化性溃疡及药物治疗,基 础 篇,消化性溃疡,(peptic ulcer)是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。胃和十二指肠的慢性溃疡，即,胃溃疡,(gastric ulcer, GU)和,十二指肠溃疡,(duodenal ulcer, DU)。,消化性溃疡,全球性常见病,发生于任何年龄，中年常见，,十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU),多见于青壮年，,胃溃疡(gastric ulcer, GU),中老年多见；,男性多于女性；,临床上DU:GU 3:1,消化性溃疡,消化性溃疡的发病机制,目前着重于致溃疡病的,攻击因素,和粘膜的,保护因素,失去平衡，另外，个体神经和内分泌反应，遗传素质差异都可影响二者之间的平衡。,攻击因素（损伤因素）：,1、,幽门螺杆菌（）,2、,胃酸和胃蛋白酶,、,药物因素,糖皮质激素,非甾体抗炎药,、,胃动力学异常,排空慢胃溃疡,排空快十二指肠溃疡,、其他因素,恐惧、焦虑等精神因素；烟、酒刺激,保护因素：,、胃粘膜的抵抗力,粘液屏障,粘膜屏障,、粘膜丰富的血流供应，,保持上皮的完整,、前列腺素（）,4、表皮生长因子（EGF）,其它因素：遗传因素；全身性疾病,（1）粘液屏障：粘膜表面上皮细胞，能分泌粘稠的粘液细胞和HCO,3,-,，形成保护层，大分子物质如胃蛋白酶完全不能通过，故胃壁上皮细胞表面可保持中性，不受胃蛋白酶的侵蚀。,（2）粘膜屏障：粘膜上皮具有旺盛的再生修复能力，每4-7天，全部代谢掉，更新新的细胞。胃粘膜屏障是一种表面活性物质，能抗拒酸、胃蛋白酶的消化作用。胆酸及NSAID能破坏此屏障，引起胃炎及溃疡。,（3）前列腺素：胃粘膜不断合成内源性前列素，它可以通过刺激粘液和HCO,3,的分泌，增进血流，和加强上皮细胞的再生及抗胃液分泌等综合作用而起到保护作用。,（4）表皮生长因子：是由人和动物唾液腺中分离出的一种细胞因子，后来发现人类胸腺、胃肠粘膜细胞、胰腺、乳腺和肾脏等组织中也有分泌。动物实验证明其具有促进溃疡愈合、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜的作用。,溃疡发病机制图示,消化性溃疡的发病机制,GU侧重于保护因素削弱,DU侧重于侵袭因素增强,1、幽门螺杆菌(H.pylori),幽门螺杆菌感染引起的胃粘膜炎症削弱了胃粘膜的屏障功能,幽门螺杆菌促进胃酸分泌增加,消化性溃疡的发病机制,80年代澳大利亚实验室首先发现。这是,幽门螺杆菌（Hp）,的电镜照片和病理切片电镜图，发现这几条小虫子获得了诺贝尔医学奖。,消化性溃疡的发病机制,2、胃酸和胃蛋白酶,主细胞,胃蛋白酶原,胃蛋白酶,胃蛋白酶的,活性受胃酸制约,（pH200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。,（四）癌变,少数GU可发生癌变，癌变率 1%,DU 罕见癌变。,GU癌变发生于溃疡边缘。,对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。,治 疗 篇,消化性溃疡治疗,治疗目的：,消除病因；,缓解症状；,愈合溃疡；,防止复发；,防治并发症。,一、,一般治疗,生活规律，劳逸结合，避免过劳和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。尽可能停用,NSAID。,消化性溃疡治疗,二、抗酸治疗,“无酸无溃疡”,抑制胃酸分泌药（抑酸剂）,中和胃酸药物（抗酸剂,）,消化性溃疡治疗,1 抑酸剂：,（1）H,2,受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。,（2）质子泵抑制剂（PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。,（3）胃泌素受体拮钪剂（丙谷胺）,（4）抗胆碱能药物（哌仑西平）。,消化性溃疡治疗,不同抑酸剂的作用机理,PP,H,+,K,+,PPI,G,H,2,M,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,壁细胞,2、抗酸剂：碱性，氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂如胃舒平。,作用：中和胃酸。,特点：作用快，维持时间短。缓解疼痛快，愈合溃疡慢。,应用：加强止痛的辅助治疗。,消化性溃疡治疗,二、保护胃粘膜药物：,“黏膜屏障”,硫糖铝（,便秘、肾功能不全者不宜长期使用,）,前列腺素类药：米索前列醇（,腹泻 子宫收缩 孕妇不宜 对于NSAID溃疡有特效,）,铋剂（,铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑,）,其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等,消化性溃疡治疗,消化性溃疡治疗,三、根除幽门螺杆菌治疗,“一旦溃疡、终身溃疡”,（1）促进溃疡愈合,（2）预防溃疡复发。,凡有HP感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除HP治疗。,消化性溃疡治疗,根除HP的方案,联合用药：单一药物疗效差。,PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。,首选三联治疗: 基础药加两种抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。,根除失败，更换抗生素或四联治疗。,疗程7-14天,消化性溃疡治疗,四、NSAID溃疡的治疗和预防,如病情允许，停用NSAID；病情不允许，换用对粘膜损伤小的NSAID，如特异性COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）；,停用NSAID者，予以H,2,RA或PPI治疗；不能停用者，应用PPI治疗（H,2,RA疗效差)。,结论,消化性溃疡的药物治疗：,“无酸，无Hp，便无溃疡”,尽可能停用NSAID,胃肠道黏膜的保护,