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,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,尿毒症与组合型人工肾,郑州大学第一附属医院,李素珍,尿毒症与组合型人工肾,尿毒症毒素及并发症,1,认识组合型人工肾,2,组合型人工肾操作,3,小结,4,Piorry,、,Heritier,尿毒症概念,1840,年,200,余种毒素,尿毒症症状,机体代谢紊乱,细胞与组织器官结构损伤与功能失常,尿毒症毒素与血液透析并发症,尿毒症毒素,小分子水溶性溶质,与蛋白质结合的小分子化合物,中分子物质,蛋白质类,尿毒症毒素,现在认为尿毒症毒素分为四类：,(1),游离的小分子水溶性溶质（毒素）,如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约,45,种。其相对分子质量多,300D,，这些毒素能被低、高通量透析器清除。,尿毒症毒素,(2),中分子物质（毒素）,为多肽、细胞因子。共,22,种 ，分子质量；如：甲状旁腺激素,PTH(MW9000D),、,TNF-,、氧化蛋白产物（,AOPP,）、肾素及血管紧张素,(MW4000D),、,IL-6(MW26KD),、,IL-1(MW17.5KD),、,Leptin(MWl6KD),和视黄醇结合蛋白,(MW21.2KD),。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能将之维持在正常范围。,尿毒症毒素,(3),与蛋白质结合的小分子化合物（毒素,),共,25,种，多为分子质量,500D,以下毒素，多数具有疏水,/,亲脂性；如同型半胱氨酸,(Hcy),、,3-,羟基,-4-,甲基,-5,丙基,-2,呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、马尿酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。,尿毒症毒素,(4),蛋白质（毒素），分两类：,低分子量蛋白质：,2MG (,导致淀粉样变性,),、瘦素,(,参与营养不良的发生,),、肌球蛋白,(,导致肾小管损伤,),、,D,因子,(,参与补体活化,),、粒细胞抑制蛋,(GIP,）（抑制粒细胞功能,),等。,由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为,60KD,，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过,60KD,。,经化学修饰的蛋白质：,晚期氧化蛋白产物,(AOPP),、甲氨酰化蛋白质等。,修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。,尿毒症毒素,尿毒症毒素名称,主要相关并发症,甲状旁腺激素,PTH,肾性骨病，异位钙化,2,微球蛋白,淀粉样变及腕管综合症,瘦素,营养不良,氧化蛋白产物,动脉粥样硬化,终末期糖基化产物,淀粉样变及动脉粥样硬化,同型半胱氨酸,心血管并发症,肾素、血管紧张素,顽固性高血压,白细胞介素,1,，,6,全身微炎症状态,甲酚、对甲酚,肝细胞毒性,吲哚,肾小球硬化,马尿酸,胰岛素抵抗、糖耐量异常,尿毒症毒素与并发症,心律失常,高血压,尿毒症性心肌、心包炎,冠心病,2,3,4,5,6,心血管并发症,转移性心血管钙化,尿毒症心血管并发症,心力衰竭,1,重视维持性血液透析并发症,西安，,9,名不堪忍受长期透析带来的身心双重,折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人,认识组合型人工肾,“,组合型人工肾”概念,2004,年,10,月,26,日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：,组合型人工肾,(HD+HP),组合型人工肾,就是血液透析联合树脂灌,流（血液灌流），利用优,势互补的两种不同的血液,净化方式全面清除终末期,肾病的代谢产物、毒物、,致病因子以及调节水、电,解质平衡，从而达到内环,境的平衡。,组合型人工肾治疗机制,透析：无选择性透过小分子,和部分中分子物质,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质,-,中大分子物质及与蛋白结合的物质,陈香美,初启江,.,不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用,.,中国血液净化,2005,年,11,月第,4,卷第,11,期,清除物,/,方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素,低流量透析 弥散 高 无 低至无,高流量透析 弥散 中到高 低 低,血液滤过 对流 中到高 低 低,血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高,血液灌流 吸附 不一 高 高,透析灌流 弥散吸附 高 高 高,生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高,尿毒症毒素的清除效率的比较,王质刚，,血液净化学,（第二版）,2003,年,9,月,P360-361,1,、,HD,HP,联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其,生活质量及生存率；,2,、长期,HD,HP,联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙,痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高,凝状态；,3,、,HD+HP,联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复,时间，减少透析次数；,组合型人工肾的临床意义,组合型人工肾的治疗方案,治疗原则：预防为主，治疗为辅,中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在,3,5,年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。,预防治疗方案,每两到四个星期治疗一次。,适应症,1,、透析年数比较短,并发症比较轻微。,2,、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄,积的治疗。,3,、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳,定的维持性治疗。,组合型人工肾的治疗方案,维持治疗方案,使用的第一个月每周治疗一次，持续一,个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完,全控制后可改为预防治疗方案。,适应症,透析年数较长，出现并发症,(,皮肤瘙痒、,周围神经病变等,),的患者。,组合型人工肾的治疗方案,冲击治疗方案,使用的第一个月每周治疗,2,3,次，待病情,得到控制后改为维持治疗方案。,适应症,1,、皮肤瘙痒特别明显，体内,PTH,水平很高,的患者，或者是并发症较严重的病人。,2,、实现常规治疗疗效不显的患者。,组合型人工肾的治疗方案,组合型人工肾的操作,组合型人工肾连接示意图,（二）灌流器准备,1,、预冲液的配制：,5%,葡萄糖,500ml,（选用），含肝素的生理盐水,3000ml,、不含肝素的生理盐水,500ml,（必须保证）。,5%,葡萄糖直接作为预冲液使用，前,2500ml,生理盐水按每,500ml,生理盐水加入肝素,10-15mg,、后,500ml,生理盐水加入肝素,100mg,配置成含肝素的生理盐水预冲液。,2,、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效,日期等。,预冲操作,1,、,低浓度的肝素生理盐水,2500ml,预冲,：旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用,5%,葡萄糖,500ml,、低浓度的肝素生理盐水,2500ml,先后预冲灌流器和管路，泵流速为,100ml/min,。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。,预冲操作,2,、,用含肝素,100 mg,的生理盐水,500ml,缓慢预冲（或按温馨提示进行闭式循环,15-20,分钟）：,使用延长管将透析器串联在后，用含肝素,100 mg,的生理盐水,500ml,以低于,50 ml/min,的流速缓慢预冲，并排尽管路、灌流器与透析器中的空气，使灌流器、透析器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。,注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血，有利于透析液对电解质酸碱的调节,。,费森尤斯,4008S,费森尤斯,ADM08,百特机,贝朗的透析机,珠海弘升公司瑞士,HF400,贝朗,Diapact,CRRT,串联,串联,（七）回血方法,空气回血法,生理盐水回血法（推荐）,（八）讨论,血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。主要有：,（,1,）失衡综合征,（,2,）容量负荷过重,（,3,）精神紧张、恐惧、焦虑,（,4,）体外循环凝血,（,5,）出血,（,6,）低血压,（,7,）心律失常,（,8,）空气栓塞,（,9,）恶心呕吐,（,10,）发热,等，严密观察，及时对症处理，一般不会发生危及生命的并发症，技术成熟安全性还是比较高的。,组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用,HA130,型树脂吸附血液灌流器更加有效清除尿毒症毒素，减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期肾病,(ESRD),的必由之路。,李洪,.,尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用,.,中国血液净化,.,小 结,Thank You!,
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