[医学]妊娠高血压好课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期高血压疾病,哈尔滨医科大学附属二院,妇产科 陈萱,精品课,新的分类方法,“,妊娠期高血压疾病,”或先兆子痫/子痫（preeclampsia/eclampsia）,人类,妊娠,及,产褥期特发血压增高,，引起,多脏器功能障碍,的疾病。,妊娠20周,血压高达14090mmHg两次血压间隔6小时以上，,尿蛋白或水肿。,严重可有头痛、眼花、胸闷甚至昏迷抽搐。,一、妊娠期高血压 疾病分类：,妊娠期高血压,（Gestational Hypertension,）,BP140/90mmHg 妊娠期首次出现,无蛋白尿,血压于产后12周恢复正常,只能在产后最后确诊,可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或血小板减少症,产后确诊,先兆子痫（Preeclampsia ）,轻度,Bp140/90mmHg 妊娠20周以后出现,蛋白尿 300mg/24h 或 1+ 试纸法,上腹不适，头痛,重度,Bp160/110mmHg,蛋白尿2.0g/24h* 或 2+ 试纸法,血肌酐 ,或较前升高 血小板10010,9,/L,微血管溶血（,LDH上升）,ALT 或AST上升,持续头痛或其他脑或视觉障碍,持续性上腹痛,重度先兆子痫多脏器损害,脑：水肿、出血、梗塞,眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲,心血管：高血压、心衰、肺水肿,肺：肺水肿、吸入性肺炎,肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿,肝细胞损害、,LDH、ALT、AST,血液：,血小板减少症,微血管溶血性贫血,肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰,生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎,皮肤：水肿、出血点、瘀斑,粘膜：喉头水肿,HELLP,子痫（eclampsia）,先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释,先兆子痫（Superimposed preeclampsia）并慢性高血压（chronic hypertension）,高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白,尿 300mg/24h,高血压孕妇妊娠20周以前蛋白尿突然增加，,或血压增高或血小板,10010,9,/L,慢性高血压（Chronic hypertension）,Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠,20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,病理生理变化,妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。,(一)全身小动脉痉挛 可能由于升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质(如血管紧张素)的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。,主要脏器病理组织学变化,脑部血管痉挛，脑组织缺氧、水肿、严重时出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。,心脏血管痉挛，心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿。,肾脏血管痉挛,肾血流量减少，组织缺氧，血管壁通透性增加，血浆从肾小球漏出，出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，肾小球内皮细胞肿胀，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，严重者出现肾功衰竭。,肝脏,肝脏由于缺血，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，可致血清谷丙转氨酶升高，出现黄疸表明病情严重。,肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。,眼底小动脉痉挛,眼底小动脉痉挛、缺血、水肿，严重时渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。,子宫血管痉挛,胎盘供血不足，绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等，导致胎盘提高老化，功能不全。,病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥。,主要脏器病理组织学变化,子宫胎盘血流灌注,血管管腔狭窄，正常动脉 500um，妊娠期高血压动脉200um 。影响母体血流对胎儿的供应，损害胎盘功能，导致胎儿宫内发育迟缓。,血液,1容量,2 凝血,内分泌及代谢,管腔变窄,先兆子痫/子痫发病机制及病理生理：,1、妊高病胎盘着床障碍：,滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层,形成栓子,纤维坏死,肌细胞坏死，泡漠细胞,粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞,突入腔内,固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。,二、发病因素,寒冷,季节或,气温变化,过大；,年轻,40,高龄初孕妇,；,有,慢性高血压,、,肾炎,病史；,营养不良；,体型矮胖,，体重指数,体重,(kg)/,身高,(cm),2,24,；,子宫张力过高,，如羊水过多、多胎、巨大儿；,家族有高血压史，,孕妇母亲有妊娠期高血压史,。,精神,过分紧张使中枢神经系统功能紊乱；,低经济状况,预防,重视基础血压及自觉症状。,筛查高危因素,预测,平均动脉压,翻身试验,血液流变学试验,尿钙排泄量,1、妊娠2024周MAP大于90MmHg/,孕中期(平均动脉压)85mmHg。,2、翻身试验(+)。.,4、BWS：24。,5、慢高+肾病为PIH高危妊娠。,平均动脉压,计算公式,：,(收缩压+舒张压2)311.3kPa (85/90mmHg),。,翻身试验,左侧卧位测血压，待舒张压稳定后，改仰卧5分钟再测血压。,仰卧位舒张压较左侧卧位2.7kPa(20mmHg),提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。,血液流变学试验,低血容量,：,红细胞压积,血液粘度高,：,全血粘度比值,血浆粘度比值,提示孕妇有发生妊娠期高血压倾向。,尿钙排泄量,妊娠2434周，测定尿钙/肌酐(,Ca/Cr,)比值可预测妊娠期高血压，,有预测价值。,妊高征的管理-门诊治疗,从孕20周起，对高危孕妇：,以卧床休息为主，l0l2h天、提倡左侧卧位，不常规给利尿剂。,(1)补充钙剂：孕中期可每日补钙摄入量10002000mg。,(2)阿司匹林：有条件检查血液流变学发现血液粘稠者、可给予小剂量阿司匹林每日4080mg，至分娩前二周。,监测血象，血小板者不用或血液系统疾病患者不用。有活动出血灶如溃疡、结核不用，阿斯匹林等过敏者不用。,妊高征的管理-门诊治疗,(3)抗氧化剂：20周后可每日给V-E100mg，VC 0日或50mg。,(4)饮食方面：多食高蛋白、高维生素、低盐低脂肪低糖食品。,(5)注意休息，左侧卧位。,妊高征的管理-门诊治疗,轻度妊高症可一周复查如有症状随时复诊，如治疗二周以上无效或病情加重收住院治疗。,妊高征的管理,-,住院治疗,子痫前期应住院,住院后应详细询问病史及体格检查，了解发病过程、母体及胎儿情况，有无并发症的发生。并作有关的化验。,(1)化验检查：,血尿常规，红细胞压积、血小板，尿蛋白在+以上应做24小时蛋白定量、涂片有无管型肾功、肝功、注意AG血脂谱、电解质等，纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血功能检查及心电图检查。,(2)眼底检查,妊高征的管理,(3)B超检查：了解胎儿官内有无缺氧情况，有条件应做脐动脉血流，及胎盘有无早剥等。,(4)胎心监护：妊娠2832周开始，,每周23次。,胎儿成熟度检查,(5)每天定时测血压，46小时一次。重症者应记24小时出入量。如无特殊病情应每周复查一次上述化验，如病情有变化随时有针对性的检查，定期测体重2次周。水肿严重者应每日测。,辅助检查1,6版,1、血液检查：,包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。,2、肝肾功能测定：,肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。,肾功能受损时，血清肌酐，尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。,尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。,重度子痫前期、子痫 测电解质 和二氧化碳结合力,辅助检查2,6版,3,尿液检查： 尿比重 、尿常规 、尿蛋白,1.020 + 300mg/24h,+ 5g/24h,每2日一次,4眼底检查,5其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定,妊高征的管理,-,产后访视,产后24小时内严防产后子痫的发生，循环衰竭的发生，应持续观察血压、阴道出血、脉搏及一般情况，给足量止痛药，避免疼痛刺激，治疗应同产前，不可松懈。,产后访视：注意有无高血压，尿蛋白，必须时查眼底，如半年血压降不到正常，尿蛋白不消失、可能是慢高或慢性肾病。,妊娠期高血压的处理,减轻工作,，保证睡眠，在家休息，必要时住院治疗。,饮食,食盐不必限制，长期低盐饮食易发生产后血循环衰竭，若全身浮肿应限制食盐。,药物,苯巴比妥,或安定,，,1,日,3,次口服，保证睡眠,。,子痫前期/中、重度妊高征的处理,应住院治疗,治疗原则,：,子痫的处理,休息,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时,利尿,密切监测母胎状态,适时终止妊娠,镇静药物,(1),安定,口服5mg每日3次或10mg肌注。,重症10mg静推，慢。,(2),冬眠药物,冬眠药物,冬眠药物，硫酸镁治疗效果不佳可应用。,冬眠1号合剂,（杜冷丁（哌替啶）100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。,哌替啶50mg、异丙嗪25mg IM。,紧急情况,：,1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。,氯丙嗪 慎用,解痉药物,硫酸镁,有预防和控制子痫发作作用，适用于,先兆子痫,和,子痫,患者。,对宫缩和胎儿无不良影响,。,用药方法,毒性反应,注意事项,硫酸镁,硫酸镁用药方法,肌注：,首次,25%,硫酸,镁,20ml,加,2%,普鲁卡因,/,利多卡因,2ml,，,深部臀肌注射，每,6,小时,1,次；,缺点是,血中浓度不稳定,，并有,局部疼痛,。,静脉给药：,首次,25%,硫酸镁,20ml,溶于,25%,葡萄糖液,20ml,中，缓慢,静推,，,5-10min,继以,25%,硫酸镁,60ml,溶于,10%,葡萄糖液,500ml,中,静滴,，,滴速以,每小时,12g,为宜，,不得超过,2g/h,，,日量,15,20g/2530g,。,MgSO,4,7H,2,O应用：,抑制运动神经末梢冲动，阻断神经肌肉传导,骨骼肌松弛。,Mg,2+,过血脑屏障，影响,CNS,，,止抽搐。,降低脑细胞耗氧量，改善脑水肿，降颅压。,舒张子宫内血管周围平滑肌，扩张血管，增加子宫血流。,Mg,2+,刺激脐静脉内皮细胞，释放,PGI,2,扩张血管、降低血小板聚集？,心脏增加搏出量而无心肌抑制。,作用机制：,主要止抽搐，而不降压！,轻度妊高症,方案I：,低分子右旋糖酐500ml或5葡萄搪500ml各加硫酸镁，总量15g，,滴速h，,停点滴56小时后肌注硫酸镁5g，日剂量20g，,次日重复给药，35日为一疗程。,中、重度妊高症,中、重度妊高症：方案、,II肌注硫酸镁5g为负荷量，继静脉滴注如方案I。,III静脉输液，经莫非氏管快速滴注负荷量25g，继方案I用药。,IV莫非氏管2.54g,肌注5g，继续方案I，适用于子痫患者，,以上用药方案前均应了解此前MgSO4的量，估评体内积蓄量。,硫酸镁毒性反应,硫酸镁中毒首先为,膝反射消失,，,随后出现,全身肌张力减退,及,呼吸抑制,，,严重者心跳突然停止,。,硫酸镁注意事项,用药前及用药中,定时查膝反射 ，,膝腱反射,必须存在；,尿量,每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；,出现镁,中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml,。,呼吸16次/分。,肾功能不全时要减量或停用。,有条件定时监测血Mg,2+,浓度。,血清Mg,2+,浓度 ：,血清Mg,2+,(mg/dl）,1.22.0,0.751.0,48（）,）,1517 (6.0mmol/L）,3035 (12.0mmol/L）,临床变化,正常水平,治疗水平,膝腱反射消失,肌肉麻痹，呼吸停止,心跳停止,MgSO,4,优点,便宜,使用方便, 不需心电监护,比安定, 鲁米那等镇静作用少,如果对硫酸镁不耐受, 用苯妥英钠 11.5g IV /h, 根据体重, 以后250500mg q1012h, 口服或IV 持续, 血浓度 1020,g/ml,MgSO,4,7H,2,O副作用 ：,母,发热、头痛、烦躁、无力,子宫张力下降、产程延长,产后失血多、产后出血,肺功能下降、肺水肿,胎儿,NST无反应,胎心变异减少,胎心基线下降,新生儿,低血钙、高血镁症,呼吸抑制,肌张力下降,肠蠕动减少,低Apgar评分,降压药,仅用于,血压过高,的患者,：,用法,肼本达嗪,拉贝洛尔,柳氨苄心定,卡托普利,（甲巯丙脯酸）,硝苯地平,（心痛定）,甲基多巴,硝普钠,等,常用的药物：,血压 160/110mmHg,舒张压,14.7kPa(,110mmHg,),平均动脉压,18.7kPa(,140mmHg,),常用的降压药物,肼笨达嗪：,1020mg，每日23次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。,卡托普利：,2050mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。,硝苯地平：,10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后舌下见效快。,甲基多巴：,250500mg口服，每日3次； 或250 500mg 加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。,硝普钠：,60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。,治疗重先兆子痫常选降压药 ：,表-1,药名,作用机制,孕期用药类别,副反应,肼屈嗪,（肼苯哒嗪）,扩张小动脉平滑肌,C,心悸、头痛、潮热、加重病痛,甲基多巴,外周交感神经受抑制,C,嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝苯地平,（心痛定）,钙离子通道拮抗剂,C,心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用,治疗重先兆子痫常选降压药 ：,表-2,药名,作用机制,孕期用药类别,副反应,拉贝洛尔,（柳氨苄心定）,肾上腺素能受体抑制剂,C,头皮刺痛、呕吐、心动过缓,尼莫地平,钙离子通道拮抗剂，选择性扩张脑血管,C,头痛、恶心、心悸、颜面潮红,阿替洛尔,（氨酰心安）,1肾上腺素能受体抑制剂,C,减慢心率，支气管痉挛,治疗重先兆子痫常选降压药 ：,表-3,药名,作用机制,孕期用药类别,副反应,卡托普利,（开搏通）,血管紧张素酶抑制剂,D,降血压同时降母儿肾血流，导致羊水过少，胎儿畸形,硝酸甘油,扩张心血管平滑肌,C,胎儿氰化物中毒，NHBPEP不推荐,硝普钠,强效血管扩张剂，释放NO,C,产生氰化物，氰及硫氰化物中毒，恶心、呕吐、肌肉抽搐,苄胺唑啉,肾上腺素能受体抑制剂,C,皮肤潮红、鸡皮疙瘩、鼻塞、体位性低血压,治疗重先兆子痫常选用降压药 ：,表-1,药名,用法（最大量/d）,达峰时间,半衰期（h）,肼屈嗪,口：1025mg，,3-4/d（200mg qid）,静：510mg，q20min,0.5h,510min,6,36,甲基多巴,口：250ng，,2/d（2000mg/d）,23h,硝苯地平,含、口：100mg，,34/d（180mg/d）,515min,45,拉贝洛尔,口：50100mg，,3/d（2400mg/d）,24h,68,治疗重先兆子痫常选用降压药 ：,表-2,药名,用法（最大量/d）,达峰时间,半衰期（h）,尼莫地平,口：2060mg，,3/d（360mg/d）,静：2040mg/d,515min,14,硝普钠,静：10mg+50%GS 100ml，,0.2510g/kg/min,不超过24h,即刻,1-2min,苄胺唑啉,静：1020mg+5%GS,100200ml,0.1mg/kg/min,23min,1015min,降压药注意事项：,个体差异大。,降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。,血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。,硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。,持续意识丧失、视乳头水肿、一侧性症候、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。,扩容治疗-慎用,扩容的指征：,常用扩容剂,：,白蛋白,、,血浆,、,全血,、右旋糖酐及,平衡液,等。,应,在解痉基础上扩容,，扩容治疗时,严密观察,脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,红细胞压积,全血粘度比重,血浆粘度比重,尿比重,血液浓缩,利尿药-慎用,利尿药的应用仅限于,全身性水肿,、,心衰,、,肺水肿,、脑水肿及,血容量过高伴潜在肺水肿,者。,速尿：,20,40mg,缓慢静注；,甘露醇：,用于,肾功能不全,，,出现少尿、无尿或需降颅压时效佳,。,20%,甘露醇,250ml,，,快速静滴,15,20,分钟内滴完。,妊娠期高血压心力衰竭、肺水肿者忌用。,适时终止妊娠,经治疗适时终止妊娠是重要措施,终止妊娠指征,终止妊娠的方式,引产,剖宫产,终止妊娠指征,先兆子痫孕妇经积极治疗,24,48,小时无明显好转；,先兆子痫孕妇，胎龄超过,34,周，治疗好转；,先兆子痫孕妇，胎龄不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；,先兆子痫孕妇，胎龄不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后；,子痫控制后,2/,6,12,小时的孕妇。,引产,适用于,宫颈条件成熟,，即,宫颈柔软且宫颈管已消失者,行,人工破膜后,加用,催产素,静滴,，或单用催产素静滴引产。,剖宫产, 有产科指征；, 宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；, 引产失败；, 胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。,子 痫,先兆子痫：伴有头痛、眼花、视物不清等症状为先兆子痫。,子 痫：在上述基础上有抽搐甚至昏迷，,分类,产前子痫、,产时子痫、,产后子痫。,子痫的处理,产后24小时-10天,除上述治疗外，还应做到：,控制抽搐,护理,严密观察病情，及早发现与处理脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。,控制抽搐,首先,硫酸镁,，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。,降低颅压用20%,甘露醇,250ml快速静滴，出现肺水肿用,速尿,2040mg静注。,使用,抗生素,预防感染。,护理,应安置于单人暗室，避免声光,刺激,，绝对安静，治疗与护理操作轻柔；,严密监测,血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量；,防止受伤,，专人护理，加用床档，防止从床上跌落。,应取出假牙于上下臼齿间放缠纱布的压舌板，,防止咬伤唇舌,。,妊娠期高血压疾病-,相关问题,国际通用妊娠期高血压疾病的诊断标准,Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160180mmgHg，或舒张压110mmHg,24小时尿蛋白5g,血清肌酐升高,少尿，24小时尿500ml,肺水肿,微血管病性溶血,血小板减少,肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高）,胎儿生长受限或羊水过少,症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,PREECLAMPSIA严重程度,异常所见 轻 重,舒张压 100mmHg,110,mmHg,蛋白尿 微量1+ 2+,(,300mg/24h) (2g/24h),头痛 无 有,视力障碍 无 有,上腹痛 无 有,少尿 无 有,抽搐 无 有（子痫）,血肌酐 正常 上升,血小板减少 无 有,肝酶升高 无 明显,FGR 无 明显,肺水肿 无 有,妊娠高血压疾病 诊断标准比较,我国83年诊断标准 国际2000年通用标准,妊娠高血压 妊娠期高血压,可有水肿,妊高征 先兆子痫(preeclampsia),轻 蛋白尿,轻,中 如,2g/24h,重,5g/24h 重,2g/24h*,先兆子痫,子痫 子痫,高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫,高血压病并妊娠 慢高并妊娠,*ACOG 5g/24h,一、妊娠期高血压 疾病分类中， 先兆子痫,诊断标准,的改变：,取消水肿,尿蛋白标准,血压方面,诊断标准,为何取消水肿？,正常孕妇中太多,致水肿的因素太多,没有特异性！,为何取消,Bp +30/+15mmHg或 /+15,但 Bp140/90？,正常孕妇中发生率高,文献,Levine(2000) 4302例 92% 一次 /15,50% 二次 /15,North(1999) 1493例 27.3% 30/15,Villars Sibai (1989) 67%,妊娠不良结局与血压正常者一样,英国（1994）统计子痫发病率为0.049%,其中20%Bp140/90,即孕妇中发病率0.01%（1/万）,如按原标准：,North： 多诊断先兆子痫 2700例,Levine： 多诊断先兆子痫5000例,Villars Sibai：多诊断先兆子痫6700例,对临床 不实用,对科研 特异性不高,对孕妇 增加压力,有关尿蛋白的标准,1 300mg/24h 或 1+,2 尿蛋白300mg+BP140/90,预后无改变,3 尿蛋白300mg+BP 140/90,预后不良,三、轻度先兆子痫处理相关问题,住院与在家休息？,用不用降压药？,用不用MgSO,4,？,1 住院与在家休息？,Barton等：COG1999；42：458,轻先兆子痫传统住院处理,平均住院日（天）,延长妊期（天）,围产儿死亡,胎盘早剥（,%,）,0.9-1.7%,Gilstraps,与,Sibai 976,例,1224,2124,09,随机住院与在家休息,早产下降与预后无区别，发展成重PIH无区别，转NICU无区别。,孕妇愿在家休息，定期医院监测！,37,周,BW10,围产儿死亡,（,%,）,（,%,）,（,%,）,住院,71,2.8,20,2.8,在家,64,1.6,16,1.6,住院,110,11.8,14,1.8,在家,108,22.8,14,0.9,Mathews,等,Crouther,等,作者,病例,2 用不用降压药,？,文献总结11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但BW 0.05,OG 2003;101:217,产前门诊：每周2次，除常规检查外,母：,其他症状（上腹痛、头痛等,）,血小板、血色素,肝功,胎儿：,胎动,NST,，,如无反应,BPP,或,OCT,BUS/3-4,周,四、重先兆子痫及子痫处理：,（一）子痫处理原则,（二）MgSO,4,7H,2,O应用,（三）降压药的应用,（四）扩容及利尿,（五）终止妊娠,（一）子痫处理原则,：,控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）,纠正缺氧与酸中毒,控制血压,终止妊娠（控制抽搐后）,子痫围产儿死亡率(PMR),平均923%,死因：,28周, 93% 早产,32周, 9% 胎盘早剥,上海(2001): 71.8% 胎 窘,（一）MgSO,4,应用：,保护内皮细胞不被自由基破坏,竞争性拮抗致癫痫物受体,解除血管痉挛作用有限,作用机制：,主要止抽搐，而不降压！,硫酸镁适应症,MgSO,4,预防子痫抽搐及发作,1995年,Eclampsia Trial Group(1690子痫者),控制子痫抽搐及再抽,MgSO,4,n=453,安定 n=452,再抽搐,13.2%,27.9%,孕产妇死亡,3.8%,5.1%,MgSO,4,n=388,苯妥英 n=387,再抽搐,5.7%,17.1%,孕产妇死亡,2.6%,5.2%,即使用硫酸镁后：,7590年：6篇文献，648例，再抽9.7%（1.938%）,9095年：5篇文献，,用硫酸镁，932例，再抽9.4%,用其他药，935例，再抽23.1%,9197年：5篇文献，,用硫酸镁，,1228,例，再抽,0.08%,用苯妥英，,1249,例，再抽,0.79%,P,0,.001,MgSO,4,用法 ：,25%,硫酸镁,20ml+10%GS20ml,，,IV,，,510min,内推完,25%,硫酸镁,20ml+5%GS 23g/h,，,IV,，,Qid,硫酸镁,5g,，,IM,（,深臀部），,12g/d,，,根据病情,硫酸镁总量,2530g/d,硫酸镁注意事项：,尿量,25ml/h,。,膝腱反射存在。,呼吸,16,次,/,分。,备葡萄糖酸钙,1g,抢救用。,肾功能不全时要减量或停用。,有条件定时监测血,Mg,2+,浓度。,美国Parkland Memoral Hospital治疗重先兆子痫及子痫方案,20%MgSO,4,7H,2,O 4g IV,，,1g/min,。,50%,硫酸镁,5g,（,10ml,）,+2%,利多卡因,1ml,（,止痛），两侧臀部深,IM,。如,15min,后仍抽搐，,+20%,硫酸镁,2g,，,IV,，,35%，血浆粘稠度,尿比重,尿量2530ml/h,中心静脉压0.05,重度先兆子痫新生儿预后,期待疗法（均,7,天）：,48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差,母：子痫，胎盘早剥（13.6%）C/S率（57%）,胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少（21%）,新生儿：脐血pH7.15，转NICU,80年代积极处理:,34周：,控制病情，促肺成熟，,尽快终止妊娠,HELLP、肾病综合征、先兆子痫、羊水过少、FGR等,但越早终止妊娠，围产儿死亡率越高,28周, 93%,32周 9%,重度妊高病围产儿结局：,孕周 例数 围产儿死亡,新生儿 死胎,n % n %,37 249 0 0 0 0,合计,刘玉洁，董悦等，中国优生优育，2000，11：5,新生儿存活情况,孕周 平均体重(g) 存活率(%) 健康存活率(%),28 1150 75 67,29 1250 81 74,30 1400 87 81,31 1550 93 87,32 1750 95 90,33 2000 97 93,34 2200 98 95,35 2400 99 97,36 2600 99,+,98,重先兆子痫积极终止妊娠围产儿预后,作者,例,孕周（W）,围产儿死亡率,Sibai,60,1827,87%,Pattinson,45,28（延长14d）,62%,Martin,55,30,33%,3036,4%,看出PMR与孕周更相关。,过去20年，即使延长1014日，30周早产儿存活极低，对远离足月的重“PIH”期待疗法无意义。,Lepez-Llera 54,30 9%,90年代以来，对重先兆子痫处理原则改变,34周控制病情终止妊娠,立即终止妊娠的指征,子痫或先兆子痫有严重征候,多脏器功能损害,严重FGR,疑胎盘早剥,胎儿监测其它异常,34周 母病情稳定，胎儿状态还放心，可考虑期待疗法,1、母儿监测质量,2、糖皮质激素,改善早产儿预后,倍他米松12mg im q24h,2,地塞米松5mg im q12h,4,促胎肺成熟,3、延长胎龄改善围产儿预后,4、NICU改进,重先兆子痫不促胎肺成熟,Amorim 等报道，2634周,BMS 110例 安慰剂 108 例,RR 95%CI,新生儿感染 0.39,新生儿死亡,Am JOG, 1999; 180:1283,早产发生率,1999年1月至2003年12月为,53.4%,（,163/305,）,1994年1月至1998年12月31.5%,（,110/349,）,后,5,年早产率明显高于前,5,年，。,Sibai（）报告,远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）,处理,临床表现,72h,内,急,速,分,娩,1项或以上表现,严重高血压不能控制,子痫,BPC2X,正常高限，上腹痛或右上腹压痛,肺水肿,肾功异常,胎盘早剥,持续重头痛或视力改变,Sibai（）报告,远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117例，即67%符合下列条件）,处理,临床表现,考,虑,期,待,1项或以上表现,血压控制,尿蛋白任何量,少尿（,2X,正常高限但无上腹痛或右上腹压痛,Clin OG 1999;42:470,远离足月，重先兆子痫对胎儿监测,处理,临床表现,紧急分娩,72h内,1项或以上表现,反复晚减或严重可变减速,BPP4,，,2,次间隔,4hr,AFI5cm，AFD2cm,Bus,评估胎儿体重,5th,百分位,？脐动脉舒张期返流,考虑期待,下列所有,BPP6,AFI5,Bus,评估胎儿体重,5th,百分位,34周，有上述母儿合并症，终止妊娠。羊穿DEX后24hr分娩。,挑战原则 对重先兆子痫期待疗法,1、严格选择病人,2、在三级医院,密切监测母儿状态，出危险立即终止妊娠,NICU1500g能存活,终止妊娠,重先兆子痫,24-34,周 糖皮,+,期待,如出现征候,M,g,SO,4,+,降压药,24-48,h,内分娩,23,周 终止妊娠,23-32,周 个体化治疗，,24h,观察,停,M,g,SO,4,，,无终止妊娠,指征，观察至,34,周,33-34,周 糖皮后,48,h,分娩,产时处理,镇痛 各种方法均不增加C,-S率,全麻 插拔管因气道水肿易失败，,进而增加全身及脑缺血,在凝血障碍，血小板 30周,剖宫产 重症非指征, 30周，宫颈评分 5, 32周，,FGR，宫颈评分低,合并产科指征,Coppage,等2002年报导,114例重度先兆子痫分娩方式,其中可选分娩方式93例 立即 C/S 34 引产后C/S 22 引产后VD 37,总C/S率 60.2%,剖宫产不能减少母儿合并症,32周者,立即C/S 与引产后C/S 新生儿预后无区别,入院宫颈评分不影响引产成功率 4分 10 （59%）VD,4分 27 （64%）VD,AM J OG 2002:186:921,产后(术后),注意肺水肿 术时术后,M,g,SO,4,、,缩宫素、硬外,控制水、电体液 体液,细胞外液 循环,肾功能,回心血量,MgSO,4,12-24h,降压 拉贝洛尔,硝苯地平, 130mmHg,MAP140mmHg,。,脑血管调节功能丧失，易出血。,脑水肿、脑疝、皮质盲。,占重先兆子痫、子痫死亡第三位：,7.14%,。,MAP130mmHg,如抽搐后,6min,仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝。,先兆子痫子痫脑病,病生理机制：血管自主调节功能丧失,血管对循环中的增压物质反应改变,缺乏扩张血管的,PGI,2,血管内皮细胞功能障碍,凝血机制激活,.,最终导致脑,-,微血管漏出症候群（,brain-capillary leak syndrome,）,液体渗漏到周围组织,脑水肿,头痛是子痫预兆，主要与异常大脑灌流压（CPP）有关,先兆子痫：孕周相同,头痛 eCPP异常77%,无头痛eCPP异常46%,异常eCPP包括低于5%与高于95%,因低CPP与高CPP,均致,脑缺氧,高血压脑病,抽搐,报导61例重先兆子痫：,先兆子痫25例,子痫产前33例,产后3例,CT检查23/61脑病变37.3%,先兆子痫缺血为主占20.0%,子痫（产前）缺血水肿为主占45.5%,（产后）水肿及梗塞占100%,勿忘其他脏器病变：,肝异常10/61其中脑病3,肾损害6/61其中脑病6,眼底改变17/61其中脑病10,2004年北京天坛医院报道,收子痫 36例,其中合并脑病 8例（22.2%）,特点：8例眼底均有病变,8例均昏迷,7例伴肾衰,7例无产前保健,127.5mmHg （国内外）,诊断（例）,合并症（例）,CT病变部位,*脑出血（4）,脑疝（3） 偏瘫（2）,肾衰（2） DIC（1）,枕、顶、额、底节,*脑梗塞（4）,肾衰（2） DIC（2）,枕、顶、颞、额,脑水肿（1）,肾衰（1）,枕、顶、颞、额,缺血缺氧性脑病（1）,肾衰（1）失明 ( 1 ),枕,*死亡2例、偏瘫 1例,*肾衰 1例,8例脑病诊断、结局,金丽萍，等。中华围产医学杂志，2004，7：212,做CT或MRI指征：,先兆子痫、子痫：血压急剧上升（,150/ 100mmHg,以上）、伴头痛、频繁呕吐、伴意识障碍,神经系统体征阳性,腰穿压力高，,CSF,有或无,RBC,子痫抽搐、昏迷不醒时,脑血管病变临床特点,脑出血,脑梗塞,发生比例,2,1,产前检查,无或无系统检查、或MgSO,4,+,+,水肿,+,+,腰穿（脑疝前）,RBC+,RBC-,CT或MRI,脑内高密度血肿,血管畸形与出血,多发性低密度区,脑血管病变处理,尽快终止妊娠！,脑出血,脑梗塞,降颅压,消除脑水肿,禁用抑制呼吸药,MgSO,4,单发或多发小梗塞灶、脑水肿不严重,解痉、镇静、抗炎等,低右,500ml/d*14d,脑溢嗪,25mgTid,颅压不高不用脱水,不必开颅减压,20%,甘露醇,250ml,Q6h,710d,，,以后,125ml,7d,DEX 2030mg/d,im,或,IV,血肿,30ml,以上应开颅术,（二）,HELLP,综合征：,1954年Pritchard发现,1982年Weinstein命名,H： Hemolysis,溶血,EL：Elevated Liver Enzymes,肝酶升高,LP：Low Platelet,血小板减少症,在重先兆子痫中发病率：,我国2.7%,国外9.713.6%,产前占2/3， 产后1/3， 70%37周,Mississippi Medical Center19801991454例,Tennessee-Memphis19771992442例,产前占2/337周 20%。,产后占1/3,孕产妇死亡率24%,重先兆子痫,3.85%,围产儿死亡率3040%,重先兆子痫,26.9%,896例,HELLP的严重合并症,母,肺水肿ARDS,急肾衰败血症,DIC伤口血肿,胎盘早剥产后出血,肝出血、衰竭死胎,儿,早产,FGR,新生儿死亡,RDS,新生儿窒息,临床与实验室诊断：,血小