水电解质和酸碱平衡失调

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,1,外科水、电解质和酸碱平衡失调,广西医科大学第一临床医学院,微创外科 黄玉斌,2,第一节概 述,体液概况,体液的主要成分是水和电解质。成人男性体液量一般为体重的，女性为，新生儿为，婴幼儿，学龄儿童，岁以后与成人相仿。（脂肪含水量，肌肉）,3,体液分布： 细胞内液 男性约，女性约 细胞外液 占体重 血浆 约，组织间液 约。 功能性（）非功能性（）,4,电解质分布：细胞内 、蛋白质细胞外 、蛋白质渗透压： ， ：,5,体液平衡调节,机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受： 神经下丘脑垂体后叶抗利尿激素维持体液的正常渗透压 内分泌反应肾素醛固酮系统恢复和维持血容量,6,酸碱平衡的维持,人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的值在之间。 血液中的和是最重要的一对缓冲物质,两者比值。只要其比值保持为，无论及绝对值有高低，血浆的值仍保持在。,7,肺的呼吸是排出 使血中的下降，也即调节血中的浓度。 肾的调节作用是最主要的酸碱平衡调节系统，排出固定酸和保留碱性物质的量，以维持血浆浓度的稳定。,8,水电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性,在外科临床工作中，每天都会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸硷平衡问题。许多外科急症、重症，如大面积烧伤、肠梗阻、严重腹膜炎、外伤等，都可直接导致脱水，血容量减少，低血钾和酸中毒等严重的内环境紊乱现象。及时识别和纠正这些现象是治疗疾病的首要任务之一，任何一种水、电解质及酸硷平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。内环境的相对稳定是手术成功的基本保证，反之，手术的危险性会明显增加。,9,因此，术前如何纠正水、电解质以及酸碱平衡失调，术中和术后又如何维持平衡状态，外科医师必须熟练掌握。,10,第二节体液代谢的失调 体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。,11,.,容量失调,体液量的等渗性 或 细胞外液量的改变 水过多或缺水。,.,浓度失调,细胞外液内水分 或 渗透压改变，如低钠或高钠血症。,.,成分失调 如酸或碱中毒、低钾或高钾血症，低钙或高钙血症。,12,一、水和钠的代谢紊乱 水 钠 等渗性缺水缺水 水,钠 高渗性缺水,13,(,一,),等渗性缺水 （急性缺水或混合性缺水） 特点：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常。细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。,14,病理生理,细胞外液量包括循环血量迅速减少 刺激入球小动脉 肾小球滤过率下降 压力感受器 远曲小管内钠 肾素醛固酮系统的兴奋 水、钠再吸收增加，细胞外液量回升,15,病因,（）消化液的急性丧失,:,如大量呕吐、肠瘘。 （）体液丧失在感染区或软组织内：腹腔、腹膜后感染、肠梗阻、烧伤。,临床表现,尿少、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛。 体液丧失达体重的时有血容量不足症状，如脉搏细速、血压不稳或下降、脉压变小等。丧失体液达体重的时，休克的表现更严重。 可伴有代谢性酸或碱中毒。,16,诊断,.,病史和临床表现；,.,实验室检查： 血液浓缩表现 ：红细胞计数、血红 蛋白量和红细胞压积明显增高； 血清保持正常值。 尿比重增高 血气分析或二氧化碳结合力 测定，以确定有否酸（或碱）中毒。,17,治疗, .,原发病治疗，能消除病因，控制水和电解质继续丢失。,.,已损失量用平衡盐溶液或等渗盐水补充；,.,补液量计算（包括生理需要量已损失量）： （）已损失量计算方法 根据有无血容量不足表现来估算：如有血容量不足，补上述溶液（按体重计算）。如无血容量不足，补上述用量的，即。,18,（）补充生理需要量。补液，钠盐克，即葡萄糖液，糖盐。,19,(,二,),低渗性缺水 （慢性缺水或继发性缺水）特点：缺水,缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。细胞外液量更少。组织间液减少超过血浆的减少。,20,病理生理,.,机体抗利尿激素分泌 水再吸收，尿排 细胞外液渗透压。,.,循环血量明显减少，机体不再顾及渗透压而尽量保持血容量，肾素醛固酮系统兴奋 肾排钠，和水的再吸收，尿。,.,血容量 垂体后叶分泌抗利尿激素 水再吸收 少尿。血容量继续 低钠性休克。,21,病因,.,胃肠道消化液持续性丧失,:,如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻。,.,大创面慢性渗液。,.,肾排出水和钠过多：如排钠利尿剂使用，未注意补钠。,.,等渗性缺水治疗时补充水份过多。,22,临床表现,一般无口渴感，常见症状有恶心、呕吐，头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速，站立性晕倒。当循环血量明显下降时，体内代谢物质潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：,23,.,轻度缺钠 血清钠,，病人感常疲乏、头晕、手足麻木，尿。,.,中度缺钠 血清钠,，除有上述症状外，尚有血容量不足表现,如脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小等症状，尿少,尿中几乎无。,.,重度缺钠 血清钠,。,32,治 疗, .,原发病治疗。,.,用葡萄糖或氯化钠溶液补充已损失量。,.,补液量计算： 已损失量计算有两个方法 根据临床表现，估计损失量占体重的百分比。每丧失体液占体重的，补液；,33,根据血钠浓度计算：补水量（）,血钠测定值,(),血钠正常值,(),体重,(),。当天先给予计算量的量。 以上 和 加补生理需要量,34,（四）水过多 （水中毒或稀释性低血钠） 是指机体水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。,病 因,抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄入过多或接受过多的静脉输液。,35,病理生理, ,细胞外液，血钠、渗透压水移向细胞内细胞内、外渗透压，量增大。 细胞外液量抑制醛固酮分泌钠重吸收，钠排增多,临床表现,（）急性水中毒 发病急。脑细胞肿胀、脑组织水肿颅内压；头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷。（）慢性水中毒 软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加，皮肤湿润。,36,诊 断,实验室检查： 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均； 血浆渗透压。,治 疗,预防重于治疗。（）停止水分摄入；（）程度严重者，还需用利尿剂；（）静脉滴注氯化钠。,37,二、体内钾的异常（一）低钾血症 血清钾低于,38,病 因：,.,长期进食不足,.,排利尿剂应用（速尿、利尿酸），肾小管性酸中毒以及盐皮质激应用过多，急性肾衰的多尿期，钾排出过多。,.,补液病人长期接受不含钾盐液体，静脉营养液钾盐不足,.,消化液丧失，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。,.,钾向组织内转移：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性硷中毒时。,39,临床表现：,.,肌无力为最早表现，四肢躯干，呼吸肌，软瘫、腱反射减退或消失；,.,胃肠道功能改变：口苦、恶心、呕吐和肠麻痹；,.,心脏受累，表现为传导和节律异常。,.,改变：早期出现波降低、变宽、双相或倒置；随后出现段降低、间期延长和波,40,诊 断,根据病史及临床表现可作出初步诊断,血清钾低于,低钾性心电图改变,41,治 疗 ：,.,原发病治疗。,.,补钾：外科病人常无法口服钾盐，都需静脉补给。根据血钾降低程度，轻度一般补钾不等，相当于氯化钾（克氯化钾相当于钾）。少数严重低钾者，每天补钾可达。,.,补钾注意事项：尿量超过后，才能经静脉补钾,浓度,，速度,。,.,心电图有辅助诊断价值。,治疗, .,停用含钾药物或溶液。,.,降低血清钾浓度：,45,（）使暂时转入细胞内 后，继续予 胰岛素（糖胰岛素） 、乳酸钠、 胰岛素，小时缓慢静脉滴注 （）阳离子交换树脂应用：次，次，口服，可以从肠道带走 。 （）透析疗法：腹透和血透,.,对抗心律失常：葡萄糖酸钙。能缓解心肌的毒性作用。,46,低镁血症,病 因,消化液丧失、补镁不足和急性胰腺炎,临床症状,记忆力、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动，面色苍白、萎顿。,诊 断,常与缺钾、缺钙并存，补钾或补钙后症状无改善，应考虑镁缺乏。 血清镁无确诊价值。必要时作镁负荷试验,治 疗,氯化镁或硫酸镁,47,低钙血症,病因,急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺损伤,临床表现,神经肌肉兴奋性，易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，征和征阳性。,诊断,血清钙, ,治疗,.,原发病治疗；,.,葡萄酸钙或氯化钙,48,第三节,酸碱平衡的失调,49,体液的适宜酸碱度是机体组织进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内，即。如果酸碱物质超量负荷，或调节功能发生障碍，则可形成不同的酸碱失调，即代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。,50,， 及是机体反映酸碱平衡的三大要素。其中减少或增加，则引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；的增加或减少，则引起呼吸性酸或碱中毒。,51,一、代谢性酸中毒,病 因, .,硷性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。经消化液大量丢失。也见于输尿管已状结肠吻合术后。应用碳酸酐酶抑制剂（已酰唑胺），可使肾小管排出和重吸收 减少，导致酸中毒。,.,体内酸性物质过多：如缺血、缺氧、碳水化物氧化不全；脂肪分解过多；应用酸性物质过多。,.,肾功能不全。,52,临床表现,最突出的表现是呼吸深快，呼气有酮味。面色潮红，心率，血压偏低。,诊 断, .,病史和临床表现，,.,血气分析可确诊。,治 疗, .,原发病治疗,.,轻度酸中毒（为），在消除病因的同时，再辅以补充液体，纠正缺水，常能自行纠正，一般不应用碱性药物。,53,重症酸中毒（,），可用盐酸的稀释溶液治疗。盐酸加入等渗盐水，经中心静脉缓慢滴注（）。每测血气分析及电解质一次。,57,三、呼吸性酸中毒 指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的，以致血液的增高，引起高碳酸血症。,病 因,全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当急性、暂时性高碳酸血症； 肺组织广泛纤维化、重度肺气肿持久性增高。,58,临床表现和诊断,呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷，血压下降、谵妄、昏迷。 血气分析： 急性,明显，,正常。 慢性,下降不明显，, ,。,治 疗,原发病治疗和改善病人通气功能 急性：气管插管或气管切开，使用呼吸机； 慢性：控制感染、扩张小支气管、促进咯痰。,59,四、呼吸性碱中毒 指肺泡通气过度，体内生成的排出过多，以致血的降低，引起低碳酸血症。,病 因,癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和呼吸机使用不当。,60,临床表现和诊断,一般无症状。可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，征阳性。 血液值，和, ,。,治 疗,原发病处理 纸袋罩口鼻， 吸入含的氧气，调整呼吸机，补钙。,61,谢 谢 ！,62,思考题,试述代谢性酸（碱）中毒的主要病因和临床表现,试述高（低）钾血症的主要病因、临床表现和治疗,案例分析,63,