糖尿病自主神经病变

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病自主神经病变,陶德明,内脏自主神经的生理基础,自主神经病变的临床特点,诊断方法,治疗,临床诊治中存在的问题,症状的隐匿性、复杂性,误诊率高 危害性大,检测手段不够,临床医生认识不足,自主神经系列,是周围神经系统的一部分 调节内脏和血管平滑肌、腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统，由于内脏神经反射通常是不能随意控制，故称自主神经。自主神经系统可分为交感神经及副交感神经两部分,自主神经系统的功能特点,一、交感神经与副交感神经的拮抗作用,交感、副交感对于接受双重神经支配的器官的作用，一般是互相拮抗的。但这种拮抗作用是相辅相成的。 交感神经兴奋时常伴有肾上腺髓质的分泌，因此称交感肾上腺系统。迷走神经兴奋时常伴有胰岛素的分泌，所以又称迷走-胰岛系统。,从能量代谢的角度看，交感神经的功能可促进能量消耗，而副交感神经的功能则加强能量储存，这两者也是相辅相成的。,二、紧张性效应,在安静状态下，自主神经纤维经常有低频的传出冲动传到效应器，起着轻微的紧张刺激作用，称紧张性效应。例如切断支配心脏的迷走或交感神经，可分别使心搏加快或减慢，这说明未切断前迷走神经使心搏减慢，交感神经使心搏加速。,三、交感-肾上腺活动与应急反应,在一些紧急情况，如剧烈运动、失血、酷寒时，机体会发生一系列交感-肾上腺系统活动广泛加强的现象叫应激反应（应激反应）。这些反应包括：心搏加速，皮肤及内脏血管的广泛收缩，支气管扩张、肝糖原分解加速等，其生理意义在于动员机体各种潜在力量以适应环境的剧变。如果切除动物的交感神经链，则动物应付紧急情况的能力就大为减弱。,内脏自主神经的生理基础,交感神经系统,副交感神经系统,自主神经系统的生理效应,结构 交感神经系统 副交感神经系统,虹膜 瞳孔扩张 瞳孔收缩 唾液腺 减少粘液分泌 增加粘液分泌 口腔/鼻粘膜 减少粘液分泌 增加粘液分泌 心脏 增加心率和心力 减慢心率和心力 肺 放松支气管肌 收缩支气管肌,结构 交感神经系统 副交感神经系,胃 蠕动减慢 分泌胃液，蠕动加快 小肠 蠕动减慢 加快消化 大肠 蠕动减慢 分泌和蠕动加快,肝 加快肝糖原向葡萄糖转化,肾 减缓尿液产生 加快尿液产生,肾上腺髓质 分泌去甲肾上腺素和肾上腺素 膀胱 膀胱壁放松 膀胱壁收缩,尿道括约肌收缩 尿道括约肌松弛,发病概况,自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发病率高达17-78。 自主神经病变治疗困难，且预后不良。糖尿病伴有自主神经病变临床症状者5年死亡率达50（有其他报导为56），其中心源性猝死占28。,糖尿病自主神经病变临床特征,心血管系统,消化系统,呼吸系统,泌尿生殖系统,瞳孔,汗腺,心血管系统自主神经病变,心率异常 包括静息性心动过速，心率变异性减小和心率固定。,DM患者的静息心率比正常人平均增加约10次，个别可达130次/min，夜间心率减慢较少，心率变异性减少，与早期迷走神经受损有关。后期迷走神经和交感神经均受累，心脏处于完全去神经状态，则心率增快不明显，心率趋于固定，约为80-95次/min，对正常情况下能改变心率的刺激不产生反应，如用心得安或阿托品后，心率减慢或增快不明显。,体位性低血压,患者从卧位起立时，收缩压下降30mmHg和（或）舒张压下降20mmHg，尤以舒张压下降明显，甚至无法测到。常伴有头晕、无力、心悸、大汗、视力障碍、昏厥和休克。体位性低血压的产生，主要是支配内脏、肌肉、皮肤的交感神经纤维受损，导致反射性的血管收缩功能丧失。同时血清去甲肾上腺素释放减少。,无痛性心肌梗死,患者可出现无痛性心肌梗死，无心绞痛表现的ST段压低的心肌缺血可达64.7。这是由于心肌感觉传入神经受累，减弱了对局部心肌缺血的敏感性，使疼痛传递中断。 无痛性心肌缺血或梗死影响及时识别，甚至延误治疗。不能解释的疲乏、迷糊、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难均提示糖尿病患者无痛性心肌梗死的可能性。,心脏功能下降,患者静息和运动后左室射血分数显著降低，心脏收缩功能下降主要受迷走神经功能异常的影响。而交感神经受损，血浆及心肌儿茶酚胺缺乏，导致心室舒张功能异常。患者往往同时有心脏血管和心肌病变，心功能下降，在运动负荷、低血糖、服用B受体阻滞剂、补液等因素诱发下，易发生心力衰竭。,心源性猝死,患者偶因各种应激如感染、手术、麻醉等可导致猝死。临床表现为严重的心律紊乱（如心室颤动、心室扑动）或心源性休克，常于数小时内死亡。原因可能是心脏交感神经非均质性损害，心脏交感神经支配失衡，导致Q-T延长，还可使心室颤动阈值降低，容易发生严重新律失常及猝死。,消化系统,胃轻瘫综合征: 传出自主神经受损引起全消化道平滑肌收缩减弱或肌张力降低，食管蠕动减慢，引起烧灼感，胸骨后不适，吞咽困难，胃动力异常引起腹胀、腹痛、胃排空时间延长。,胆囊收缩功能异常: 胆囊增大，且收缩功能不良，一般无明显症状，但收缩功能差可引起胆结石，形成胆道感染，可出现相应症状。,排便异常: 腹泻与便秘交替出现。小肠的神经病变表现为发作性夜间腹泻，多呈水样便，无腹痛、无便血，症状间歇，持续数小时至数周，一般不伴有体重减轻或吸收不良。大肠的神经病变以便秘为常见症状，结肠张力降低可导致巨结肠。肛门括约肌失控，常出现夜间腹泻伴大便失禁。,泌尿生殖系统,神经源性膀胱,膀胱收缩无力相当常见，约占DM患者40-60。早期多无症状，检查可有残余尿增加，晚期尿潴留，有时出现充盈性尿失禁，呈低张性或无张力型膀胱。 容易合并尿路感染、膀胱炎、肾盂肾炎等，可出现发热、肾绞痛、尿急、尿频、尿痛等症状，有时可出现急性肾功能衰竭。,糖尿病肾病（DN）,近年研究表明，自主神经病变在DN的发生、发展中起重要作用。交感、副交感神经受损，可损害肾脏自我防御能力，使肾血管发生病理性不可逆改变，最后引起肾小球滤过率下降，肾功能受损，出现吸纳供应临床症状，如蛋白尿、浮肿、高血压等。,阳痿,阳痿为常见症状，可达40-60。副交感神经功能障碍时，阴茎不能勃起，病情渐进性发展，可致完全阳痿。交感神经控制膀胱颈部括约肌，交感神经张力减弱时，膀胱颈内括约肌功能不全，引起逆向射精、早泄。女性表现月经不调，性冷淡。,呼吸系统,呼吸系统可出现呼吸困难，呼吸抑制，引起低氧血症，有时伴杵状指。原因与呼吸有关的化学压力感受器及肺内感受器病变和传入纤维的去神经作用，使传入冲动减少，呼吸中枢活动降低有关。有的患者可突然出现呼吸、心跳骤停，可能与呼吸道自主神经病变，导致对缺氧的正常换气反应消失有关。,糖尿病性泌汗异常与皮肤温度异常,表现为上半身出汗多，下半身出汗少或无汗，进食时头颈部大汗（味觉性出汗），有60DM患者最终将出现排汗障碍。 正常人皮肤温度从头到足渐降，而DM患者此种温度梯度不明显，甚至相反。这是由于外周血管去交感神经支配引起血管舒张动静脉分流开放，可伴有静脉潴留。,无证症状性低血糖,常见于部分胰岛素依赖性糖尿病患者，低血糖时无典型的临床表现。可迅速出现昏迷。其原因除交感神经病变儿茶酚胺分泌减少，对胰岛素引起的低血糖反应低下外，同时因胰升血糖素较低，可引起血糖徒降。,其他,瞳孔改变 ： 少数患者可出现瞳孔缩小，对光反射及辐辏反射渐弱或消失。,诊断,一、心脏交感神经功能试验 Ewing法：目前临床上常用此法来判定。立位血压：静卧后5秒内站立，正常值收缩压下降10mmHg，若收缩压下降20mmHg以上，自主神经病变可能性大，若下降30mmHg为阳性。 握拳实验：最大持握力的30.持续5min时测血压，计算与实验前的舒张压差，正常值16mmHg；10mmHg为阳性 。,二、心脏副交感神经功能试验,用Holter和动态血压测DM患者，24h最低心率偏快，而最高心率偏慢，清醒和睡眠时的平均心率差减少以及血压的昼夜差别显著降低。 心率频谱分析仪通过与心血管反射实验的对照研究，认为仰卧位高频、低频和心率总频谱反映副交感功能，而卧-立位低频频谱的变化反应交感功能。,胃肠道自主神经病变,检查评价胃轻瘫、胃运动方法主要有以下4种。,一、X射线法 服用液体钡餐后3h，胃中仍有钡剂停留为异常。该法在一定程度上了解胃排空，因受精确性德影响及X线曝光量的限制，有一定局限性,。,二、放射性同位素法,1、固体用99mTc硫酸胶标记，或测定食物半排空或全排空时间（GET），效果良好。,2、液体、固体食物排空同时观察 固体食物由99mTc标记，液体由113 12D TPA标记，同时观察固体、液体排空。,3、液体排空 在白开水内加99mTc硫化锡胶，动态扫描，标出排空时间。同位素扫描为计量方法，不受胃形态的影响，目前被认为是观察胃排空的“金标准”。但因受仪器性能的影响，不易区别十二指肠反流，且价格昂贵不易推广。,三、实时超声显像法,1、容积法 沿胃长轴作一系列横切面，计算整个胃体积，较繁琐，受气体干扰明显。 2、胃窦面积法取平卧位或肘膝位，测得空腹胃窦面积So，进食后多时点测定胃窦面积Sn直至胃窦面积恢复到空腹大小的时间距，或进食后至液餐图像完全消失时间距为胃排空时间（GET）。3、胃窦体积法测定A、B、C三径，算出胃窦体积，从胃窦体积变化，观察排空时间。,四、其他,如药物吸收功能测定法、磁示踪法、电阻抗法、胃电图法、插管法等。,胆囊收缩功能测定： 患者禁食12h，晨空腹、仰卧、平静呼吸，于右肋间或肋下以B超扫描胆囊最大长轴切面面积，口服胆囊收缩剂20甘露醇100ml后，1h后再次测定胆囊最大长轴切面面积，计算胆囊收缩率，小于30为收缩不良。,膀胱功能检查,主要有4种：1、膀胱超声；2、排尿图、3、尿流动力学、4、静脉肾盂造影。,自主神经病变的治疗,已有严重神经病变的糖尿病人，应采取胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良治疗作用。,针对发病机制的治疗,一、血管扩张药 根据自主神经缺血缺氧学说，可使用血管扩张剂：前列地尔E，如凯时等，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素n受体阻断剂，可改善受损神经功能。,二、营养神经药物 甲钴胺：可促进神经细胞核酸、蛋白的合成，促进神经轴索的再生及髓鞘的形成。 神经节苷（GA），GA是神经细胞膜的组份，在神经冲动的传递和神经受体功能方面其重要作用。康络素目前已用于多种神经病变包括DM性神经病变的治疗。,三、免疫抑制剂,最近有研究提出自身免疫损伤可能参与神经病变的发生，有报道用免疫抑制剂治疗可以改善自主神经功能。,对症治疗,心血管系统对心率异常、无痛性心肌缺血、末梢循环障碍等均可酎情选用硝酸盐类、他汀类调脂药、血管紧张素抑制剂、阿司匹林、潘生丁、尼莫地平、复方丹参滴丸等。,体位性低血压,停用利尿剂、抗高血压药、抗心绞痛药、镇静剂、抗忧郁药。 9-a氟氢可的松、拟交感神经药：甲氧安福林。 麻黄素，也可用弹力长袜和中药参麦散（人参、麦冬、五味子）。,消化系统-胃肠动力障碍胃轻瘫治疗,1、少量多餐，2、多巴胺受体激动剂：胃复安 5-20mg，餐前30分钟服用，吗丁啉10mg 3次/日，餐前30分钟。3、胃动素受体激动剂：红霉素 250mg 3次/日，4、胃食管反流：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂、西沙比利、莫沙必利。5、空肠造瘘。,泌尿生殖系统,阳痿：血管扩张剂，甲钴胺、性腺制剂睾丸酮或丙酸睾丸酮等。,膀胱功能障碍：如低张性膀胱、排尿无力、尿潴留、残余尿量增多等则采用定时排尿，对严重排尿障碍、尿潴留可用针灸、按摩、或新斯的明注射。必要时则需导尿，保留尿管或膀胱造瘘，由泌尿外科治疗。,小结,糖尿病自主神经病变是常见并发症,隐匿性、复杂性、危害性是其临床特征,诊断手段有限、误诊、漏诊率高,治疗方法不多，疗效不确切,提高对疾病认识的重要性,