死胎-WPS版概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,天津市中心妇产科医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,死胎（死产）相关研究进展,1,天津市中心妇产科医院,2,015.10.17.,天津,2020/11/3,1,2024/9/22,内 容,2,2020/11/3,2,定义,死胎：孕20周后的胎儿宫内死亡,死产：胎儿在分娩过程中死亡，是死胎的一种,WHO认为死产常发生于分娩前12h，很大可能原因是宫内缺氧，不包括严重先天畸形。,3,2020/11/3,3,发生率,美国,中国：缺乏权威的公开统计数据,年份,2002,2004,2012,1999至今,20-27周,28周,发生率,6.4/1000,6.2/1000,6.05/1000,3.2/1000,3.1-4.3/1000,4,包括婴儿猝死和未发育成熟胎儿的围产期死亡；,与美国新生儿死亡率相近,2020/11/3,4,发生率,发达国家,发展中国家,P,死胎发生率,6.0/1000,21.3/1000,0.0002,产前死胎发生率,5.2/1000,14/1000,0.0002,死产发生率,0.9/1000,7.3/1000,0.0024,剖宫产率,18.8%,9.6%,0.0003,产检次数4次,98.1%,60.1%,0.0005,专业护理人员（skilled attendant）,99.8%,66.5%,0.0008,Robert,L,Acta Obstetricia et Gynecologica,2007,5,2020/11/3,5,死胎的大致原因,胎盘因素,产科并发症,胎儿发育异常或遗传性疾病,感染,母体并发症,脐带发育异常,高血压相关疾病,6,2020/11/3,6,死胎的高危因素,母体因素,母体并发症,糖尿病、系统性红斑狼疮、高血压、先兆子痫或子痫,母体基础疾病,肾脏疾病、甲状腺疾病、镰状细胞贫血等,高龄妊娠,35-40岁，大于40岁,感染,微小病毒B19、梅毒、革兰氏阴性细菌感染等,不良生活习惯,吸烟、酗酒、吸毒、药物依赖等,7,2020/11/3,7,胎儿因素,胎儿宫内生长发育受限（尤其体重2.5百分位数）,先天畸形（15-20%）,染色体异常（8-13%）,产程延长或产程阻滞导致的缺氧、感染或胎儿损伤,多胎妊娠（死胎发生率为单胎的4倍）,胎盘脐带因素,胎盘早剥,胎盘梗死灶,胎盘肿瘤,脐带真结节,8,2020/11/3,8,发达国家,发展中国家,先天畸形和染色体核型异常,胎儿生长受限和胎盘异常,内科疾病：如糖尿病、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、甲状腺疾病和妊娠期胆汁淤积症,高血压疾病和子痫前期,感染：如人类细小病毒B19，梅毒，链球菌和李斯特菌感染,抽烟,多胎妊娠,分娩期停滞或延长相关的窒息，感染和产伤,感染,特别是梅毒和革兰阴性感染,高血压疾病及子痫前期和子痫并发症,先天异常,营养状况差,疟疾,镰状细胞疾病,死胎的高危因素,9,2020/11/3,9,产检次数,4,次比率每增加,1%,，产前死胎比率下降,0.11,产检次数,4,次比率每增加,1%,，产前死胎比率下降,0.30,产检次数,4,次比率每增加,1%,，死产比率下降,0.16,产检次数与死胎的关系,Robert,L,Acta Obstetricia et Gynecologica,2007,10,2020/11/3,10,专业护理人员比率每增加,1%,，产前死胎比率下降,0.11,专业护理人员比率每增加,1%,，产前死胎比率下降,0.43,专业护理人员比率每增加,1%,，死产比率下降,0.27,专业护理人员比率每增加,1%,，产前死胎比率下降,0.13,专业护理人员与死胎的关系,Robert,L,Acta Obstetricia et Gynecologica,2007,11,2020/11/3,11,剖宫产率每增加,1%,，产前死胎比率下降,1.13,剖宫产率每增加,1%,，产前死胎比率增加,0.18,剖宫产率每增加,1%,，死产比率下降,1.61,剖宫产率每增加,1%,，死产比率下降0,.26,剖宫产与死胎的关系,Robert,L,Acta Obstetricia et Gynecologica,2007,12,2020/11/3,12,产前死胎（OR）,死产(OR),产检次数,1,0,P,1.00,1.64,0.001,1.00,1.09,0.62,分娩场所,家中,私人医疗中心,政府医疗中心,地方医院,P,1.00,0.93,1.03,2.59,0.001,1.00,0.66,1.07,2.22,0.001,产妇年龄（岁）,20,20-24,25-29,30-34,35-39,40,P,0.95,0.97,1.00,1.15,1.56,1.64,0.001,0.79,1.04,1.00,1.41,1.25,1.54,0.001,死胎史,0,1,P,1.00,14.12,0.001,1.00,9.97,0.001,分娩胎儿数,1,1,P,1.00,1.56,0.001,1.00,4.62,0.001,死胎与母亲社会统计学特征、产科情况的关系,Yoonhee,P.Ha,et,al,PLoS ONE ,2012,13,2020/11/3,13,14,2001,2003,2009,2011,2012,2014,2001,Global,Network,死胎协作研究网,2003,死胎分类,2009,NuMoM,Network,2009,早产、死胎及婴儿死亡率在种族间的差异,2011,SCRN,死因分析,SCRN,规定的死胎的死因分析流程,SCRN,遗传学检测,SCRN,胎盘病理,死胎相关研究的进程,2020/11/3,14,母胎医学网络建设,1986年起,纳入14个中心,降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率，供循证医学证据支持,2001年起,纳入7个中心,15,NICHD,Networks,全球母婴健康研究网络平台的建设,2020/11/3,15,16,死胎研究协作网络,针对美国死胎的发病范围和病因学研究,基于人群的病例对照研究,着重点：20周死胎的病因学和流行病学,纳入5块行政区域,每年80000例分娩量（59家医院）,至2008年8月31日共计668例胎死宫内,2020/11/3,16,17,Monitoring,Mothers-to-Be(nuMoM2b),:,初产妇妊娠结局研究,针对初产妇早产研究,对初产妇准妈妈的监测，,评估妊娠结局,(nuMoM2b),寻找对预测不良妊娠结局（早产，子痫前期，FGR，死胎）有效的指标，明确相关机制,大样本的前瞻性观察性队列研究,样本量：10000例不同地域和种族的初产妇,2020/11/3,17,NICHD,Workshop,：死胎的分类,分类方法32种,分类方法不同,全球没有统一的方法,Reddy,et,al,Obstet,Gynecol,2009,死因分类系统不同；,相应条件定义不同；,复杂性的水平不同,18,2020/11/3,18,19,死胎,早产,婴儿死亡率,White,Black,Black,Black,White,White,2020/11/3,19,SCRN,研究结果,663例死胎（03/0608/08）,512例分娩后完整的病因评估,425（83%）死胎,87（17%）死产,种族,非拉丁裔白人,非拉丁裔黑人,拉丁裔,其他,比例（%）,35.7,22.5,34.4,7.4,20,2020/11/3,20,胎死宫内发生孕周,SCRN,，,JAMA,，,2011,21,P,0.001,2020/11/3,21,死胎可能的原因,SCRN,，,JAMA,，,2011,22,2020/11/3,22,死胎可能的原因,SCRN,，,JAMA,，,2011,23,2020/11/3,23,与死胎发生相关的风险,50%死胎与妊娠相关疾病，胎盘相关因素有关,大多数死胎病例在早期确诊妊娠时并不能被充分评估相关的妊娠风险和自身的特殊性,死胎风险增高的相关因素：,前次死胎史,初产,流产史,妊娠期糖尿病,AB,型血型,药物成瘾,孕前嗜烟,母体肥胖症,George,R,，,JAMA,，,2011,24,2020/11/3,24,孕前肥胖症与特定原因死胎的风险,孕妇肥胖症，孕期体重增加及黑白种族差异在死胎中的差别,2003-2010年期间开展的队列研究,563例死胎，1698例活产,母体肥胖症与以下因素有关,引起死胎的病因,围产儿死亡,与高血压有关的死胎,胎儿染色体异常，结构发育异常，遗传性疾病,脐带事故,孕妇中肥胖人数越多，死胎发生率越高,25,2020/11/3,25,胎儿体重与死胎发生,评估死胎在妊娠存活期间的胎儿生长发育情况,Bukowski,et,al,，,PLoS,Medicine,，,2014,单胎妊娠死胎,527,例,单胎妊娠活产,1821,例,个人标准,超声标准,人群标准,26,2020/11/3,26,小于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加,估测体重小于第5百分位,大于孕龄儿分娩过程中胎死宫内的风险增加,估测体重大于第95百分位,约60%的死胎存在胎儿生长发育异常,无论SGA还是LGA，早产及足月产的死胎发生率较正常体重胎儿均有所上升,27,2020/11/3,27,利用芯片技术，对传统核型分析不能解释的死胎原因进行分析,方法：核型分析、微阵列研究,Reddy,et,al,NEJM,2012,28,遗传学相关检测,2020/11/3,28,结果：遗传相关检测的解读,532例死胎，取胎盘组织，胎儿组织/脐带血，提取DNA,核型分析,Array,P,成功率,70.5%,87.4%,0.001,异常结果,（非整倍体+拷贝数异常）,5.8%,8.3%,0.007,Reddy,et,al,NEJM,2012,29,2020/11/3,29,157例核型培养失败,74% array（-）,5.7%array（+）（9例）,472例死胎进行尸检，其中存在严重发育异常的死胎67例（14.2%）,核型异常,Array结果异常,13/67(19.4%),20/67（30%）,结果：遗传相关检测的解读,array,使得胎儿异常的检出率增加,53.8%,Reddy,et,al,NEJM,2012,30,2020/11/3,30,遗传学相关检测的结论,Array最主要的优势：对于组织样本最大可能的获得检测结果,可对死胎组织进行检测,传统核型分析上不能检测的拷贝数异常可以通过array进行分析,如果核型分析失败，或胎儿存在严重结构异常，可考虑运用array,对有条件的患者，可考虑使用array技术分析死胎原因,31,2020/11/3,31,胎盘病理,在基于人群的研究中，比较正常活产胎盘与死胎胎盘在病理层面的不同,胎盘组织学研究,围产医学的病理学家参与,统一诊断标准,研究样本包括518例死胎胎盘以及1200例活产儿胎盘,Pinar,et,al,Am,J,Perinatol,2011,Pinar,et,al,Am,J,Perinatol,2012,32,2020/11/3,32,胎盘大体形态学,Pinar,，,Obstet Gynecol,，,2014.,33,2020/11/3,33,镜检下病理改变,P,=,0.0145,P=0.011,P,=,0.0045,34,2020/11/3,34,急性绒毛膜羊膜炎,Pinar,，,Obstet Gynecol,，,2014.,35,2020/11/3,35,绒毛发育异常,Pinar,，,Obstet Gynecol,，,2014.,P,0.0001,36,P,0.0001,P,=,0.0,439,P,=,0.0001,2020/11/3,36,41,例死胎胎盘病理分析,胎盘大体形态学,例数,脐带帆状附着,1,脐带真结节/脐带缠绕,5,多发梗死灶,3,胎盘后血肿,2,镜检下病理改变,绒毛膜羊膜炎,20,纤维素沉积,1,脐带血栓,11,绒毛膜血管血栓,3,绒毛间隙血栓,5,绒毛发育迟缓,1,梗死灶,10%,胎盘会影响胎盘功能,37,2020/11/3,37,胎盘研究的相关小结,与活产儿相比，死胎胎盘存在病理改变,绒毛膜羊膜炎在死胎和活产儿的胎盘中都是常见的病理学变化,足月死胎较足月活产，绒毛膜羊膜炎更为常见,胎盘后血肿在未足月死胎中较足月死胎更为常见,孕晚期死胎中更多见纤维蛋白沉积,38,2020/11/3,38,SCRN,结论,全面系统的评估可以在大多数死胎病例中找到可能的病因,最常见的死胎病因是胎盘及产科因素,在非拉丁裔黑人中，围产儿死亡占死胎的大多数，往往和产科并发症及感染有关,种族差异导致了死胎病因的不同,39,2020/11/3,39,临床实践,死胎原因的相关检查,目前被普遍采纳的临床诊疗措施：,病史采集/回顾,胎儿尸解,胎盘病理检查,核型分析/芯片技术,母胎间输血的筛查,Korteweg,Am,J,Obstet,Gynecol,2012,SCRN,，,JAMA,，,2011,40,2020/11/3,40,临床试验检出率,SCRN,，,JAMA,，,2011,41,2020/11/3,41,可能有效的方法,特殊有机物的测定,糖尿病筛查,毒理学筛查,甲状腺功能,抗体筛查,梅毒血清学筛查,Korteweg,Am,J,Obstet,Gynecol,2012,SCRN,，,JAMA,，,2011,42,狼疮抗凝物,抗心磷脂抗体,凝血因子V的“莱顿突变”,凝血酶原G20210A突变,蛋白C、蛋白S和ATIII的缺乏,2020/11/3,42,可能无效的方法,胎盘绒毛细胞的培养,常规的母体TORCH筛查,抗核抗体的筛查,血栓形成倾向的大量筛查,亚甲基四氢叶酸还原酶的基因突变,如果没有临床相关症状和体征的话，不推荐把胆汁酸/糖化血红蛋白/甲状腺功能监测作为常规,43,2020/11/3,43,认真寻求死胎的发生原因,1.病史收集（必要）,1A家族史：,反复自然流产,静脉血栓形成或肺栓塞史,先天畸形或染色体异常,遗传性疾病或遗传综合征,发育迟缓,近亲婚配,44,2020/11/3,44,1B 母亲病史：,静脉血栓形成或肺栓塞史,糖尿病,慢性高血压,血栓形成倾向,系统性红斑狼疮,癫痫,自身免疫性疾病,严重贫血,心脏疾病,吸烟、酗酒、吸毒或药物依赖,45,2020/11/3,45,1C 妊娠史：,反复流产,畸形或先天疾病或生长受限妊娠史,妊娠期高血压或先兆子痫史,妊娠期糖尿病史,胎盘早剥史,死胎史,46,2020/11/3,46,1D 现孕史：,孕母年龄、死胎时的孕周,妊娠并发症：高血压、妊娠期糖尿病、系统性红斑狼疮、高血脂,多胎妊娠并发症：,TTTS,TRAPS,双胎生长不一致,妊娠期间体重增加过度、胎盘早剥、腹部创伤,早产或胎膜早破、何时开始产前检查（？周）,超声异常、感染、绒毛膜羊膜炎,47,2020/11/3,47,2A 胎儿病理解剖（建议进行）,大约30%病例通过病理解剖发现死胎原因,2B 若拒绝病理解剖，还可以进行以下检查：,围产病理学医生外观检查,相片采集,X,摄片,超声,核磁共振,MRI,组织细胞采集（如血液或皮肤）,48,2020/11/3,48,2C 胎儿染色体核型分析（尽可能完成）,大约8%死胎病例存在染色体异常,分娩前羊水穿刺（84%）发现异常，如拒绝羊水穿刺，分娩时靠近胎盘初脐带血穿刺（30%发现异常）,如细胞培养失败，FISH检测,2D 胎盘检测（疑似病例应建议）,大约30%死胎病例中存在胎盘异常,包括病毒或细菌感染的检查,与病理医生讨论现有检查项目,49,2020/11/3,49,2E,死胎发生后母体检查（某些特殊病例考虑）,血常规,母胎输血筛查：Kb试验？母体中胎儿细胞？,微小病毒B19？IgG、IgM，梅毒,狼疮抗凝物试验、抗心磷脂抗体,促甲状腺素、血栓形成倾向,凝血因子V的“莱顿突变”,2F 产后检查,蛋白S、蛋白C活性（某些特殊病例考虑）,夫妻双方染色体核型分析（建议）,50,2020/11/3,50,2G 某些特殊病例考虑,间接Coombs试验,血糖筛查（OGTT，糖化血红蛋白）,抗核抗体,TORCH,2H 价值有待研究的新技术,比较基因组杂交（芯片技术）,单基因突变检测,排除局限性胎盘嵌合,基于PCR的感染检测,51,2020/11/3,51,死胎预测,超声,常规医院患者,私人产前保健患者,P,n,21431（91%）,2088（9%）,孕期超声检查次数,3-4,8,死胎率,0.2%,0.34%,0.31,增加产前超声检查次数并不改变低危妊娠的死胎率,Brenda,et,al,Ulster,Med,J,2015,52,2020/11/3,52,孕早、中期临床生物物理或生化指标单独预测死胎风险的准确度都很低,特定原因的死胎风险预测：,孕中期子宫动脉PI第90百分位数，孕早期母体血浆PAPP-A0.4MoM对,与胎盘早剥、SGA、PE相关的死胎风险,的预测有中-高的准确度。,（阳性似然比6.3-14.1；阴性似然比0.1-0.4）,死胎时限的风险预测：,孕早期子宫动脉RI第90百分位数是晚期死胎（34w）的独立危险因素,C. Iacovella et,al,Prenatal Diagnosis, 2012,RI第90百分位数,RI第90百分位数,OR,n,813,8839,死胎率（34w）,7.4/1000,2.3/1000,2.52,Conde-Agudelo A et,al,BJOG,2015,53,2020/11/3,53,54,2020/11/3,54,55,2020/11/3,55,56,2020/11/3,56,