慢性心力衰竭治疗与护理新进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性心力衰竭治疗与护理新进展,概述,慢性心衰,(CHF),是一种以呼吸困难，无力，和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。,慢性心力衰竭的临床表现,慢性心力衰竭病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,心肌炎和心肌病,心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,容量负荷过重,压力负荷过重,慢性心力衰竭诱因,感染,心律失常,血容量增加,情绪激动或过劳,药物使用不当,并发其他疾病或原有心脏疾病加重,诊断心衰的常规检查,胸片是心衰初步诊断的重要部分,心脏超声是现在的,“,金标准,”,（仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）,到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的,BNP,或,NT-proBNP,是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标,胸片、心脏超声和,BNP/NT-proBNP,检测是诊断心衰的三大常规,级，日常活动无心衰症状；,级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、,乏力）,级，低于日常活动出现心衰症状；,级，在休息时出现心衰症状。,反映左室收缩功能的,LVEF,与心功能分级症状并非完全一致。,1928,年美国纽约心脏病学会（,NYHA,）分级,心力衰竭新的分类方法,2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(,ACC/AHA),制定的成人慢性心力衰竭(,CHF),的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法,按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为,A、B、C,和,D,共4个阶段,新分期方法是对传统的心力衰竭,NYHA,分级的补充,而不是替代,此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展,心力衰竭新的分类方法,A,期,:,发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状,B,期,:,存在心脏结构的异常但无心衰症状,C,期,:,有结构性心脏病并有或曾有心衰症状,D,期,:,难治性终末期心力衰竭患者,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,心功能不全的程度判断,：,NYHA,心功能分级：,、,、,、,级；,6,分钟步行实验：规定的时间内的步行,距离。意义在于评价运动耐量、预后。,6,分钟距离,150m,属于重度,150,425m,属于中度,426,550m,属于轻度,90,年代,-2001,年：修复心肌的生物学性质,90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心,衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。,因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质,2001,年,-,目前及将来：逆转心肌异常,虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施,都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧,失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末,期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是,极其有限的。进一步改善病人预后，,要寄希望,于干细胞治疗。,慢性心衰治疗原则,可改善心力衰竭预后的药物,1.,血管紧张素转换酶抑制剂,( ACEI),2.,血管紧张素,II,受体阻滞剂,( ARB),3.,受体阻滞剂,4.,醛固酮受体拮抗剂,经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后,即降低死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。,可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物,利尿剂,洋地黄类,一利尿剂,（一）利尿剂应用要点,1.,利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。,2.,所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。,3.,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而,ACEI,、,受体阻滞剂需数周或数月。,4.,利尿剂应与,ACEI,和,受体阻滞剂联合应用。,5.,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者,.,利尿剂抵抗,轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。,心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。,可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射,40 mg,，继以持续静脉滴注（,10,40 mg/h,）；,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺,100,250g/min,。,不良反应,1,电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用,ACEI,，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。,2,神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是,RAAS,。利尿剂应与,ACEI,以及,受体阻滞剂联合应用。,3,低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。,二 血管紧张素转换酶抑制剂,公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。,所有患者，包括,B,、,C,、,D,各个阶段和,NYHA,各级患者，都必须使用,ACEI,，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受,;A,人群可用预防心衰。,医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。,ACEI,在心衰的应用要点,全部,CHF,患者必须应用,ACEI,，除非有禁忌证或不能耐受，,ACEI,需终身应用。,一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。,合用,受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对,CHD,患者利大于弊。,ACEI,禁忌证：对,ACEI,曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高。高血钾症,(,5.5 mmol/L),。低血压,(,收缩压,90 mmHg),，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。,三,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。,机制,:1.,抑制心脏和血管重构,2.,拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用,3.,消除儿茶酚胺对外周血管的损害,4.,上调心肌,受体,5.,减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危险,6.,部分,受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基,受体阻滞剂应用要点,适用于所有,NYHA,、,、,级病情稳定患者，以及部分,级心衰患者在病情稳定（,4,天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。,且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。,应在利尿剂和,ACEI,的基础上加用,受体阻滞剂 。应用低或中等剂量,ACEI,时即可及早加用,受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥,受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。,禁忌证：,（,1),支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率,60,次,/,分）、,度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。,（,2),心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,不能应用于“抢救”急性左心衰。,四洋地黄,地高辛在心衰的应用要点,对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。,适用于已应用,ACEI,（或,ARB,）、,受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者。,地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于,NYHA,级患者。,一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。,多采用维持量疗法（,0.125,0.25 mg/d,），较大剂量,0.375,0.50 mg/d,（如为了控制,Af,的心室率）不适用于心衰伴窦律者。,血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为,0.5,1.0 ng/ml,。,五醛固酮受体拮抗剂,醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加,35,倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用,ACEI,或,ARB,可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。,醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：,适用于中、重度心衰，,NYHA ,或,级患者，,AMI,后并发心衰，且,LVEF,40%,的患者亦可应用。,主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在,176.8(,女性,),221.0(,男性,) mol/L(2.0,2.5mg/dl),以下，血钾低于,5.0 mmol/L,，方可应用。,不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。,一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，,ACEI,减量。,有较弱的利尿作用。,螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量,10 mg/d,最大剂量为,20 mg/d,。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为,25 mg/d,，逐渐加量至,50 mg/d,。,六血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,ARB,临床应用的要点：,ARB,适用于不能耐受,ACEI,的各种心衰患者。,对轻、中度心衰且,LVEF,低下者，特别因其他指征已用,ARB,者，,ARB,可代替,ACEI,作为一线治疗。,常规治疗后心衰症状持续存在，且,LVEF,低下者，可考虑加用,ARB,。,对心衰高发危险的人群，,ARB,和,ACEI,一样有助于预防心衰的发生 。,小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量 。,ARB,应用的注意事项与,ACEI,相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗。,心衰非药物治疗进展,在优化药物治疗基础上，非药物治疗（,CRT,、,ICD,）或心脏再同步除颤治疗（,CRT-D,）进一步降低全因死亡率达,36%,，,非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充,2,种方法的应用是心衰现代治疗的标志,非药物治疗进展,心脏再同步化治疗,Cardiac resynchronization therapy, CRT,植入式心律转复除颤器,Implantable Cardioverter Defibrillator,，,ICD,植入心室辅助装置,Implantable ventricular assist devices,心脏移植,Heart Transplantation,心脏再同步化治疗,应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（,CRT,）,心脏再同步化治疗（,CRT,）：,大约,1/3,的低射血分数、,NYHA,级的患者,QRS,超过,120,毫秒,心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室,dP/dt,下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动,已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加,促进房室同步化,左室内同步化,左右心室间同步化,植入前后心电图变化,CRT,适应证,2009,年美国心脏病学会,/,美国心脏协会,( A CC/ AHA ),指南推荐：凡是符合以下条件的,CHF,患者，除非有禁忌证，均应该接受,CRT,LVEF35%,，,窦性节律,尽管使用了优化药物治疗，,NHYA,心功能仍为,级或,级，,心脏不同步（目前标准为,QRS,波群,120 ms,）（,类，,A,级）,左室辅助装置治疗,用循环辅助装置治疗终末,期心衰是目前研究的热点,左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗,植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动,心脏移植,Heart Transplantation,心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法,慢性心衰的护理诊断,1.,气体交换受损,2.,体液过多,3.,活动无耐力,4.,营养失调,:,低于机体需要量,5.,睡眠形态紊乱,6.,自理缺陷,7.,潜在并发症：洋地黄中毒,8.,有皮肤完整性受损的危险,护理措施,（一）一般护理,休息与活动,应根据病情轻重安排休息。心功能,级时，避免剧烈运动及重体力劳动。心功能,级时，停止比较剧烈的运动，保证充足的睡眠。心功能,时，限制体力活动，日常生活可自理或在他人协作下自理。心功能,级时，完全卧床休息，日常生活专人协助。为避免长期卧床形成静脉血栓或褥疮，可根据病情安排床上肢体运动，床边活动等。,饮食,给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激食物，少量多餐。食盐一般控制在每日,5g,以下，中度心衰每日摄入量为,2.53g,重度心衰控制在,1g,以下。,排便的护理,养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌用力，以免增加心脏负担，诱发心率失常。长期卧床病人定期变换体位，腹部行顺时针按摩，必要时使用缓泻剂。,（二）病情观察,密切观察病人症状有无减轻：呼吸困难有无减轻，给氧后发绀有无改善，水肿变化情况，控制输液量及速度，滴数以,15-30,滴为宜，防止输液过多过快。详细记录,24,小时出入水量，准确测量体重并记录。,（三）吸氧 一般采用持续吸氧，流量,24LMin,，保持气道通畅，观察呼吸频率、节律、深度的变化，随时评估呼吸困难的情况并做好记录。,（四）用药护理,1,.,洋地黄类药物,1,）向病人讲解洋地黄类药物治疗的必要性及洋地黄中毒的表现。,2,）给药前应检查心率心律情况，若心率低于,60,次每分，或发生节律改变，应暂停给药。,3,）静脉注射用药应稀释后缓慢注射，一般需,1015min,。注射后注意观察心率，心律改变及病人反应。,4,）毒性反应的观察：胃肠道症状最常见，表现为厌食恶心呕吐；神经精神症状，常见头痛、烦躁、疲乏、易激动,;,视觉症状，表现为视力模糊，黄视、绿视等。心脏表现主要是心律失常，常见室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。,5,）,洋地黄中毒的处理：,立即停药，报告医生，针对心律失常及特异性抗体的治疗。可口服或静脉补充氯化钾，门冬氨酸钾镁，停用排钾利尿药。若有快速性心律失常，可用利多卡因或苯妥英钠。心动过缓可用阿托品或临时起搏器。地高辛中毒可用抗地高辛抗体。,2,利尿剂,1,）使用利尿剂之前测量病人体重，时间尽量选在早晨或日间，以免夜间频繁排尿影响病员休息；用药后准确记录出入量，以判断利尿效果；,2,）观察利尿剂的副作用：噻嗪类利尿剂主要副作用有电解质紊乱（低钾，低钠，低氯）高尿酸血症及高血糖；袢利尿剂主要有水与电解质紊乱，消化道症状，听力障碍等；潴钾利尿剂主要副作用有胃肠道反应，嗜睡，乏力，皮疹等，不宜同时服用钾盐，高钾血症禁用。,3.,受体阻滞剂,此药可以产生心脏收缩力减弱，心率减慢，房室传导时间延长，支气管痉挛，低血糖，血脂升高的副作用，因此应检测病员的心音、心律、心率和呼吸，定期查血糖和血脂。,4.,非洋地黄类正性肌力药物及,ACEI,长期使用非洋地黄类正性肌力药物可引起心律失常；应用,ACEI,药物可出现低血压、高血钾、干咳、肾功能减退等，故应密切观察病情变化，发现异常及时处理。,五 心理护理,鼓励患者讲出焦虑的感受及原因，加强护患沟通，建立良好的护患关系，指导病员保持良好的心态。,六,.,皮肤护理,保持床褥的柔软,平整,干燥,.,嘱病人穿柔软,宽松的衣服,.,按时为病人翻身,按摩骨隆突处,翻身时避免损伤皮肤,.,严重水肿病人可使用气垫床,.,慢性心衰健康指导,疾病知识指导,给病人讲解心衰的诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒，保持乐观情绪忽，避免激动紧张。,活动指导,合理休息与活动，活动应循序渐进，活动以不出现心悸气急为原则。保证充足的睡眠。,饮食指导,坚持合理饮食，进食低盐，低脂，低热量，高蛋白，高维生素，清淡易消化的饮食；少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶，咖啡及辛辣刺激性食物。,慢性心衰健康指导,自我检测指导,教会病人及家属自我检测脉搏额，观察病情变化，若足踝部出现浮肿，忽然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰复发。,用药指导,告诉病人及家属强心剂，利尿剂等药物的名称，服用方法，剂量，副作用及注意事项。定期复查，如有不适及时复诊。,谢谢,