[三甲评审精品]三级综合医院评审标准与优质解读

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,【,三甲医院评审精品资料,】,中国医院协会评价评估部 王吉善 张振伟,联系方式:电子信箱,三级综合医院,评审标准与创建优质医院,（,2011,年版）解读,本标准共,7,章,72,节，设置,391,条标准与监测指标。,第一章至第六章共,66,节,354,条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。,第七章共,6,节,37,条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,新评审标准简介,第一章,坚持医院公益性,第二章,医院服务,第三章,患者安全,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,第五章,护理管理与质量持续改进,第六章,医院管理,第七章,日常统计学评价指标,三级综合医院评审标准,的制定,符合医改政策与医改的总体目标；,涵盖了近几年来的法律办法规范；,有强大的国际安全质量运动背景；,采用了国际公认的医院评价标准；,经过北京与各省初步实践与尝试；,以病人为中心以安全质量为主线；,使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。,新医院评审标准的,国际背景,三个大背景,两本书在推动医院评审,世界患者安全挑战运动,医院评审与标准全球化,9,To Err Is Human,10,Institute of Medicine US,1999,报告,每年约,44,000-98,000,的美国人因为医疗行为死亡,居当年十大死因第八位,(,高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数,),国家花费：每年约,170-290,亿美元,IOM To err is human, November 1999,11,Errorsare costly in terms of loss of trust in the health care system by patients and diminished satisfaction by both patients and health professionals.,医疗错误,损及患者对医疗卫生系统的诚信并降低患者和医务人员的满意度,IOM To err is human, November 1999,12,What I.O.M. said,More commonly, errors are caused by faulty systems, processes, and conditions that lead people to make mistakes or fail to prevent them.,大多数的医疗错误是因为系统、程序、工作环境的疏失,IOM - To Err is Human, Nov. 1999,13,Health care is a decade or more behind many other high-risk industries in its attention to ensuring basic safety.,医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业,10,年或更长时间,14,Institute of Medicine (IOM),REPORT,To Err Is Human:,Building a Safer Health System,构建更安全的医疗系统,Source: Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav EJ, Bates DW. The To Err is Human report and the patient safety literature. Qual Saf Health Care. 2006;15:174-178.,16,Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century,March 2001,17,Establishing Aims for the 21st-century Health Care System,21,世纪医疗系统质量改进目标,Safety,（安全）,Effectiveness,（有效 适宜）,Patient-centeredness,（以病人为中心 ）,Timeliness,（及时）,Efficiency,（效率,-,科学合理）,Equity,（公平）,Note that Safety is first among equals,IOM,-,Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001),18,The definition of “quality”,Patients experiences should be The fundamental source of thedefinition of “quality”,应主要根据患者的体验确定,“,质量,”,的内涵,IOM - The Quality Chasm report, March 2001,世界卫生组织执委会在,2002,年,1,月就有关病人安全问题进行了广泛讨论，并在此基础上拟就了一份决议草案，决议于,2002,年,5,月在第,55,届世界卫生大会上通过，该决议呼吁,WHO,会员国密切关注病人安全问题，建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必须的科学系统，包括对药物、医疗设备和技术进行监测。,首届病人安全世界联盟日大会在上海召开,2004,年,9,月,18,日上海浦东,来自欧洲、美洲、亚洲、澳洲、非洲等国家的,40,余位世界卫生组织官员、各国卫生部高级官员和管理学 、医学专家与会。世界卫生组织西太区主任尾生茂致开幕词。,英国卫生部首席医务官、联盟主席利亚姆,唐纳森勋爵主持大会，并作“病人安全世界联盟在病人安全中的作用”重要演讲；美国、澳大利亚和英国的,6,位医学专家作专题发言。,卫生部医政司副司长王羽在大会发言中指出：我国当前病人安全问题面临六大挑战：,一是医务人员毕业后教育、培训滞后，整体素质和技术水平有待不断提高；有些医务人员对病人安全意识和责任心不够强，导致医疗事故或差错时有发生。,二是在市场经济过程中，有些医疗机构不规范执业，过度追求经济效益，过度服务。,三是由于医疗技术本身的风险性，以及高新技术的广泛临床应用，因缺乏规范化管理，给病人造成不必要的伤害。,四是病人的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。,五是缺乏有效的报告、监测、评价系统。,六是存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌素，以及注射、血液等安全隐患问题。,王羽副司长还指出：,为应对上述问题，应建立保护、完善病人安全的相关法律、法规和新技术临床应用准入制度；建立保护病人合法权益等法律、法规；建立医疗质量和病人安全评价、监测体系；树立病人安全意识；广泛开展教育和培训计划，尤其是医务人员毕业后教育、培训计划等。,23,The First Global Patient Safety Challenge,“Clean Care is Safer Care,”,2005-2006,The challenges are enormous but so are the rewards: saving lives, improving patient safety and making care cleaner for countless millions of patients and their families.,The objectives of this programme are to:,raise awareness of the impact of health care-associated infections,build commitment from countries to give priority to reducing health care-associated infections,test the implementation of the newly developed WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft).,24,Second Global Patient Safety Challenge,Safe Surgery Saves Lives,The World Alliance for Patient Safety initiated work on the second Global Patient Safety Challenge in January 2007. The initiative, Safe Surgery Saves Lives, aims to improve the safety of surgical care around the world. By focusing attention on surgery as a public health issue, the WHO is recognizing the importance of improving the safety of surgical care in all Member States.,25,Patients for Patient Safety,Forward Programme 2008/09,Patients for Patient Safety (PFPS), emphasizes the central role patients and consumers can play in efforts to improve the quality and safety of healthcare around the world.,Through the work of PFPS, the World Alliance for Patient Safety collaborates with a global network of patients, consumers, caregivers, and consumer organizations to support patient involvement in patient safety programmes both within countries and in the global programme of the Alliance.,26,黄洁夫副部长代表政府向,WHO,承诺,(2007.11.27),27,29,开始时间,国家和地区,个数,1951,美国,(JCAHO),1,1958,加拿大,1,1974,澳大利亚,(ACHS),1,1979,美国,(AAAHC),1,1986,台湾,1,1987,澳大利亚,(QIC),1,1989,新西兰，中国,1,1990,英国,(HAP),1,1991,英国,(HQS),，,US(NCQA),2,1994,南非,1,1995,芬兰，韩国，印度尼西亚,3,1996,阿根廷，西班牙,2,1997,捷克共和国，日本,2,1998,澳大利亚,(AGPAL),，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士,5,1999,法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚,5,2000,葡萄牙，英国,(CSBS),，菲律宾,3,2000,年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区,30,国家,评审目标,日本,关注医院功能，以学术角度进行中立评审,台湾,鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展,加拿大,患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件,印度,促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全,澳大利亚,提高医疗服务质量和保证病人安全,美国,鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进,各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点,医院评审与分级管理的,政策依据,1989.11,关于实施医院分级管理的通知,综合医院分级管理标准（试行草案）,1994.02,医疗机构管理条例,1994.08,医疗机构基本标准（试行）,1995.07,医疗机构评审办法,1996.11,关于进一步搞好医院分级管理和医院评审 工作的通知,1997.09,乡（镇）卫生院评审标准,综合医院评审标准,1998.08 ,关于医院评审工作的通知,暂停,医院评审与分级管理的政策依据,国务院发布的,医疗机构管理条例,第,41,条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。,卫生部,1989,年,11,月,关于实施医院分级管理的通知,、,综合医院分级管理标准（试行草案）,34,1989,年,8,月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。,1989,年,11,月,29,日卫生部发布了卫医字（,89,）第,25,号,关于实施医院分级管理的通知,、,综合医院分级管理标准,试行草案,，,同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。,1989,1998,年全国医院评审统计,共评审：,17708,所,占,1998,年底我国医院总数的,26.4%,摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组,.,我国医院评审工作,研究报告,.,中国医院,2000,3(4):149-151,新医院评审标准含盖的,政策规范,37,医院管理年活动各项要求,2005,2009,年医院管理年活动方案,医院管理评价指南,2008,版,医疗质量万里行、大型医院巡查方案,2008,年,-2010,年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案,各种制度规范,常用临床护理技术服务规范,医院消毒技术规范,病历书写基本规范,；,手术安全核对制度,；,临床输血技术规范,；,抗菌药物临床应用指导原则,；,医疗质量安全事件报告暂行规定,；,各种办法标准,处方管理办法,；,医疗机构抗菌药物管理办法,；,医院感染管理办法,医疗技术临床应用管理办法,医疗机构临床实验室管理办法,大型医用设备配置许可证,;,临床核医学卫生防护标准,三级综合医院医疗质量管理与控制指标（,2011,年版）,国务院各种法律法规,中华人民共和国传染病防治法,国家基本药物临床应用指南,；,中华人民共和国鲜血法,；,护士条例,；,会计法,；,国家突发公共卫生事件应急预案,中华人民共和国侵权责任法,关于公立医院改革试点的指导意见,各种法律规范共,60,余部,新医院评审标准的,创新要点,评审的理念创新,体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平；,评审的内容创新,强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益。,评审的体制创新,政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价,评审的机制创新,长效监测机制初步建立。对医院的人、财、物与运营、绩效、质量管理数据分析与信息采集充分利用,HIS,系统进行监测与实时分析；,评审的方法创新,以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平。,评审的实践创新,是医院全面贯彻落实各种法律规范的,实践与探索,三级综合医院评审的,配套文件,三级综合医院评审标准（,2011,年版）,三级综合医院评审标准条款,评价要素与方法,说明,三级综合医院评审标准操作指南,三级综合医院评审管理办法,三级综合医院评审配套文件,序言,第一部分,三级综合医院评审标准操作指南,第一章 医院检查流程概述,第二章 现场检查,第三章 检查准备参考清单,第四章 社会评价,第二部分,三级综合医院评审标准条款评定结果记录表,三级综合医院评审标准操作指南,第二章 现场检查,第一节 首次工作会议,第二节 评审组制定检查计划阶段,第三节 文档检查,第四节 医院设施巡查,第五节 院长访谈,A-,医疗质量和患者安全管理持续改进,第六节 院长访谈,B-,管理与绩效,第七节 个案追踪,-A,住院患者,第八节 个案追踪,-B,特定病种,第九节 管理系统追踪,A-,医院感染管理,第十节 管理系统追踪,B-,药事和药物临床应用,第十一节 管理系统追踪,C-,急危重症管理,第十二节 管理系统追踪,D-,病理管理,第十三节 人力资源管理,第十四节 病历检查,第十五节 评审员工作会议,第十六节 医院领导层简报会议,a,b,c,d,优秀,良好,合格,不合格,达标率,90%,达标率,80%,达标率,60%,达标率,60%,完全达到,一般水平之上,一般水平,一般水平以下,有持续改进,措施落实,有监管有结果,能有效执行,有制度、规章、流程,评审结果表达的方式,由于标准条款的性质不同 ，结果表达如下：,医院评审的结果,应用,PDCA,的循环方式表达,促进医院持续改进的进程,三级综合医院评审标准条款,评价要素与方法,说明,结构质量,过程质量,结果质量,.1,医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模,，,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,。,【,C,】,医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。,（,1,）开放床位与卫生技术人员之比,1,1.15,。,（,2,）开放床位与病房护士之比,1,0.4,。,（,3,）在岗护士占卫生技术人员总数,50%,。,【,B,】,符合“,C,”,，并,1.,临床科室主任具有正高职称,90%,。,2.,护理人员中具有大专及以上学历者,50%,。,3.,平均住院日,12,天。,4.,保持适宜的床位使用率,93%,。,5.,开放床位明显大于执业登记床位时，有,增加床位,的申请记录。,【,A,】,符合“,B,”,，并,医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。,.1,主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供,24,小时急诊诊疗服务。,【,C,】,1.,有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,。,2.,急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。,3.,重症医学床位,数,占医院总床位,的,2,%,5%,。,4.,医学影像与介入诊疗部门可提供,24,小时急诊诊疗服务。,【,B,】,符合“,C,”,，并,重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的,5%-8%,，符合重症收治标准的患者,80%,。,【,A,】,符合“,B,”,，并,重症医学科床位占医院总床位的,8%,，符合重症收治标准的患者,90%,。,.1,临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,。,【,C,】,1.,诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。,2.,一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）,【,B,】,符合“,C,”,，并,有省级卫生行政部门批准的临床重点,专科。,【,A,】,符合“,B,”,，并,有卫生部批准的临床重点,专科。,三、急诊绿色通道管理,急诊科布局、设备设施符合,急诊科建设与管理指南（试行）,的要求。,【达到“C”级】,急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。,急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接抵达急诊科。,医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离半径短。,有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。,根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。,设急诊手术室和急诊重症监护室。,有急诊通讯装置（ 、传呼机、对讲机）。,急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。,在申请评审前已基本符合。,有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。,随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。,【,达到“,B/A”,级,】,除达到“,C”,要求外，还应,急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）在同一层面,。,有记录证实管理职能部门执行监管的责任,。,有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实,。,以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求,。,过程质量（环节质量）,追踪检查法,临床路径,单病种质量管理,医院科室管理追踪检查,Tracer Methodology,追踪者方法学,64,What is Tracer Methodology?,追踪者方法学是什么,?,An evaluation method,that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the services provided,as viewed or experienced by the patient.,一个评估方法,通过观察病人的看病经历,去评估健保组织的照料表现与提供的服务,是一个有效的方法。,65,Tracer Methodology,追踪者方法学,Tracers provide the methodology to,assess an organizations systems and processes by;,追踪者提供方法学以评估医院服务的组织系统和程序,Following the treatment path an individual patient has taken in the hospital, or Following a process in the hospital from a beginning to an endpoint,在病人入院后，跟踪一位个别的病人在医院的治疗路径从开始到 结束 。,66,2 Types of Tracers,追踪者的两种类型,Patient Tracer,Follows the patient,病人的追踪者,跟随病人,System Tracer,Follows the system,系统追踪者,跟随系统,Data use,How is information created? How does information come into, move through, and leave the hospital?,数据使用,数据如何被产生,?,数据如何进入,移动过,而且离开医院,?,Medication management,How well are the eight medication management functions handled?,药物治疗管理,如何处理好八个药物治疗管理功能,?,Infection Control,- How does the organization minimize infection risk?,传染控制,-,组织如何将传染危险减到最少,?,个案追踪,系统追踪,.1,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。,【,C,】,1.,根据,临床路径管理指导原则（试行）,，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。,2.,根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。,3.,医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。,【,B,】,符合“,C,”,，并,有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。,【,A,】,符合“,B,”,，并,1.,开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。,2.,心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。,3.,有信息化支持临床路径管理、单病种管理。,分组与负责检查重点：,系统追,踪,-,医院感染：,医务处,、护理部主任,/,或副主任、院感科主任各,1,名，负责医院感染相关标准及核心标准自评结果复核,系统追,踪,-医院,药事,：,医务处,、 护理部主任,/,或副主任、,药剂,科主任各,1,名，负责医院,药事,相关标准及核心标准自评结果复核,系统追,踪,-,危重症：,lCU/,急诊科主任,/,或副主任医师,+,护士长各,1,名，负责,lCU,与急诊相关标准及核心标准自评结果复核,系统追,踪,-,病理：,医务处,主任,/,或副主任、病理科主任,/,或副主任医师,1,名，负责病理相关标准及核心标准自评结果复核,72,2024/9/22,分组与负责检查重点：,特定病种个案追,踪,组，分五个专业组，及核心标准自评结果复核,急性心肌梗死,+,心衰：心内专业主任,/,或副主任医师,+,护士长各,1,名,急性脑梗死：神内专业主任,/,或副主任医师,+,护士长各,1,名,肺炎：呼吸专业主任,/,或副主任医师,+,护士长各,1,名,膝髋关节置换术：骨科专业主任,/,或副主任医师,+,护士长各,1,名,冠脉搭桥术：心外专业主任,/,或副主任医师,+,护士长各,1,名,73,2024/9/22,结果质量,评价标准第七章的内容,2006,年,2010,年北京市,16,家医院,出院与手术人次,2006,年,2010,年北京市,16,家医院,267,万患者住院死亡率,2006,年,2010,年,138,万手术患者住院死亡率,医疗机构评审办法（修订稿）,第一章 总 则,第二章,评审权限的划分,第三章,评审的组织机构,第四章,评审周期与计划,第五章,评审的实施,第六章评审结论,第七章,监督管理,第八章附则,共八章五十条,（,2011,年,1,月,12,日发布）,三级综合医院评审的,总体目标,实现医改总体目标,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。,安全上更有保障，,质量上更加提升，,成本上更为合理，,效率上更加提高，,服务上更为改善。,创建工作目标,从本方案发布至,2012,年,12,月，在全国范围内创建,100,所“国家级优质医院”,300,所“区域优质医院”,500,所“优质县医院”,小结,（一）,这次医院评审,是一次实现医改总体目标的战略决策；,是一次贯彻各项法律规范的重大实践；,是促进医院发展建设的新机遇新挑战。,小结,（二）,把握政策、吃透精神；,借助外力、内增活力；,认真贯彻、上下联动；,打好基础、抓住关键；,积极应对、重在平时。,