眼科学-结膜病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第七章,结膜病,第一节 结膜炎总论,一、结膜炎的病因,二、结膜炎的常见体征,三、结膜炎的常用诊断方法,四、结膜炎的治疗原则,五、结膜炎的预后和预防,重点,一、结膜炎的病因,微生物感染,途径 ：接触水，手，毛巾,物理性损伤,化学性损伤,过敏性、自身免疫性病变、营养缺乏等,一、结膜炎的病因,微生物感染,途径 ：接触水，手，毛巾,物理性损伤,化学性损伤,过敏性、自身免疫性病变、营养缺乏等,一、结膜炎的病因,微生物感染,途径 ：接触水，手，毛巾,物理性损伤,化学性损伤,过敏性、自身免疫性病变、营养缺乏等,一、结膜炎的病因,微生物感染,途径 ：接触水，手，毛巾,物理性损伤,化学性损伤,过敏性、自身免疫性病变、营养缺乏等,二、结膜炎的常见体征,症状：,异物,感,、烧灼,感,、痒,感,、分泌物增,多,、,无,视力减退。,眼红,王先生，右眼红,1,天,案例,1,左眼红,1,天，伴眼屎增多,案例,2,左眼红,2,天，伴眼屎增多,案例,3,眼红,案例,1,案例,2,案例,3,（一）结膜充血,最常见体征,无特异性,（二）球结膜水肿,急性过敏性结膜炎,超急性细菌性结膜炎、腺病毒性结膜炎,（三）结膜分泌物,水样或浆液性分泌物：病毒,重要,1,（三）结膜分泌物,粘液脓性分泌物：细菌或衣原体,重要,1,（三）结膜分泌物,脓性分泌物：淋球菌和脑膜炎球菌,重要,1,（三）结膜分泌物,粘稠丝状分泌物：过敏性结膜炎,重要,1,（四）乳头增生,非特异性体征，增生肥大的上皮层皱叠或隆凸而成。,衣原体性,慢性结膜炎,过敏性结膜炎,春季角结膜炎,（直径,1mm,）,巨乳头性结膜炎,重要,2,（五）滤泡,相对特异的体征，由淋巴细胞反应引起。,病毒性结膜炎,结膜滤泡症,衣原体性,重要,3,（六）真膜和伪膜,病毒性结膜炎,常见,严重结膜炎亦可见,（尤其新生儿、儿童）,春季角结膜炎,重要,4,（六）真膜和伪膜,重要,4,白喉杆菌,（七）结膜下出血,多见：肠道病毒、腺病毒,其次：肺炎双球菌、流感嗜血杆菌,重要,5,（八）结膜瘢痕,手术、外伤,重要,6,沙眼,（九）假性上睑下垂,重症结膜炎,沙眼,（真性）,（十）耳前淋巴结肿大,病毒性结膜炎的重要体征,衣原体性、淋球菌性结膜炎、肉芽肿性结膜炎,重要,7,右眼红,1,天,结膜充血,下睑结膜滤泡,假膜,耳前淋巴结肿大,结膜下出血,水样分泌物,病毒性结膜炎,案例,1,左眼红,1,天，伴眼屎增多,结膜充血,粘液脓性分泌物,假膜,耳前淋巴结肿大,细菌性结膜炎,细小乳头,超急性,慢性,案例,2,左眼红,2,天，伴眼屎增多,粘液脓性分泌物、结膜充血,上睑乳头、滤泡,结膜瘢痕,耳前淋巴结肿大,衣原体性结膜炎,案例,3,结膜充血、水肿,细菌,病毒,衣原体,急性,粘液脓性分泌物,慢性,粘液性分泌物，乳头增生,超急性,脓性分泌物、耳前淋巴结肿大、假膜,水样分泌物、滤泡、假膜、结膜下出血、,耳前淋巴结肿大,粘液脓性分泌物、乳头、滤泡、,结膜瘢痕、耳前淋巴结肿大,基本体征：,四、结膜炎的常用诊断方法,1,、临床检查：最基本、最重要的途径,2,、病因学检查：,3,、细胞学检查：,细菌性,多形核白细胞,病毒性,单核细胞,春季结膜炎,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,沙眼,沙眼包涵体、浆细胞,五、结膜炎的治疗原则,治疗原则：病因治疗、局部为主、必要时全身用药,急性期,禁忌包扎,治疗：,1,、冲洗结膜囊：结膜囊分泌物多时,2,、滴眼液滴眼：急性期频繁点眼,3,、眼膏：睡前使用可发挥持续的治疗作用,4,、全身治疗：严重的结膜炎需全身用药,六、结膜炎的预后和预防,1,、勤洗手，勿揉眼,2,、急性期患者患者隔离，避免接触,3,、防止对侧眼感染,4,、医护人员接触患者后，洗手消毒以防止交叉感染,细菌,病毒,衣原体,急性细菌性结膜炎,慢性细菌性结膜炎,超急性细菌性结膜炎,腺病毒性角结膜炎,（流行性角结膜炎、咽结膜热）,沙眼,流行性出血性结膜炎,包涵体性结膜炎,免疫性,春季角结膜炎、过敏性结膜炎,性传播疾病,性传播疾病,第二节 细菌性结膜炎,一、超急性细菌性结膜炎,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,三、慢性结膜炎,一、超急性细菌性结膜炎,【,致病菌,】,萘瑟菌属细菌,淋球菌或脑膜炎球菌,【,传播途径及分类,】,新生儿淋球菌性结膜炎,产道感染,成年人淋球菌性结膜炎,性传播,脑膜炎球菌性结膜炎,血源性传播，呼吸道传播,一、超急性细菌性结膜炎,【,临床表现,】,特点,发病极为迅速（数小时）,大量脓性分泌物（脓漏眼）,一、超急性细菌性结膜炎,【,临床表现,】,症状：易累及角膜出现疼痛、畏光、流泪,体征：眼睑、结膜高度充血水肿,常伴耳前淋巴结肿大和压痛,一、超急性细菌性结膜炎,【,临床表现,】,角膜并发症,：角膜混浊、浸润，周边或中央角膜溃疡，角膜穿孔，眼内炎,眼其他部位并发症,：前房积脓性虹膜炎，泪腺炎或眼睑脓肿,全身并发症,：关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症,一、超急性细菌性结膜炎,【,诊断要点,】,不洁接触史,起病非常迅速,（数小时）,眼睑及结膜明显充血水肿,大量脓性分泌物,或伴伪膜形成,耳前淋巴结肿大,病因学诊断：,分泌物细菌培养,+,药敏试验（,用药前,）,一、超急性细菌性结膜炎,【,治疗,】,1,、局部治疗：,生理盐水冲洗结膜囊,抗生素眼液和眼药膏,2,、全身治疗：,首选,头孢曲松,，其次,大观霉素,，其他还有氟喹诺酮类药物。,建议补充针对衣原体的抗菌药：阿奇霉素、多西环素、罗红霉素、红霉素、四环素等,。,一、超急性细菌性结膜炎,【,治疗,】,3,、相关人员的治疗,诊断为淋球菌性结膜炎者，,2,周内接触的性伴侣、患儿的双亲同时接受治疗,。,有脑膜炎球菌性结膜炎患者接触史者，应进行预防性治疗,。,第二节 细菌性结膜炎,一、超急性细菌性结膜炎,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,三、慢性结膜炎,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,【,致病菌,】,金黄色葡萄球菌,肺炎双球菌,流感嗜血杆菌,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,【,临床表现,】,急性起病,（,1-2,天）,结膜明显充血,大量,脓性或粘液脓性分泌物,可能有结膜下出血,重症患者，结膜有假膜形成，,或伴有全身症状如发热、不适,耳前淋巴结肿大者少见,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,【,诊断要点,】,临床诊断：,起病急,（,1-2,天）,，结膜明显充血，结膜囊大量,粘脓或脓性分泌物,实验室诊断：,结膜囊分泌物细菌培养,结膜刮片见中性粒细胞,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,【,治疗,】,1,、眼局部治疗为主,如分泌物多者，先,冲洗,结膜囊,氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素,眼药水和眼膏,2,、全身治疗,对于,儿童,急性细菌性结膜炎或伴有,免疫功能障碍者,，可,酌情,嚼用口服抗生素药物。,第三节 细菌性结膜炎,一、超急性细菌性结膜炎,二、急性或亚急性细菌性结膜炎,三、慢性结膜炎,三、慢性结膜炎,【,病因,】,感染性：,条件致病菌、药物控制部分毒性后的致病菌,如：金黄色葡萄球菌，莫,-,阿双杆菌,非感染性：,刺激性化合物烟雾、粉尘，不良用眼习惯,如：大气污染、不良的工作环境,三、慢性结膜炎,【,临床表现,】,症状：多数患者主观症状超过临床体征的程度,轻微痒,感,、干涩,感,、异物,感,，,少量分泌物增加,三、慢性结膜炎,【,临床表现,】,体征：,睑,结膜,慢性充血,乳头增生,三、慢性结膜炎,【,治疗,】,去除或避免病因,感染性,抗菌药滴眼,与过敏相关的慢性结膜炎,抗过敏或非甾体类滴眼液,第三节 病毒性结膜炎,一、流行性角结膜炎,二、流行性出血性结膜炎,腺病毒,8,型,肠道病毒,70,型,病毒性结膜炎,【,传播途径,】,眼,手,眼,眼,污染物品,眼,传染性强,流行性出血性结膜炎，曾爆发流行性,【,临床表现,】,症状：,急性发病（,1-2,天）,水样分泌物增多,病毒性结膜炎,【,临床表现,】,体征：,病毒性结膜炎,滤泡,（,48h,内）,伪膜,【,临床表现,】,体征：,病毒性结膜炎,耳前淋巴结肿大,（后期）,结膜下出血,肠病毒,70,型,-,多见,【,临床表现,】,体征：,病毒性结膜炎,角膜,（,2,周后）,病毒性结膜炎,【,诊断要点,】,急性起病,结膜明显充血、水肿，,滤泡,耳前淋巴结肿大、压痛,角膜损害，,角膜上皮及上皮下点状浸润,（腺病毒）,结膜下出血,（肠道病毒）,病毒性结膜炎,【,治疗,】,无明确有效的治疗药物，以支持疗法为主,1,、可用,干扰素滴眼液,、,抗病毒滴眼液,治疗,更昔洛韦滴眼液，,1,次,/,小时,重组干扰素滴眼液，,4-6,次,/,日,2,、,糖皮质激素滴眼剂,3,、局部,冷敷,，,人工泪液,及,促进角膜上皮愈合,的药,4,、患者进行适当,隔离,，禁止进入公共浴池及游泳场,第四节 衣原体性结膜炎,一、沙眼,二、包涵体性结膜炎,沙眼衣原体,A,、,B,、,Ba,、,C,抗原型,沙眼衣原体,D-K,抗原型,沙眼衣原体,第一代病毒学专家,汤飞凡,一、沙眼,(,trochoma,),由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。,全国盲及低视力中沙眼及其合并症居第三位，占盲人构成比额,10.87%,。,张士元,.,全国盲及低视力的流行病学调查,.,中华眼科杂志, 1992,28(5):260-263,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,症状：,急性期,表现为急性细菌性结膜炎,慢性期,表现为慢性细菌性结膜炎,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,体征：,乳头、滤泡,角膜血管翳,结膜瘢痕,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,体征：,乳头、滤泡,角膜血管翳,结膜瘢痕,Herbert,小凹,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,体征：,乳头、滤泡,角膜血管翳,结膜瘢痕,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,体征：,乳头、滤泡,角膜血管翳,结膜瘢痕,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,体征：,急性期,乳头,滤泡,角膜上皮病变,耳前淋巴结肿大,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,体征：,慢性期,乳头、滤泡,角膜血管翳,结膜瘢痕,Herbert,小凹,上睑,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,并发症： 睑内翻及倒睫,上睑下垂,睑球粘连,实质性角结膜干燥症,慢性泪囊炎,角膜混浊,一、沙眼,(,trochoma,),【,临床表现,】,分期,分期,依据,分级,活动病变占上睑结膜面积,上穹窿部和上睑结膜有活动病变（血管模糊充血，乳头增生，滤泡形成），角膜血管翳,轻（,+,）,2/3,活动病变,+,出现瘢痕,轻（,+,）,2/3,仅有瘢痕，无活动病变,疑似,仅有充血，少量乳头及滤泡，排出其他结膜炎,一、沙眼,(,trochoma,),【,诊断,】,1979,年中华医学会眼科学分会制定的沙眼诊断标准,（,1,）上穹窿部和上睑结膜血管模糊充血，,乳头增生,或,滤泡,形成，或两者兼有,（,2,）,角膜血管翳,（,3,）上穹窿部或上睑结膜出现,瘢痕,（,4,）结膜刮片可见,沙眼包涵体,第一项是基础，兼有其他三项中之一可诊断为沙眼,一、沙眼,(,trochoma,),沙眼,滤泡性结膜炎,春季结膜炎,滤泡乳头,滤泡混浊，大小不等,（,0.5mm,）,，,微隆,，混浊，易碎,滤泡小（,1mm,），扁平隆起,病变部位,上睑结膜，尤以穹窿结膜为多,下睑及下穹窿结膜,睑结膜型，球结膜型,角膜,角膜血管翳,+,小滤泡或,Herbert,小凹,点状浅层浸润,角膜缘可见乳头，不侵入角膜,耳前淋巴结,不肿大,可肿大,不肿大,刮片,淋巴细胞、浆细胞；急性时多形核白细胞；包涵体,单核细胞，,有伪膜时多形核白细胞,嗜酸性粒细胞,症状,粘液或粘液脓性分泌物,水样分泌物,黏丝状分泌物，奇痒,【,鉴别诊断,】,一、沙眼,(,trochoma,),【,治疗,】,眼部治疗：滴用,0.1%,利福平,15%,磺胺醋酰胺,0.1%,酞丁安,红霉素,或,四环素,类眼膏，睡前涂眼,全身治疗：急性或严重沙眼患者,四环素,250mg,，,q6h,或,强力霉素,(,多西环素,),100mg,，,bid,孕妇、哺乳期妇女及,7,岁以下儿童忌用四环素，可服用,阿奇霉素、红霉素或罗红霉素,。,疗程,34,周,疗程最少,1012,周,q6h,二、包涵体性结膜炎,沙眼衣原体,D-K,型,成人,新生儿,性生活频繁,游泳池间接传染,产道传染,二、包涵体性结膜炎,成人,异物,感,、烧灼,感,、分泌物增,多,结膜充血,滤泡、乳头,下睑,耳前淋巴结肿大,无,角膜血管翳,无,结膜瘢痕,二、包涵体性结膜炎,新生儿,中等量分泌物,结膜充血,乳头,超急性病例偶产生假膜并导致瘢痕,二、包涵体性结膜炎,沙眼,包涵体性结膜炎,活动性,儿童,地方性沙眼社区,有暴露史的人群中,性生活频繁的青少年或成人,游泳池传染,结膜瘢痕,有,无,角膜血管翳,有,无,Herbert,小凹,有,无,二、包涵体性结膜炎,成人,新生儿,全身：红霉素,40mg/,（,kg.d,）,父母亦应口服四环素或红霉素治疗,局部：,0.1%,利福平，,15%,磺胺醋酰胺,全身：多西环素,100mg,，,bid,红霉素,1g/d,至少,14,天,治疗,3,周,第五节 免疫性结膜炎,一、春季角结膜炎,二、季节性过敏性结膜炎,三、常年性过敏性结膜炎,四、巨乳头性结膜炎,五、过敏性结膜炎,六、泡性结膜炎,可能和花粉过敏有关,花粉,粉尘、虫螨、皮毛、棉麻、羽毛等,角膜接触镜、义眼等,药物或其他过敏原,微生物蛋白质,痒,异物感,一、春节角结膜炎,巨大乳头呈铺路石样,盾形角膜溃疡,二、季节性过敏性结膜炎三、常年性过敏性结膜炎,四、过敏性结膜炎,结膜充血 乳头增生,角膜正常,五、巨乳头性结膜炎,巨大乳头,角膜正常,六、泡性结膜炎,红色小病灶，顶端易破溃形成溃疡,免疫性结膜炎,物理治疗：,冷敷,药物治疗：,抗组胺药,肥大细胞膜稳定剂,非甾体抗炎药,皮脂类固醇,免疫抑制剂,0.05%,富马酸依美斯汀（埃美丁）,润洁（抗组胺药,+,血管收缩剂）,苯海拉明、扑尔敏、异丙嗪,色甘酸钠,双氯芬酸钠、普拉洛芬,地塞米松、倍他米松、氟米龙,环孢霉素,A,、,FK506,