糖尿病肾病诊断和治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病的诊断和治疗,(DiagnosisandtreatmentofDiabeticNephropathy),北京大学医院内分泌科,1,定义,多有,糖尿病病史,属糖尿病微血管并发症,常,及,糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变,基本,平行存在,与糖尿病病程相关，但约,8%,的患者在诊断糖尿病时就有,DN,2,流行病学,3,随着,2,型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。,4,糖尿病,50%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,需要透析治疗的原发疾病比例,United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report.,5,需要透析治疗的原发疾病比例,-,中国,糖尿病肾病,: 34.39%,高血压肾病,: 24.51%,慢性肾炎,: 24.5%,多囊肾,: 4.34%,中国慢性病预防,及,控制,:2004,12:70,6,糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良,糖尿病病程,高蛋白摄入,尿白蛋白增加,高血压,高血压的家族史,心血管疾病的家族史,血脂异常,基因,7,8,血压和,HbA1c,对糖尿病肾病,肾小球滤过率下降的影响,9,脂代谢紊乱肾损害,内皮功能紊乱,增加炎症反应,纤溶活性减弱,细胞因子活性增加,10,11,12,早期,肾小球肥大,(,早期肾脏体积增加,20%-40%),基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积,肾小球硬化,结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化,肾小球渗出性损害及肾间质纤维化,肾小管,-,间质损害,肾脏血管损害,病理学表现,13,PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24Wks,A,B,C,14,Electron microgragh of glomerulus the width of GBM,A,B,C,15,Electron microgragh of glomerulus masangial matrix,A,B,C,16,17,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,箭头代表各阶段之间的转换，,向回的箭头,表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。,指向死亡的箭头,的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的发展过程,18,正常、微量大量白蛋白尿的界限,正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿,(,显性蛋白尿,),肾病综合症,免疫分析法,尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高,30 300,g/24h,(,24h,尿,),20 200,g/,分钟,(,过夜尿,),1.9 28mg/mmol,(,男性,),2.8 40mg/mmol,(,女性,),总的尿蛋白定量：,0.5g/,天,尿白蛋白,排泄率,尿白蛋白,/,肌酐比值,排泄率,19,DN,分期,1,期,肾小球 高滤过期,2,期 一过性白蛋白尿期,3,期 微量 白蛋白尿期 （早期肾病）,4,期 临床糖尿病 肾病期,5,期 终末期 肾衰（,ERSD,),20,DN,分期（,Mogensen 1986,）,分期 分期 GFR UAER BP 主要病理改变,（,ml/,分） （,g/,分）,（,mmHg,）,1,期 肾小球 约,150 N N,肾小球肥大，球内压,高滤过期,GBM,、系膜基质正常,2,期,正常,N,或, ,20,N,或轻度,GBM,开始增厚,白蛋白尿期 运动时,系膜基质开始,3,期 微量,130160 20 200 ,GBM,及,系膜基质明显,白蛋白尿期 出现肾小球闭锁,4,期,临床糖尿病 早,130 70 200,或 明显,GBM,与系膜基质,肾病期 后,70 0.5/24h,进一步,5,期 终末期,10 200,或 明显 肾小球闭锁进行性增加,肾衰,0.5/24h,肾小球广泛闭锁,21,DN,的筛查,下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查,:,-1,型糖尿病患者,病程,5,年,-,所有确诊的,2,型糖尿病患者,分类,24,小时尿白蛋白 分时段检测 点检测,(,蛋白,/,肌酐比值,),(mg/24h) (,g/min) (,g/mg,肌酐),正常 30 20 140mmHg,，肾功能下降速度,6% /,年,140mmHg,，肾功能下降速度,13.5% /,年,心脏）,维拉帕米（异搏定）,维拉帕米缓释片,（缓释异搏定）,苯噻嗪,动脉,=,心脏）,地尔硫卓（合心爽）,地尔硫卓缓释剂,（合贝爽）,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,氨氯地平,（洛活喜）,（安乐地平,洛活喜,38,受体阻滞剂,-B,加利尿剂使心血管事件发生率降低,长效,-B atenolol,在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上,及,ACEI,相同,39,-,受体阻滞剂,降压、减少蛋白尿、改善血脂异常,伴前列腺肥大者可增加尿流,40,控制血糖,可以选用的药物,糖适平（首选）,-,口服吸收快而完全；,95%,肝、胆代谢；剂量范围广,诺和龙,-,餐时血糖调节剂，,95%,肝、胆代谢,拜糖平,-,作用于胃肠道，很少吸收入血（,5%,），对肾脏无不良作用,美比达,-,代谢产物无活性,慎用药物,-,优降糖、达美康、双胍类药物,41,降糖治疗,2-,合理使用胰岛素,一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗,一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素,注意肾功能不全时胰岛素酌情减量,血糖控制目标,FBG6mmol/L PBG8mmol/L GHbA1c7%,42,饮食治疗,-,限制蛋白质摄入量,益处,：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，,减慢,GFR,下降，延缓肾功能恶化,正常蛋白尿患者：,1.01.2 g/kg,day,早期,DN,患者：,0.8 1.0 g/kg,day,临床,DN,患者：,0.6 0.8 g/kg,day,DN,尿毒症者：,0.6 g/kg,day,蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占,50%,43,其他治疗,抗血小板药物,调脂药物,44,终末期糖尿病肾病的治疗,透析：,分长期血透和不卧床持续腹膜透析,(CAPD),。时机的选择宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率为,15,20ml/min,时开始透析。,肾或胰肾联合移植：,单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其它糖尿病合并症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植。,45,糖尿病治疗目标,非白蛋白尿 微白蛋白尿 临床白蛋白尿,/,肾衰,GHbA1c 6.07.0% 6.07.0% 2.0mg/dl,或,肾小球滤过率,(GFR)70ml/min,49,