神经疾病的肠内营养操作规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,1.概述,神经疾病的营养障碍问题由来已久，无论神经疾病发生急骤还是缓慢、病情较轻还是很重、神经功能损害局限还是广泛，凡是出现意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能，引起营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响预后。因此，针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养代谢状态，合理实施营养支持。,2020/11/3,1,2.营养不良原因,1,2.1 营养摄入减少。,2.2 营养需求增加。,2.3 营养吸收或利用障碍。,2020/11/3,2,3.营养不良危害,3.1免疫功能障碍。,3.2组织分解增加。,3.3肌无力或废用，影响呼吸功能和心脏功能。,3.4小肠上皮结构改变，引起营养吸收不良。,3.5情感淡漠或抑郁。,3.6疾病的发病率和死亡率增加。,3.7相关费用增加。,2020/11/3,3,4.营养风险筛查,营养风险是指疾病所致应激代谢增强而营养需求增加，使目前的营养状况下降。根据2002年欧洲肠外肠内营养协会（ESPEN）推荐的营养筛查指南意见 ，采用营养风险筛查（Nutritional Risk Screening，NRS）量表2，对患者进行筛查（表1）。,2020/11/3,4,表1-1 初步评定,1,BMI20.5?,是,否,2,过去的3个月有体重下降吗？,3,过去的1周有摄食减少吗？,4,患有严重疾病吗（如在ICU接受治疗）？,是：任一答案为“是”的进入表1-2。,否：所有答案为“否”的每周复评1次。计划较大手术时制定预防性营养计划，以免营养风险出现。,2020/11/3,5,表1-2 营养状态评分（*表示经过循证医学验证）,营养状态受损,评分,营养状态,疾病严重程度,评分,相应疾病患者的,营养需求,无（0分）,正常营养状态,无（0分）,正常营养需要量,轻度（1分）,3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低25%50%,轻度（1分）,髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略有增加，但可通过口服和补充满足。,中度（2分）,一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低50%75%,中度（2分）,腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足。,重度（3分）,BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月内体重丢失15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%100%,重度（3分）,颅脑损伤*、骨髓移植、 APACHE10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。,年龄70岁者加1分。,营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。,2020/11/3,6,5.营养支持5.1适应证,存在营养风险的一般神经疾病，如脑卒中、痴呆、运动神经元疾病等；危重神经疾病，如出现意识障碍、精神障碍、颅内压增高、癫痫持续状态、神经性球麻痹、呼吸泵衰竭（支配呼吸的脑、脊髓、脊神经、神经肌肉接头和肌肉功能障碍）等；其他一些少见胃肠动力障碍相关神经疾病，如自发性体位性低血压、Shy-Drager综合征、家族性自主神经功能异常（Riley-Dey综合征）、以及神经性胃瘫综合征等,3,。,2020/11/3,7,5.2 禁忌证,并不是具有营养支持需求的神经疾病患者都能够接受营养支持，一定严重程度的病情禁止营养支持（表2）4。,2020/11/3,8,表2 营养支持禁忌证,呼吸衰竭,呼吸频率、幅度、节律严重紊乱，PO,2,50mmHg,循环衰竭,心率、心律严重失常，Bp90/60mmHg,高乳酸血症,血清乳酸34mmol/L,酸中毒,PH7.2，PCO,2,80mmHg,2020/11/3,9,5.4 能量测定,5.4.1直接测定,用代谢监测仪（代谢车）测量静息能量消耗（REE），按测定值予以补充。,5.4.2 间接测定,应用Harris-Benedict（H.B）公式（表3）计算人体基础能量消耗（BEE），按计算值予以补充。公式中W=实测体重（kg），H=实测身高（cm），A=年龄。已经证实，应用H.B公式计算出的BEE比我国正常成人实际测量值约高出10% 5，故应用H.B公式时须加以矫正。,2020/11/3,10,表3 基础能量消耗计算（Harris-Benedict公式）,性别,BEE计算,男性,BEE（kcal/d）=66.5+13.75W+5.003H-6.775A,女性,BEE（kcal/d）=655.0+ 9.56W+1.849H-4.675A,超重（BMI30）患者应按理想体重计算。,理想体重(kg)=身高（cm）-105,10,。BMI（kg/m,2,）= 体重/身高,2,。,2020/11/3,11,能量补充矫正,表4 应激系数,应激因素,应激系数,颅脑术后,1.15-1.30,MODS,1.10-1.30,脓毒症,1.20-1.30,危重神经疾病，特别是疾病的急性应激期，应进行能量补充矫正，,即能量矫正值（kcal/d ）= BEE 应激系数（表4）4。,2020/11/3,12,5.5 底物供给,营养底物包括基本营养底物（表5）、水与电解质（表6）、维生素（表7）、以及微量元素（表8）。根据疾病严重程度不同（并非特指神经疾病患者），进行基本营养底物标准调整6（表9），使营养支持更加合理。,表5 基本营养底物,基本,营养底物,占总能量,比例,每克提供能量,营养底物种类,呼吸商,需求量,g/kg/d,肠内,肠外,碳水化合物,40-60%,4kcal,多糖,双糖,少用单糖,葡萄糖,1.0,最大量7,脂肪,30-50%,9kcal,三酰甘油酯,（LCT、MCT）,三酰甘油酯,（LCT、MCT）,0.7,0.8-1.5,最大量1.8,蛋白质,15-20%,4kcal,整蛋白,多肽,寡肽,少有氨基酸,氨基酸,二肽,0.8,1.5,最大量2,2020/11/3,13,5.5 底物供给,疾病程度,营养标准,非危重神经疾病,危重神经疾病,（应激状态）,非卧床,卧床,非蛋白热量,25-35kcal/kg/d,20-25 kcal/kg/d,25 kcal/kg/d,糖脂比,7:36:4,7:36:4,5:5,热氮比,100150:1,100150:1,100:1,表9 营养底物标准调整,2020/11/3,14,5.6 途径选择5.6.1 肠内营养,肠内营养途径具有刺激肠蠕动，刺激胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，预防应激性溃疡，保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位等诸多优势。,2020/11/3,15,适应证：,胃肠功能基本正常，但经口摄入不足或摄入不能的神经疾病患者首选肠内营养途径，并且愈早愈好（7天内）7。,2020/11/3,16,禁忌证：,急性腹痛、消化道出血量100ml（本科经验性）、肠梗阻或肠穿孔患者绝对禁忌。呕吐、腹胀、腹泻、肠麻痹、急性胰腺炎（除非放置空肠管）、胃内残留液100 ml（本科经验性）或300ml8 患者相对禁忌。,2020/11/3,17,营养配方：,选择配方取决于对营养配方成分的了解和对营养支持目标的确认。,2020/11/3,18,营养配方成分：,目前可供选用的肠内营养制剂很多（详见附录），其营养成分配方有所差异。选择制剂时需注意碳水化合物、脂肪、蛋白质的来源和比例。此外，还需注意配方中膳食纤维、维生素、矿物质、以及特殊物质的配给与含量。,营养支持目标,：患者营养状况各不相同，根据需求选择配方，可较好地达到预计营养目标。如高代谢状态患者选择高热量配方；限制水分摄入患者选择高浓度配方（能量密度1.5kcal/ml）；糖尿病患者选择缓释淀粉配方等。,2020/11/3,19,输注管道：,选择合适的输注管道1以顺利达到营养支持目标（表10）。,目前还无证据支持早期胃造口优于鼻胃管7。,2020/11/3,20,表10 肠内营养输注管道选择,管道,适应证,禁忌证,鼻胃管,（4周）,短期昏迷,胃肠道功能基本正常,频繁呕吐,胃反流,鼻肠管,(4周),短期昏迷,鼻胃管喂养有吸入危险,胃功能异常而肠功能基本正常,小肠运动障碍,小肠吸收不良,胃造口,（46周）,长期昏迷,植物状态或痴呆,神经性球麻痹,机械通气依赖,胃肠道机械梗阻,腹水,不可纠正的凝血障碍,近期生命垂危,2020/11/3,21,安全保障：,取决于输注方法、输注方式和输注监测的掌握9 。,2020/11/3,22,输注方法：,输注浓度从低到高，容量从少到多，速度从慢到快。初始浓度为8-10%，维持浓度可提高到20-25%。初始容量为500ml/d，维持容量可提高到2000-2500 ml/d。35日达到维持容量患者，提示耐受肠内营养。初始速度为50ml/h，维持速度80ml/h。初始剂量不能满足营养需求时，暂时由肠外营养途径补充。,2020/11/3,23,输注方式：,最好采用重力滴注或泵注，持续时间为1224小时（表11）。,表11 输注方式,方式,方法,优点,快速注射（Bolus）,只适于鼻胃管,注射器慢速推注,重力滴注,营养泵泵注（最快速度20ml/分）,降低胃液PH值（减少细菌定植）,降低肺炎危险,提高营养成分利用,持续泵注(continuous),鼻胃管或鼻肠管,持续1618小时（本科经验1018小时）,减少腹泻,提高营养成分利用,有利血糖水平控制,循环泵注（cycled）,鼻胃管或鼻肠管,持续24小时,提高营养成分利用,2020/11/3,24,输注监测：,危重神经疾病患者管饲喂养的胃内允许潴留量应100ml，输注过程中须加强监测。此外，为避免营养液堵塞管道（含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易堵塞管道），在输注前、输注后及输注过程中（每4小时）用2030ml温水冲洗管道。,2020/11/3,25,6. 营养支持并发症,营养支持过程中可能出现原发疾病的并发症或营养支持的并发症，从而影响疾病转归，因此正确处理并发症成为营养支持成功的重要保证。,2020/11/3,26,6. 1 肠内营养支持并发症6.1.1 误吸,是肠内营养最常见和最严重的并发症。为避免误吸的发生应注意以下几点：卧床患者床头抬高至少308，以防止食物反流。喂养前验证喂养管道位置正确，喂养过程中避免喂养管道移位；喂养前测量胃残留液，如果100ml提示胃排空延迟，故应推迟（28h）输注时间或停止输注。恢复输注前再次测量胃残留液，如果100ml则开始输注，速度由慢到快，直至正常喂养。长期昏迷、神经性球麻痹、机械通气患者，改为胃造口或空肠造口置管。,2020/11/3,27,6.1.2 鼻咽食管损伤,是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。喂养管质地过硬或管径过粗均可导致鼻咽食管损伤，此时应改用管质柔软和管径合适的喂养管，或改为胃造口或空肠造口置管。,2020/11/3,28,6.1.3 恶心、呕吐、腹胀,是不能耐受营养液和营养液输注速度过快过多的常见并发症。此时可减少输注总量、减慢输注速度或改变输注方式（分次推注改为持续重力滴注或泵注）。症状持续不能缓解患者，改为肠外营养支持。,2020/11/3,29,6.1.4 腹泻,是不能耐受营养液、营养液输注速度过快过多、营养液或管道污染的结果。此时可改高渗营养配方为等渗营养配方，减慢输注速度，改变输注方式（分次输注改为持续重力滴注或泵注），严格营养液无菌配置，严格启封无菌操作，控制每500ml营养液悬挂时间（8小时）。低白蛋白血症（肠粘膜水肿）、脂肪吸收不良、乳糖不耐受患者，予以静脉补充人血白蛋白，改用低脂肪营养配方；选择无乳糖营养配方。同时须与抗生素相关腹泻进行鉴别（粪常规、粪球杆比、粪细菌涂片、粪培养证实），后者的处理措施是调整或停用抗生素，纠正肠道菌群失调，必要时予以抗球菌（口服万古霉素）和抗真菌（口服氟康唑）治疗。,2020/11/3,30,6.1.5 便秘,是较为少见的并发症。因水分摄入不足引起时，加强水分补充。因膳食纤维摄入不足时，可添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方。因活动量不够时，增加床上或床下活动量。必要时予以通便药物、低压灌肠或协助排便。,2020/11/3,31,6.1.6 倾倒综合征,是高渗营养液直接进入小肠的结果，降低营养液渗透压或减慢输注速度可改善症状。,2020/11/3,32,7. 影响营养支持因素,神经疾病，特别是危重神经疾病常常合并糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、蛋白代谢紊乱、电解质紊乱和消化道出血，从而给营养支持带来困难。正确处理相关影响因素可改善疾病转归4，5。,2020/11/3,33,7.1 糖代谢紊乱,高血糖,发生于糖尿病、急性应激性损伤、以及胰岛素抵抗患者，此时肠内或肠外营养受到影响，反之由于肠内或肠外营养不当亦可引起血糖水平骤增。处理原则为减少葡萄糖摄入和增加外源胰岛素对抗。肠外营养患者可直接减少葡萄糖输注量。肠内营养患者选用更高比例的复合多糖、脂肪和膳食纤维配方，最好采取持续滴注或营养泵泵注方式，并减慢输注速度。在疾病的急性期血糖控制目标是100200mg/dl，病情稳定后应控制在100150 mg/dl。急性期血糖控制的方法是输注营养液同时静脉泵注胰岛素，病情稳定后改为皮下注射胰岛素。血糖监测频度取决于胰岛素给予方式（表15、16）。,低血糖,发生于喂养突然中断或胰岛素过量患者，尤其是喂养中断而胰岛素继续使用患者。解决的方法是即刻增加葡萄糖输注量和输注速度，暂停胰岛素。,2020/11/3,34,7.2 脂代谢紊乱 甘油三酯增高,见于先天性脂代谢缺陷、脂代谢失调（如肾衰、低动力性脓毒症）和脂肪输注过多患者。此时，肠内营养支持选择含中链脂肪酸（MCT）配方的营养液，肠外营养支持减少输注总热量和减少脂肪入量。高甘油三酯血症持续存在患者停用脂肪乳剂。,乳酸增高,见于乳酸释放增加（组织缺氧）、代谢障碍、肝功能不全患者。此时，营养液输注速度应减慢或停止。高乳酸血症患者禁止营养支持。,2020/11/3,35,7.3 蛋白代谢紊乱,氮质血症见于蛋白或氨基酸摄入过多、肾功能不全（尿氮排出减少）、胃肠道出血、肾前性肾功能不全（血BUN/Cr20:1）患者。此时应减少氨基酸或蛋白质补充量（0.5g/kg/d）。,2020/11/3,36,7.4 电解质紊乱,电解质紊乱常常是原发疾病的一部分或营养障碍的一部分。低磷酸盐血症时，浓度0.90.6 mmol/l预示异常，降至0.6 0.3mmol/L预示危险，低于0.3 mmol/l 预示生命危险，处理措施是输注磷酸盐（磷酸钾或磷酸钠注射液）加以纠正，通常予以1020mmol/1000kcal，或泵入磷酸盐50 mmol，持续5小时以上。低钾血症患者，特别是应用胰岛素（钾进入细胞内）时，应增加钾盐补充，使血钾维持在正常范围内。高钾血症患者、低钠或高钠血症患者、以及高渗或低渗血症患者均应根据出入量和血浓度调整营养配方。,2020/11/3,37,7.5 消化道出血,是危重神经疾病患者常见的并发症。出血量100ml时，可继续肠内喂养，但须减少输注总量和输注速度，并密切监测出血量变化，出血停止后逐渐恢复至全量。出血量100ml时，停止肠内喂养，改为肠外营养支持。,2020/11/3,38,7.6 胃肠动力不全,是老年患者和自主神经疾病患者常见的并发症，可加用胃肠动力药物改善。,2020/11/3,39,8. 营养支持监测,8.1监测指标,原发疾病并发症或营养支持过程中出现的并发症常常影响正常营养支持，因此必须加强临床观察与监测（表174，以确保营养支持的安全性和有效性。,2020/11/3,40,表17 营养支持监测指标,监测对象,监测指标,监测时间,一般患者,组织水肿,（体重变化）,12次/周,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,随时,胃液残留量和消化道出血,1次/4小时,血糖、血电解质、渗透压,1次/天,稳定后13次/周,血浆蛋白、血脂,12次/周,尿糖、尿蛋白、尿渗透压,13次/周,高血糖患者,血糖,1次/1小时,稳定后1次/24小时,高渗性非酮性,昏迷患者,血浆渗透压,1次/412小时,慢性消耗性,疾病患者,血电解质（特别是磷、镁、钾）,12次/周,血糖,13次/周,静脉输注,脂肪乳剂患者,血浆甘油三脂水平,2次/周,长期,肠外营养患者,骨密度,1次/2周,长期卧床患者,危重症患者,体温,1次/48小时,血常规等感染性征象,12次/周,2020/11/3,41,9. 营养支持护理,在营养过程中加强护理是最终达到营养支持目的之保障。护理工作的主要内容包括根据患者具体情况选择营养液输注方式，以及合理解决输注过程中出现的问题3，4，10。,2020/11/3,42,9.1 肠内营养支持护理 9.1.1营养液重力滴注,营养输入管路一端插入营养液瓶口，通过水止调节输注速度。此法对浓度高的营养液易发生堵管现象，须定时冲洗鼻胃管（鼻肠管），并控制滴入速度（2025滴/分）。,2020/11/3,43,9.1.2 营养液持续泵入,营养输入管路一端插入营养液瓶口，营养泵模仿胃肠蠕动，将营养液均匀泵入，并可根据胃肠耐受程度，控制泵注速度（80100ml/h），有效预防食物胃内滞留和误吸，适合胃肠动力差和长期卧床患者。,2020/11/3,44,9.1.3 常见问题处理,消化道出血,准确记录胃内出血量、颜色、性状，以及粪便排血量、颜色、性质，并留取标本送检（排除药物因素混杂）。出血量100 ml，继续肠内喂养，但须减慢速度（3050ml/h），并加强监测；出血量100 ml，立即停止肠内营养液输注。,2020/11/3,45,呕吐,管饲喂养前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸道问题引起恶心、呕吐。发生呕吐时应立即暂停肠内营养，抽吸胃内残留，并将患者头向一侧偏斜，清理口腔、鼻腔和气道呕吐物，同时监测呼吸、心率和血氧饱和度变化。,2020/11/3,46,误吸,喂养时抬高床头3045度。 喂养前抽吸胃液，确定管道置于胃内，避免因管道位置不正确引起误吸。最初输注速度控制在3050ml/h，若无不良反应改为80100ml/h。加强胃内残留量监测，每4小时抽吸胃内残留液1次；残留量在50100ml时继续肠内喂养，但须减慢速度（3050ml/h），加强监测；残留量100ml时延缓（12小时）或停止营养液泵注。,2020/11/3,47,腹泻,记录粪便性质、排量和次数，并留取标本送检。保持营养液温度（室温或加温到2135）、控制输注速度、避免外源性污染（每日更换管饲用品）。如有腹泻应注意肛周皮肤清洁。,2020/11/3,48,腹胀,减少喂养量和次数，或暂停喂养。必要时胃肠减压或肛管排气。,2020/11/3,49,便秘,准确记录24h水的出入量，适当补充温开水和粗纤维食物。,2020/11/3,50,脱管和堵管,患者烦躁或翻身时容易脱管。喂养管选择过细、持续滴注高浓度营养液、药品未研碎、喂养管未及时冲洗等易发生堵管。因此要求选择粗细、材质良好的喂养管，并将其双重固定在鼻部和面部。适当约束患者肢体，以免喂养管被自行拔出。翻身前后检查喂养管位置，警惕脱出。为避免堵管，营养液使用前充分摇匀，每4小时用2030ml温开水冲洗喂养管；持续高浓度、高蛋白营养液输注时，选择大管径喂养管，并用营养泵控制速度；充分研碎药物，清洗喂养管。,2020/11/3,51,