糖尿病现代医学知识

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N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌及代谢杂志. 2008; 24(2),中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站,中国糖尿病发病率逐年攀升,6,不同年龄阶段的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,7,BMI指数,不同体重指数的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,8,9,中国糖尿病发病率基层情况日趋严峻,研究数据显示：,中国农村的糖尿病患病人群增长迅速，及城市患病人群相差不大，而糖尿病前期的患者甚至要超过城市。,我国糖尿病的现状不容乐观，尤其是在基层。,9,分层,DM,IGT,省会城市,4.58,5.78,中小城市,3.37,4.29,富裕县城镇,3.29,5.74,富裕县农村,2.65,5.02,贫困县城镇,2.83,4.11,贫困县农村,1.71,3.14,1996年资料,糖尿病分层标化患病率,中国糖尿病发病率既往城乡发病率比较,10,糖尿病的危害大血管并发症,大城市2型糖尿病患者大血管并发症的发生率,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,11,糖尿病的危害微血管并发症,大城市2型糖尿病患者微血管并发症的发生率,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,12,13,糖尿病的危害糖尿病代价,单位：美元,人均医疗费用的比较,美国用于糖尿病的花费是980亿美圆，其中441亿为直接的医疗消费；540亿为间接的花费。糖尿病病人占到美国整个人口的3.8%，直接的医疗花费则占到整个医疗支出的5.8%,13,那 么,为什么以前没有听说糖尿病有这么厉害呢,14,糖尿病特征：,是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。,高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。,慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,显著高血糖的症状：,多饮、多食、多尿及体力/体重减轻 ，即三多一少。,糖尿病概述,15,港台糖尿病病联合会强调,糖尿病是健康出现问题的警号，研究显示糖尿病患者中风机会较一般人高30倍。,联合会指出，要远离糖尿病先要从饮食及运动习惯入手，养成均衡的饮食习惯，控制体重及运动习惯，能有效控制血糖水平。,16,17,2010ADA糖尿病诊断标准,1. 糖化血红蛋白A1c6.5%。,2. 空腹血糖FPG7.0mmol/L。空腹定义为至少8h内无热量摄入。,3. 口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/L。,4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机,血糖11.1 mmol/L。,在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。,跟过去相比有两个方面的进步：,1. 增加糖化血红蛋白指标；,2. 弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。,17,我们得上糖尿病，是哪里出问题了,18,正常的食物代谢过程,胰岛素帮助葡萄糖,进入组织细胞,糖原分解,胃肠道吸收葡萄糖,胰腺分泌胰岛素,19,19,胰脏分为外分泌部和内分泌部，外分泌部就是胰腺,内分泌部分散分布于外分泌部内，像小岛一样，叫做胰岛。,胰腺解剖图,20,胰腺的作用,胰岛是胰的内分泌部分，是许多大小不等和形状不定的细胞团，散布在胰的各处，胰岛产生的激素成胰岛素，可控制碳水化合物的代谢；如胰岛素分泌不足则患糖尿病。,胰腺是一个兼有内、外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都及生命息息相关，分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，特别是对脂肪的消化。,21,胰岛素是由胰脏内的胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖胰高血等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。,胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。,22,什么是胰岛素受体？,胰岛素受体为胰岛素起作用的靶细胞膜上特定部位，仅可及胰岛素或含有胰岛素分子的胰岛素原结合，具有高度的特异性，且分布非常广泛。 如肥胖的2型糖尿病人由于脂肪细胞膜上受体数下降，临床上呈胰岛素不敏感性，称抵抗性。,当肥胖的2型糖尿病患者经饮食控制、体育锻炼后体重减轻时，脂肪细胞膜上胰岛素受体数增多，及胰岛素结合力加强而使血糖利用改善。此不仅是肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病的重要发病机制，也是治疗中必须减肥的理论依据。,23,胰岛素是钥匙 受体,是锁 糖通道是厦门,24,人体内糖的来源,血糖的来源有：, 食物中的糖类物质经消化吸收进入血中，这是血糖的主要来源；, 肝贮存的糖原分解成葡萄糖入血，这是空腹时血糖的直接来源；, 在禁食情况下，以甘油、某些有机酸及生糖氨基酸为主的非糖物质，通过糖异生作用转变成葡萄糖，以补充血糖。,25,人体内糖的去路:, 葡萄糖在各组织细胞中氧化分解供能，这是血糖的主要去路；, 餐后肝、肌肉等组织可将葡萄糖合成糖原，糖原是糖的贮存形式；, 转变为非糖物质，如脂肪、非必需基酸等；, 转变成其它糖及糖衍生物，如核糖、脱氧核糖、氨基多糖、糖醛酸等；, 当血糖浓度高于8.9mmol/L（160mg/ml）时，则随尿排出，形成糖尿。,人体内糖的去路,26,160mg/dL,食物中,的糖类,消化 吸收,CO2+H2O+能量,氧化分解,肝糖元,分 解,肝糖元,合 成,非糖物质,转 化,脂肪、某些氨基酸等,转 变,血糖,（80mg/dL,120mg/dL）,尿 糖,27,糖尿病的病因？,28,病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明,遗传因素环境因素（各占50%）,目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，及遗传、环境因素等有关。,大部分病例为多基因遗传病,致病条件：长期作用,基本病理：血糖增高其他代谢紊乱,主要问题：胰岛素分泌不足胰岛素抵抗,29,糖尿病分型,一、1型糖尿病,由于细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏,1、自身免疫性（免疫介导糖尿病）,2、特发性糖尿病（原因未明确）,二、2型糖尿病包括,以胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素相对缺乏,以胰岛素分泌缺陷为主，伴有胰岛素抵抗为主要致病机制,30,特征,I型糖尿病,II型糖尿病,发病年龄,青少年多发,成年人,遗传性,有,较强,环境因素影响,有,明显,起病情况,发病急,发病缓慢,症状情况,明显,早期多不明显,胰岛素水平,低下,多正常,胰岛素治疗,终生依赖,一般不需要,糖尿病I型和II型区别,31,三、其他特殊类型的糖尿病,四、妊娠糖尿病（GDM）,怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。,怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。,32,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLA基因人类白细胞抗原,病毒感染（柯萨奇）,某些食物、化学制剂,胰岛细胞免疫性损害,1型糖尿病,胰岛细胞进行性广泛破,坏达90%以上至完全丧失,1,型,糖,尿,病,33,1、更强的遗传易感性,2、致病因素（环境因素）,1、肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一,2、生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩,34,肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一,当肥胖的2型糖尿病患者经饮食控制、体育锻炼后体重减轻时，脂肪细胞膜上胰岛素受体数增多，及胰岛素结合力加强而使血糖利用改善。此不仅是肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病的重要发病机制，也是治疗中必须减肥的理论依据。,35,什么样的人容易得2型糖尿病,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良的饮食,及生活习惯,缺乏体力劳动,既往有妊娠的妇女,分娩过巨大胎儿的妇女,肥胖,年龄因素,36,三多一少代谢紊乱综合症,但许多糖尿病人无症状、在体检发现（约2/3 ）,糖尿病临床表现,出汗异常,反复感染或创口,视力下降,乏力,性功能障碍,皮肤骚痒,这些情况应警惕糖尿病,37,糖尿病临床表现,38,糖尿病并发症是什么呢？,39,糖尿病并发症,一、急性并发症,二、慢性并发症,三、感染,40,一、糖尿病急性并发症,酮症酸中毒,高渗综合征,乳酸性中毒,低血糖,41,定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。,是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,急性感染,胃肠疾病（呕吐、腹泻等）,创伤、手术,胰岛素不适当减量或突然中断治疗,有时可无明显诱因,诱因,糖尿病酮症酸中毒,(diabetic ketoacidosis, DKA),42,糖尿病酮症酸中毒发病机理,升糖激素增加,（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足,血糖升高,FFA游离脂肪酸增加,细胞外液高渗,细胞内脱水,电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,43,临床症状：,烦渴、多尿、夜尿增多,体重下降,疲乏无力,视力模糊,酸中毒呼吸（Kussmaul 呼吸）,腹痛（特别是儿童）,恶心呕吐,腿痉挛,昏迷（发生率为10%）,44,实验室检查,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）,HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）,血pH 下降,尿糖强阳性,尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现,尿糖及尿酮体下降）,血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L,电解质紊乱,45,大量补液,小剂量胰岛素抑制酮体,谨慎纠正酸中毒,积极补钾,寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,糖尿病酮症酸中毒治疗原则,46,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征,特点：,老年及外科手术后多见,严重脱水，出现眼球凹陷等体征,严重高血糖, 通常33.3 mmol/L(600mg/dl),高血浆渗透压, 350 mmol/L,血清钠155 mmol/L,无明显酮症,伴有进行性意识障碍,47,感染；,药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；,饮用过多的含葡萄糖饮料；,医源性等。,诱发原因,在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,发病率及死亡率,48,临床症状,典型的临床症状：多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状。,其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间。,诊断,显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L),有效血浆渗透压升高(330mOsm/L),无显著酮症及酸中毒,49,发生率、诊断率低，死亡率极高,乳酸酸中毒,定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L 。,诱因：糖尿病人, 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）, 体力过度消耗，脱水，或酗酒,50,临床症状,乳酸酸中毒的临床症状：,典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 。,实验室主要检查,血浆乳酸测值:,34 mmol/L 死亡率50%,5mmol/L 死亡率80%,51,治疗,恢复血容量,积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3),小剂量RI 滴注疗法,血液透析,人工换气,52,糖尿病低血糖症,低血糖诊断标准,对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状及血糖值可以不同步。,当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。,一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。,53,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,胰岛素使用不当或过量,口服降糖药使用不当或过量,食物摄入不足,过量运动(时间过长、突然),肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低,糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时,饮酒过量,肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,54,血糖水平及生理应答反应,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0,静脉血糖水平,(mmol/L),4.6mmol/L,抑制内源性胰岛素分泌,3.8mmol/L,拮抗激素分泌,胰高血糖素,肾上腺素,2.8-3.2mmol/L,开始出现低血糖症状,自主神经症状,2.4-3.0mmol/L,神经生理功能异常,唤醒障碍,2.8mmol/L,认知功能异常,:,不能完成复杂任务,2.0mmol/L,脑电图开始发生变化,1.5mmol/L,严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷,55,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起，包括：, 神经源性（自主神经）症状：,肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等, 神经组织糖缺乏症状：,神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,56,低血糖的治疗,口服葡萄糖,(20-30g),口服蔗糖,进食物,患者有意识,静脉输注葡萄糖,(,如,30-50ml 50%,葡萄糖,),1mg,胰高糖素肌注或者皮下注射,患者意识障碍,每,15-20,分钟检查一次血糖水平，确定低血糖恢复情况,静脉注射,5%,或者,10%,的葡萄糖，加用糖皮质激素,未见恢复,了解发生低血糖的原因,对患者实施糖尿病教育,建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生,低血糖恢复,磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长,注意,57,大血管病变,微血管病变,神经系统病变,四肢,肾、眼,坏疽,瘙痒,失眠,胃肠,性功能,心、脑,二、糖尿病慢性并发症,外因+内因,58,糖尿病的慢性并发症,59,糖尿病视网膜病变,最常见，最严重病变之一，导致成年人低视力和失明。,糖尿病肾病,糖尿病性肾小球硬化症，临床表现为蛋白尿，水肿，高血压，氮质血症。并伴有空腹血糖增高或糖尿病症状,一般有50%的糖尿病病人发生肾脏病变，515%死于肾衰竭。,60,糖尿病神经病变,病变可累及中枢神经及周围神经，其中远端感觉神经病变最常见，占50%以上。症状为四肢皮肤感觉异常，麻木，针刺，蚁走感，足底踩棉花感，腹泻和便秘交替，尿潴留，半身出汗或时有大汗，性功能障碍。,反复感染,皮肤感染，泌尿系感染，易感染肺结核，女性外阴瘙痒,61,糖尿病心脑血管病,是糖尿病致死，致残的最主要原因之一，在我国，糖尿病患者死亡原因80%及动脉硬化有关，其中75%死于冠心病，25%死于脑血管及外周血管病。,糖尿病足,糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,感染免疫功能低,化脓性细菌感染：多见皮肤,肺结核,真菌感染,62,那么，血糖多高就是糖尿病？,63,诊断标准,典型的糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L,或空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L,或OGTT 2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L,单独符合一条，均可作为诊断依据或标准（每种检查必须重复一次以确诊）,64,实验室检查,一、尿糖,二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据,是判断糖尿病病情和疗效的主要指标,三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。,清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。,65,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）,血红蛋白中2条链N端的颉氨酸及葡萄糖非酶化结合。,1、其量及血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。,2、红细胞寿命为120天,意义：反映取血前812周的平均血糖状况。,五、自身免疫反应的标志性抗体,标志： 1）胰岛细胞抗体（ICA）；,2）胰岛素自身抗体（IAA）；,3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）,约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,66,几点说明,1、正常: FPG6.1mmol/L(110mg/dl),或OGTT 2hPG7.8mmol/L (140mg/dl),2、空腹血糖减损（IFG）： FPG 6.1 mmol/L(110mg/dl)且7.0mmol/L (126mg/dl),或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）,3、糖耐量减低（IGT）： FPG7.0mmol /L(126mg/dl),或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L（25者是糖尿病的高危险人群；,避免高脂肪食物；,饮食合理、科学，食物的摄入及代谢消耗应保持一个正常的平衡状态，主食占5060，脂肪标准体重 20%,消瘦：体重 标准体重 20%(18%),81,4. 相关单位换算数据,葡萄糖的分子式是 C6H12O6,C（碳）、H（氢）、O（氧）的原子量分别是6、12、6,葡萄糖的分子量是 180 = 126(1216）6,所以 1mol(摩尔）葡萄糖是180g(克),也就是 1mmol(毫摩尔)葡萄糖就是180mg(毫克),即1mmol/l=18mg/dl,1千焦耳(KJ)=0.239千卡(KCAL), 1焦耳=0.239卡1卡=4.184J，1千卡=1大卡=4.186KJ,体重60公斤的人，每天需要的热量计算：,每人每小时需要的热量为：4.186KJ/hr,一天24小时需要的热量为：4.186KJ/hrX24小时X60公斤=6027KJ=6.02MJ,82,饮食中的合理热量,劳动强度,消瘦,千卡/公斤/天,正常,千卡/公斤/天,肥胖,千卡/公斤/天,卧床休息,20-25,15-20,15,轻度体力劳动者,35,25-30,20-25,中度体力劳动者,40,35,30,重度体力劳动者,40-45,40,35,83,1、主食类食品以碳水化合物为主,碳水化合物（糖、淀粉）,糖：分为单糖、双糖和糖醇,单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；,双糖主要指蔗糖、乳糖等；,糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。,淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源。, 主食类食品提供的热能占每日总热能的5560%,84,2、限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。,过多摄入脂肪：,及心、脑血管疾病发生有关,可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高,胆固醇摄入量 300mg/d,脂肪提供的热量应低于总热量的30%,85,3、蛋白质,肾功能不全者减少蛋白质含量,占总热量的12-15,86,4、其它 多饮水，限制饮酒,不要限制饮水,适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释,限制饮酒,酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal，增加肝脏负担；,避免空腹饮酒，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时；,如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓度低的啤酒、果酒。,87,5、坚持定时定量进餐，提倡少食多餐,建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生；按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。,定时定量进餐，及药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大不列颠；,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。,88,三、糖尿病运动疗法,目的：,1.对于心血管的作用：, 促进血液循环, 缓解轻中度高血压, 改善心肺功能，促进全身代谢,2.减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者）,提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,改善脂代谢,3.改善患者健康状况, 提高生活质量,维持正常成人的体力和工作能力,保证儿童和青少年患者的正常生长发育,89,运动类型,1. 有氧运动, 定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。, 效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。, 常见的运动形式有：,步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等,90,2.无氧运动,定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。,效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。,常见的运动类型：举重、一百米赛跑、跳高、跳远等。,此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。,91,糖尿病药物哪家强？,四、口服降糖药治疗,92,降糖药物哪家强？,参花消渴茶最棒！,93,94,糖尿病治疗的口服降糖药有七类,1. 磺脲类（胰岛素促泌剂）：适用于II型糖尿病，消瘦的患者,2. 双胍类：适用于II型糖尿病、肥胖的患者,3. 苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者,4. 糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高,94,95,5. 噻唑烷二酮类 （格列酮类）：适合肥胖患者,6. 二肽基肽酶-4（DPP-4)：单独使用，不发生低血糖的风险，不增加体重,7. 胰高血糖素肽-1受体激动剂（GLP-1)：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，并且抑制细胞分泌胰高血糖素，具有良好的降低餐后血糖的作用。,95,一、磺脲类,1. D860（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2. 格列本（苯）脲（优降糖）3. 消渴丸4. 格列吡嗪 （美吡哒、优哒灵 、迪沙、依必达、瑞易宁）5. 格列齐特 （达美康）6. 瑞易宁（格列吡嗪控释片）7. 格列喹酮 （糖适平 ）8. 格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）,96,97,97,二、双胍类,降糖灵（苯乙双胍）降糖片盐酸二甲双胍片,98,三、苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂）,1. 瑞格列奈 (诺和龙、孚来迪)2. 那格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣),99,100,四、糖苷酶抑制剂,1. 拜糖平（阿卡波糖、卡搏平、倍欣）2. 伏格列波糖,100,五、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,1. 罗格列酮 （文迪雅）2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）,101,六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,1. 西格列汀,2. 沙格列汀3. 维格列汀,4. 利格列汀（欧唐宁）,5. 阿格列汀,DPP-4作用机理：葡萄糖依赖性的促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的分泌。单独使用不发生低血糖的风险，也不增加体重。轻度肝功能受损的患者无需进行剂量调整。,102,七、胰高糖素肽-1（GLP-1）受体激动剂,艾塞那肽 利拉鲁肽,GLP-1作用机制：,1. 能够刺激胰岛细胞分泌胰岛素，并且抑制细胞分泌胰高血糖素，具有良好的降低餐后血糖的作用，其作用呈血糖依赖性，当葡萄糖浓度低于正常时，就不刺激胰岛素分泌，从而防止低血糖的发生。,2. 可促进细胞的增殖和再生，防止细胞凋亡，可调节食欲和食物的吸收，以控制体重通过及其广泛存在于器官上的特异性受体相结合，从而发挥相应的作用。,103,各类药物服药的注意事项,一、磺脲类,适用于II型糖尿病，不胖的患者,一般，用磺脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的磺脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为磺脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，这是磺脲类用药的一个用药原则。,磺脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。,104,不适合于以下情况：,1. 1型糖尿病。,2. 妊娠及哺乳期。,3. 严重肝、肾功能不全。轻度肾,功能不全只能使用糖适平、诺,和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。,4. 糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。,105,5. 糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。,6. 已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。,肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。,106,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：,1. 经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者,2. 有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。,3. 体重正常或者偏轻的患者。,107,1,副作用,磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。,如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。,这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。,低血糖症,2,体重增加,3,其他问题,108,二、双胍类,适用于II型、肥胖的患者,双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。,双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,109,四种情况可放心用,1. 经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。,2. 肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。,3. 可以及磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。,4. 年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。,110,111,1,双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。,乳酸性,酸中毒,四大副作用,2,表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。,消化道,反应,111,112,3,对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。,肝、肾,损害,4,降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。,加重酮症酸中毒,112,113,有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：,1. 伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人,2. 孕期及产后的女性糖尿病患者,3. 服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者,4. 有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者,5. 嗜酒及长期服用西米替丁的患者。,113,114,三、苯甲酸衍生物（非磺脲类促胰岛素分泌药）,适应于基础血糖正常的患者,起效快,服药后立即可以进餐，在餐后1小时血糖高峰时，刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。而且该药作用时间短，当餐后2小时血糖下降后，该药的作用已基本消失，此时胰岛素分泌的量也相应减少，这就避免了下餐前低血糖。,服药剂量：从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。,允许多次餐前给药，为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。,114,115,此类药物适用于型糖尿病患者,但下列患者禁用：,1. 并发糖尿病酮症酸中毒的患者；,2. 型糖尿病患者；,3. 伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；,4. 处于孕期或哺乳期的女性,115,116,四、糖苷酶抑制剂,降餐后血糖，腹胀排气：,阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用34周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。,作用机制：,为在肠内及寡糖竞争和糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。,116,117,此类药物适用于型、型的糖尿病患者,下列糖尿病患者不宜使用：,1. 18岁以下的糖尿病患者；,2. 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；,3. 有肝、肾功能损害的糖尿病患者；,4. 伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。,117,118,五、噻唑烷二酮类 （胰岛素增敏剂）,适合肥胖患者,为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有嗜睡、头痛、消化道症状、少数高敏人群肝毒性 （曲格列酮）。目前有罗格列酮、吡格列酮等制剂。,胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加。恢复胰岛素的敏感性。这个药目前也刚刚进入市场，比较贵。适合糖尿病伴肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。,118,119,适用于型糖尿病患者,但下列病人禁用格列酮类药物：,1. 伴有水肿的糖尿病患者；,2. 伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；,3. 型糖尿病患者；,4. 伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；,5. 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；,6. 18岁以下的糖尿病患者,119,120,1. 罗格列酮 （文迪雅）,作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。,2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）,是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛细胞具有脂毒性。故有保护胰岛细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向型糖尿病转变。,120,六、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂,DPP-4作用机制,通过选择性抑制DPP-4，可以升高内源性胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）的水平，从而调节血糖。,进餐后GLP-1在肠道即时分泌，进而刺激胰腺产生葡萄糖依赖性胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素分泌，延迟胃排空。,在生理状态下，DPP-4可快速降解GLP-1和GIP，使其失去活性，而服用DPP-4抑制剂可以使内源性GLP-1水平升高34倍，有效降低HbA1c和餐后血糖，且不影响体重，没有明显的低血糖风险。,121,DPP-4作用机制,DPP-4是一种体内的酶，也就是酵素。,它主要的作用是在分解体内的蛋白质！,其中一种被DPP-4分解的蛋白质叫做GLP1，它是由肠道细胞分泌的荷尔蒙，GLP-1可以通过可以刺激胰岛素、抑制升糖素、抑制胃排空和让胰岛细胞重生的方式来降低血糖。,导致DPP4失活从而不分解GLP-1的DPP4抑制剂已经成为治疗糖尿病的主攻方向之一。,122,七、胰高血糖素肽-1受体激动剂（GLP-1),GLP-1可作用于胰岛细胞，促进胰岛素基因的转录、胰岛素的合成和分泌，并可刺激胰岛细胞的增殖和分化，抑制胰岛细胞凋亡，增加胰岛细胞数量。,此外，GLP-1还可作用于胰岛细胞，强烈地抑制胰高血糖素的释放，并作用于胰岛细胞，促进生长抑素的分泌，生长抑素又可作为旁分泌激素参及抑制胰高血糖素的分泌。,123,GLP-1具有减轻体重的功效,灿德尔（Zander）等7研究显示，在接受GLP-1治疗6周后，参及研究的20例2型糖尿病患者的体重平均减轻了1.9kg。,研究者认为，GLP-1是通过多种途径产生降低体重的作用，包括抑制胃肠道蠕动和胃液分泌，抑制食欲及摄食，延缓胃内容物排空。,此外，GLP-1还可作用于中枢神经系统（特别是下丘脑），从而使人体产生饱胀感和食欲下降。,124,DPP-4抑制剂,(西格列汀、沙格列汀、维格列汀),GLP-1 受体激动剂 (艾塞那肽、利拉鲁肽、他司鲁肽),HbA1c降幅,0.51.0%,0.61.5%,给药方式,口服,注射,作用机制,抑制GLP-1降解，提高内源性活性GLP-1浓度，改善饮食相关的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌,GLP-1类似物，外源性激活GLP-1受体，提高胰岛素分泌，降低胰高血糖素释放,增加细胞量,（临床前研究）,有,有,对体重影响,不影响体重,降低体重,胃肠道副作用,无明显胃肠道副作用,胃肠道副作用非常常见 (恶心、腹泻, 由其是在治疗之初),低血糖发生率,低,低,DPP-4抑制剂及GLP-1受体激动剂的比较,1. Kendall DM, et al. Am J Med 2009;122:S37-S50.,2. Gallwitz. Eur Endocr Dis. 2006；,3. Drucker, D. J. Cell Metab 2006;3:153-165.,125,126,胰 岛 素,作用机制,糖代谢：加速葡萄糖氧化酵解，促进糖原合成，抑制糖异生,脂肪代谢：抑制脂肪分解，增加脂肪酸合成和TG形成,蛋白质代谢：促进蛋白质合成,促进K进入细胞，降低血钾,126,胰岛素的发现,127,128,胰岛素的分类,糖尿病：胰岛素缺乏或胰岛素作用效率下降,餐时胰岛素,基础胰岛素,128,129,胰岛素的分类（按作用时间）,超短效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素，吸收快，起效快，作用时间短，替代餐时胰岛素，用药10分钟内必须进餐,短效：一般常规胰岛素，目前最常用，替代餐时胰岛素，餐前30分钟皮下注射，作用持续大约8h，血糖波动大,中效：低精蛋白锌胰岛素，替代基础胰岛素，睡前给药，控制空腹血糖，缺点是产生夜间低血糖，需要睡前加餐,129,130,胰岛素的分类（按作用时间）,长效：精蛋白锌胰岛素，替代基础胰岛素，单独使用药效不稳定，临床使用少,超长效：甘精胰岛素，长效、平稳、无峰值，是替代基础胰岛素最好的一种,预混胰岛素：含有2中不同类型胰岛素的混合物，同时具有短效和中效的 作用，诺和灵30R（短效30%，中效70%）诺和灵50R，优泌林70/30，皮下注射/Bid，早、晚餐前30分钟,130,131,胰岛素的不良反应,低血糖反应：最常见和严重的ADR,轻者饮糖水或进食，重者静注高渗葡萄糖,过敏反应：荨麻疹，血管神经性水肿，休克,耐受性：急性耐受因机体处于应急状态，慢性耐受，产生胰岛素抗体或胰岛素受体数目减少或靶细胞膜葡萄糖转运系统失常,皮下注射局部出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩，注射部位应有计划的顺序转换,131,适 应 证, 1型糖尿病, 经用口服降糖药无效者, 并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒, 合并各种感染, 出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变, 各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等, 妊娠及分娩,132,胰 岛 素 种 类,速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐,短效(常规) (RI)：优泌林R 、诺和灵R,中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N,预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30、诺和锐30、优泌乐25,长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素,133,目前市面上主流胰岛素,134,使 用 原 则,1. 在一般治疗和饮食治疗基础上进行,2. 胰岛素用量、用法个体化,3. 从小剂量开始,4. 稳步调整剂量,5. 可及口服降糖药合用,135,传统注射器,笔形注射器,高科技,电子给药器,1922年,1985年,1999年,胰岛素泵,胰岛素注射系统的发展,136,胰岛素治疗方案（1）-胰岛素泵,137,胰岛素替代治疗,适用于：,1型糖尿病,2型糖尿病保护细胞功能,危重,138,不 良 反 应,1. 低血糖（用量大、未进食、运动）,表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷,2. 注射部位皮下脂肪萎缩,3. 过敏反应（极少）：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克,4. 胃肠道反应,139,西药降糖和饮食控糖，是不可能完全治疗糖尿病的，更不可能防治并发症；,只有彻底改善糖尿病人体质，恢复自身脏腑功能，才能有效治疗糖尿病，远离各类并发症。,成博士：,140,参花消渴茶 中国糖尿病患者的康复希望,留美博士给出糖尿病治疗新方向,141,142,