系统性红斑狼疮肾内科

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮肾内科,系统性红斑狼疮肾内科系统性红斑狼疮肾内科,三、流行病学,好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女：男为79：1。,四、临床表现,常见临床表现,1、 SLE特征性改变：鼻梁和双颧颊部蝶形红斑；,2、SLE的皮肤损害：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。,3、SLE口或鼻黏膜溃疡常见。,4、关节痛：对称性、多关节，伴肿胀，通常不引起骨质破坏。,5、SLE常见的全身症状：发热、疲乏、消瘦。,累及脏器表现,1、肾脏：蛋白尿、血尿、高血压、水 肿；,2、神经、精神系统：轻者（头痛、性格,改变、认知障碍）；重者（癫痫持续状态、器质性脑病、昏迷，为预后不良指征）；,3、血液系统：贫血、WBC和/或PLT减少,4、肺部：胸膜炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎；,5、心脏：心包炎、心肌炎、疣状心内膜炎、心功能不全、心律失常、心梗；,6、消化系统：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、肝损害；,7、其它：眼部受累（结膜炎、葡萄膜炎、眼底、视神经病变），继发性干燥综合征。,系统性红斑狼疮主要症状的发生率,症状 发生率（%）,疲劳 80100,发热 80,消瘦 60,关节痛 95,皮肤损害 80,肾脏病变 50,胃肠道病变 38,呼吸道病变 0.9 98,心血管损害 46,淋巴系统损害 50,中枢神经症状 25 75,(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989),五、实验室及其它辅助检查,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗核抗体谱,抗磷脂抗体,抗组织细胞抗体,C3,C4,CH50,SLE50,代表SLE,活动性,诊断,治疗,预后,MRI,CT,抗核抗体谱,抗核抗体,抗dsDNA抗体,抗ENA抗体,RNP,Sm,rRNP,SSA,SSB,敏感性95%，,特异性65%,特异性95%，,敏感性70%,特异性99%，,敏感性25%,抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、抗,2,GPI抗体和狼疮抗凝物；,抗组织细胞抗体包括抗红细胞抗体、抗血小板抗体。,六、诊断标准,1颊部红斑 固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位,2盘状红斑 片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕,3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到,4口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽鄙溃疡，一般为无痛性,5关节炎 非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液,6浆膜炎 胸膜炎或心包炎,7肾脏病变 尿蛋白定量(24 h)05 g或+，或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型),8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱,9血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少或血小板减少,10免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、,狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性),11抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮“情况下，抗核抗体滴度异常,符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特,异性分别为95和85。（其中免疫学异常和高滴度抗核抗体为硬指标）,1997年 美国风湿病学会（ARA）修订的SLE分类标准,系统性狼疮国际协作组 （SLICC）对ACR分类标准的修订（2009）,临床标准,1、急性或亚急性皮肤狼疮,2、慢性皮肤狼疮,3、口腔或鼻咽部溃疡,4、非瘢痕形成引起的脱发,5、滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的关节压痛,6、浆膜炎,7、肾脏：尿蛋白/肌酐异常（或24 h尿蛋白05 g或红细胞管型,8、神经系统：癫痫发作，精神异常，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病，脑炎（ 急性精神错乱状态）,9、溶血性贫血,10、白细胞减少（4000/mm3，至少一次或淋巴细胞减少（ 1000/mm3，至少一次）,11、血小板减少（ 100，000/mm3，至少一次）,免疫学标准,1、ANA高于正常值,2、抗dsDNA抗体高于正常值（ELISA方法要两次均高于正常值）,3、抗Sm抗体,4、抗磷脂抗体,狼疮抗凝物、梅毒试验假阳性、抗,心磷脂抗体（两次异常或中高滴度）,抗,2GPI抗体,5、低补体：C3、C4、CH50,6、直接Coombs试验阳性（非溶血性贫血）,肾活检证实为狼疮肾炎，并且,ANA+,或抗dsDNA+,或满足4条标准（临床和免疫学标准至少各一条）,不典型SLE表现,1、原因不明的反复发热，抗炎退热治疗无效,2、多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产,生畸形,3、持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎,4、抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎,5、不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象,6、肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿,7、血小板减少性紫癜或溶血性贫血,8、不明原因的肝炎,9、反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等,诊断思路,1、临床表现及体征为主,多系统受累的全身表现,特征性体征,2、辅助检查为辅,自身抗体阳性,3、不典型系统性红斑狼疮,4、重症系统性红斑狼疮,5、正确运用诊断标准,七、病情评估,病情活动性评估,根据SLE疾病活动指数（SLEDAI）积分表共105分，分为：,基本无活动 04分,轻度活动 59分,中度活动 1014分,重度活动,15分,病情轻重程度评估,轻型,：诊断明确或高度怀疑者，发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜 腔积液, 但临床稳定且无明显内脏损害。,重型,：具有上述症状,同时伴有一个或数个脏器受累,如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。,狼疮危象,：急性且危及生命，如急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎或肺出血、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,八、治疗,基因 发病机制 SLE症状,诱因,去除诱发因素,对症处理,感染、药,物、光照,发热、关节、皮肤,肾脏、心血管,致病基,因位点,彻底治愈,纠正免疫异常,系统性红斑狼疮治疗的专家共识-EULAR,一般治疗 无脏器受累：抗疟药和/或糖皮质激素,治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸,酯， MTX,神经精神性狼疮 加用免疫抑制剂,抗磷脂综合征 小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；,雌二醇累药物增加血栓的风险,狼疮肾 激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；,6个月无效患者需考虑强化治疗,妊娠与狼疮 羟氯喹安全；,泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论；,霉酚酸酯、CTX和MTX应避免,重视伴发病 动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松,（Ann Rheum Dis 2008；67:195）,轻型SLE：,1、NSAIDS药物：控制关节炎。,不良反应：消化道溃疡，出血，肾和肝功能受损；,2、抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感。,不良反应：眼底病变，用药超过6个月，应每半年检查眼底。,禁忌：心动过缓、传导阻滞。,3、沙利度胺：对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择。,禁忌：1年内有生育意向者。,4、可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应避免使用强效激素,类外用药，一旦使用，不应超过1周。,5、小剂量激素（泼尼松,10mg/d,）有助于控制病情。,6、权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。,重型SLE：分为诱导缓解和巩固治疗。,诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解。,常用药物：,1、糖皮质激素,2、免疫抑制剂,3、静脉注射大剂量免疫球蛋白,其他治疗：,免疫吸附对难治性SLE疗效肯定。,血浆置换对清除循环免疫复合物治疗LN的疗效尚有争议，视患者具体情况选择。,糖皮质激素(强的松)剂量,通常早晨一次口服,如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用,或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者,可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗,剂量为500-1000 mg,每天1次,连续3天为1疗程,疗程间隔期5-30天,间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。,糖皮质激素减量的指征：,病情已控制;对糖皮质激素治疗无反应;出现严重毒副反应;出现机会菌感染不能控制等,标准剂量,1mg/Kg.d,不超过60mg/d,不良反应：,感染、高血压、高血糖、高血脂、低血钾、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、水钠储留等。,小剂量,0.5mg/Kg.d,维持剂量, 1mg/Kg.d,冲击剂量,500mg/日*3天，每周1次，1-3疗程,糖皮质激素类药物的比较,药 物,等效剂量mg,半衰期,抗炎效力,水钠潴留,氢化可的松Hydrocortisone,20,8-12h,1,+,可的松cortisone,25,8-12h,0.8,+,强的松Prednisone,5,12-36h,4,+,甲基强的松龙,methylprednisolone,4,12-36h,5,0,倍他米松,Betamethasone,0.6,36-54h,20-30,0,地塞米松,Dexamethasone,0.75,36-54h,20-30,0,激素治疗风湿病的EULAR专家建议（2007）,1、患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡”,2、掌握起始剂量、见谅、维持量个体化及疗程,3、激素治疗前后对合并症以及危险因素进行评估和治疗,4、最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价,5、体重、血压、血脂等进行监测,6、服用强的松剂量,7.5mg/天，3个月者，应补充钙和维生素D,低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐,7、与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂,8、激素治疗超过1约着，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防,发生肾上腺皮质功能不全,9、孕期小剂量是可能对母婴无影响,10、儿童定期检查生长情况，发展迟缓可与生长激素替代治疗,免疫抑制剂,有利于更好控制SLE活动,免疫抑制剂 减少SLE的爆发,减少激素的用量。,包括：,环磷酰胺,CTX,羟氯喹,麦考酚吗乙酯,MMF,硫唑嘌呤,AZA,甲氨蝶呤,MTX,环孢素,CsA,雷公藤总甙,来氟米特,LEE,环磷酰胺CTX,国家卫生研究所 (NIH）方案,CTX初始剂量 0.75g/m2(if GFR1/3 expected,normal value),0.5g/m2(if GFR1/3 expected,normal value),给药方式 IV in 150ml NS in 30-60min,白细胞监测 10-14days after CYCpules,CTX剂量调整 If WBC4000/ml,increase CYC,to 1.0g/m2,给药间隔 CYC pulses monthly*6,Quarterly for one year,Kidney Int 1996;4(suppl.53):S88-92,EULAR方案,CTX剂量 500mg,给药方法 IV in100ml NS,in 15-30min,白细胞监测 No need,CTX剂量调整 Always 500mg,给药间隔 CYC pules,every two weeks*6,维持治疗AZA（2-2.5mg/kg/d),or MMF(2g/d)two weeks after last 500mg CYC pules,Arthritis,Rheum 2002;46:2121-2131,CTX不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、脱发、肝功能损害、出血性膀胱炎、,膀胱纤维化和长期口服导致的膀胱癌、甚至远期致癌作用。,其它免疫抑制剂,1、,霉酚酸酯：治疗LN有效，能够有效的 控制,型LN活动。,不良反应：恶心、消化不良、感染、白细胞减少及转氨酶增高等，发生率总体低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。,2、环孢素：对,LN（特别是,型LN,）有效，但总体效果不如环磷酰胺冲击疗法，对血液系统累及的治疗有优势,。,不良反应：肝、肾功能损害、恶心、呕吐、厌食等。有条件应测血药浓度。,3、甲氨蝶呤：用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。,不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、血细胞减少、口腔黏膜糜烂等，偶见肺炎、肺纤维化。,4、来氟米特：对SLE引起的关节炎效果好，有实验证明对LN有效。,不良反应：白细胞下降、瘙痒、食欲下降、乏力、头晕、腹泻、轻度肝损伤、皮疹、恶心等。,5、雷公藤总甙：对SLE有一定疗效。,不良反应：性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、白细胞减少,静脉注射大剂量免疫球蛋白,适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或(和)并发全身性严重感染者。,辅助治疗措施,对危重的难治性SLE有效。,用法:每日0.4g/kg/d,静脉滴注,连用35天为一疗程，每月1次，连续3个月。,不良反应：发生率10%。最常见轻到中度头痛，寒战、肌痛、胸部不适、恶心、乏力、发热、关节痛、血压升高。血液黏稠度增加可引起脑卒中、肺梗死、心肌梗死。皮肤反应。肾小管坏死，血源性感染。,谢谢！,