糖尿病流程医院讲解稿

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区,2,型糖尿病病例管理,主 要 内 容,概述,社区糖尿病病例管理方法,社区,2,型糖尿病管理的内容,社区,2,型糖尿病病例管理记录表,概 述,为什么选择糖尿病进行社区管理,发病率高,增长速度快,并发症多,致残致死率高,主动控制效果突出,先期探索,积累经验,医学的目的是什么？,传统上：,救死扶伤,人道主义,(,对抗疾病和死亡,),现在：,健康促进,提高生命质量,预防早死,医 学 的 变 革,治愈医学,-,照顾医学,以疾病为中心,-,以病人为中心,-,以人为中心,-,以健康为中心,医生主导,-,医患共同参与,硬技术主导,-,软技术和硬技术的结合,健康超市、连锁医院,社区医生的职责,糖尿病筛查,发现可疑患者转诊到上级医院,实施专科医生的治疗方案,并对患者进行随访,提高药物治疗和非药物治疗的依从性,.,及时发现并发症、药物副作用,.,发现特殊问题及时转诊,.,社区,2,型糖尿病管理的内容,病例范围,2,型糖尿病,目的,早发现,规范治疗,减少并发症,DM,IFG,正常血糖,IGT,病 例,某男,52,岁,因,”,发热、咳嗽一天,”,既往史无特殊,查体：体温：,39,，血压：,130/70mmHg,，,咽部充血,心肺（,）,辅助检查：空腹血糖：,怎么做,?,社区糖尿病病例管理方法,基 本 流 程,患者的发现和登记,患者的随访管理,-,管理计划制定,-,计划的实施与指导,干预效果评估,社区糖尿病病例管理流程,初诊,对象：,第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。,目的：,对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的 患者纳入病例管理。,随访：,对象：,已接受病例管理的,2,型糖尿病患者。,目的：,对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对,2,型糖尿病的管理过程。,社区,2,型糖尿病患者初诊流程,评估,分类,处理,把握三环节,血压、血糖,是否曾确诊,2,型糖尿病,有无危险症状,有无其他疾病,测,询,检,查,社区,2,型糖尿病患者初诊流程,评 估,危 险 症 状,患者有意识改变吗？,当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？,是否有持续性心动过速（心率超过,100,次,/,分）？,是否发烧，体温超过,39C,？,是否有其他的突发异常？,是否处于妊娠或哺乳期,社区,2,型糖尿病患者初诊流程,血糖,16.7 mmol/L,或 ,收缩压,180mmHg,或舒张压,110,mmHg,妊娠期或哺乳期,立即,转诊,一周内随访,不能处理的其他健康问题,有危险症状之一,8,评 估,既往有,糖尿病,询问生活方式,询问并存的临床状况,询问一般情况和近期症状,一般体格检查,测量身高、体重、,BMI,心率、足背动脉搏动等,询问并记录,最近一次各项实验室检查结果,三问,三查,小 结 一,无危及生命情况评估步骤,询问是否曾确诊过,2,型糖尿病,既往无,2,型糖尿病,根据此次结果评估,既往患,2,型糖尿病,为患者建立健康档案,小 结 二,无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务,35,岁以上的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。,评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。,小 结 三,建议所有一年内未监测过血糖的,35,岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。,若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。,根据血糖和血压结果进行判断,小 结 四,检查血糖：空腹或随机血糖,如果血糖怀疑酮症酸中毒，血糖，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。,检查血压,如果收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。,小 结 五,糖尿病患者的理想血压应控制在,130/80mmHg,如果首次发现患者的收缩压,130mmHg,和,/,或舒张压,80mmHg,，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。,如果,2.8mmol/L,血糖且收缩压,180mmHg,且舒张压,110mmHg,继续以下步骤,社区,2,型糖尿病患者初诊流程,分 类,既往无糖尿病,FBG,血糖控制满意,血糖控制不满意,存在药物不良反应,新出现并发症或并发症加重,既往有糖尿病,每年至少,监测一次,处 理,既往无糖尿病,FBG,6.1mmol/l,空腹血糖,三个月随访,相关问题处理,空腹血糖,相关问题处理,血糖高于正常,处 理,既往无糖尿病,去除感染外伤等,应激情况后,复查血糖,血糖值正常,三个月时随访,转诊,两周内随访,处理,-,既往有糖尿病,维持目前治疗,一月,时随访,查找原因,调整用药,两周,时随访,转诊,遵上级医院,医嘱治疗,两周内,随访,血糖控制不满意,新出现并发症,或并发症加重,血糖控制满意,药物不良反应,处 理,未确诊,2,型糖尿病,针对此次就诊问题常规处理,针对性生活方式指导,询问生活方式,45,岁以上纳入中老年健康管理,处 理,确诊,2,型糖尿病,提醒患者按时用药,异常情况提醒就诊,教育及针对性生活方式指导,纳入专案管理,填写三表,告诉下次随访时间,建立糖尿病患者健康档案,建立居民个人健康档案（填写,个人基本情况表,）,填写糖尿病患者,年检表,糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者,随访表,小 结 一,制订个体化治疗目标；,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；,如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；,告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；,告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；,教给患者何时应该马上复诊；,如有必要，建议患者到上级医院检查。,小 结 二,确定下次随访时间,若患者血糖控制在正常范围内，且所服药物未出现不良反应，,1,个月后随访。,若患者血糖控制不理想，或所服药物有难以耐受的副作用，这次就诊调整了用药，,2,周后随访。,案 例,某病人,糖尿病,3,年,平时无自觉症状,口服二甲双胍 次,日三次优降糖,5mg/,次,日三次,到医院开药查空腹血糖,下一步怎么办,?,社区,2,型糖尿病患者随访流程,评估,分类,处理,社区,2,型糖尿病病例管理随访流程,是已接受病例管理的,2,型糖尿病患者。,目的,：,掌握血压、血糖、行为危险因素、并存相关疾病的变化。,促进健康行为和规范治疗,促进血糖、血压的有效控制,充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担,对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对,2,型糖尿病的管理过程,血压、血糖,有无危险症状,有无其他疾病,测,检,查,社区,2,型糖尿病患者随访流程,评 估,危 险 症 状,检查居民是否存在危险情况,患者有意识改变吗？,当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？,是否有持续性心动过速（心率超过,100,次,/,分）？,是否发烧，体温超过,39C,？,是否有其他的突发异常？,是否处于妊娠或哺乳期？,社区,2,型糖尿病患者随访流程,血糖,16.7 mmol/L,或 ,收缩压,180mmHg,或舒张压,110,mmHg,妊娠期或哺乳期,立即,转诊,一周内随访,不能处理的其他健康问题,有危险症状之一,评 估,记录患者基本信息,询问近期是否有如下症状和体征：,多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等。,询问是否有新出现的临床状况：,脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统。,生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态,随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果,在随访满,1,年时进行,1,次较全面体格检查，记录在年检表上,辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或,24,小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声,/x,线检查。,测量患者的体重、腰围、心率：,体质指数 腰围,社区,2,型糖尿病患者随访流程,分 类,血糖控制满意,血糖控制不满意,存在药物不良反应,新出现并发症或并发症加重,处 理,血糖控制满意,（空腹血糖）,无其他异常，,患者病情平稳，血糖控制满 新的并发症出现,。,继续原方案治疗，,1,月随访,处 理,血糖控制不满意,（空腹血糖,）,无其他异常，,患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。,询问患者是否按照医生要求规律服药。,规律用药：换药，无异常则,2,周随访。,调整剂量或加药，无异常则,2,周随访。,转诊，,2,周随访。,未规律服药：不良反应换药，,2,周随访。,转诊，,2,周随访。,处 理,存在无法耐受的药物不良反应,无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应,调整药物，,2,周随访,有新的并发症出现或并发症出现异常,无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,转诊，并在,2,周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理,若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，,2,周内随访,处 理,随访,2,型糖尿病,提醒患者按时用药,异常情况提醒就诊,针对性生活方式指导,纳入专案管理,填写三表,告诉下次随访时间,随访方式,患者到社区卫生服务机构就诊,社区医生到患者家中出诊,电话随访,重点,:,主动与患者取得联系,随访时间,紧急转诊,一周内随访,出现新的并发症或原有并发症加重,两周内随访,血糖控制不满意或出现药物副作用,两周时随访,若情况未改善,转诊,-,两周内随访,管理工作流程,文件袋,1,个,患者基本情况表 每人,1,份,糖尿病年检表 每人每年,1,份,糖尿病随访表 每人每月,1,份,社区糖尿病病例管理的内容,社区,2,型糖尿病病例管理内容,糖尿病教育,糖尿病的非药物治疗,糖尿病的药物治疗,糖尿病患者的足部护理,糖尿病的控制目标,糖尿病的双向转诊,糖 尿 病 教 育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。,管理的医生是“我”,糖 尿 病 教 育,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,糖 尿 病 教 育,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测,4,次血糖或每天至少测,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,糖 尿 病 教 育,若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理,根据患者个体情况，进行针对性的健康教育,教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。,建立健康档案，填写记录表,每年进行,1,次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表,糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者随访表,低血糖的处理与预防,低血糖常见症状有：头痛、昏睡、饥饿感明显、视物模糊、出虚汗、口唇麻木、面色苍白等,出现低血糖应立即吃“糖”,:,如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片；,5,分钟内症状仍无改善，应再吃更多的糖，,10,分钟后仍无改善，必须去医院治疗,纠正后，还应在下一餐前吃一点儿含多糖的粮食、水果等防止血糖再度过低,纠正低血糖一定不要使用低热量饮料或无糖食品,积极预防低血糖发生，除了即时调整药物之外，少量多餐，在两餐之间加餐也会有效,意外生病或发生恶心呕吐,生病时食欲降低，应坚持每日摄入一定量的碳水化合物，可以吃一点儿流质食品或喝一些高碳水化合物饮料,少食多餐，每日吃,6,8,餐，保证总量摄入充足,发生呕吐或腹泻，必须保证水的供应，补充一些果汁，防止低钾血症和低血糖,糖尿病患者外出应注意的问题,应坚持自己的营养治疗计划，不能因生活习惯和作息时间的改变而改变,应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉，以便在出现低血糖时及时自救,应注意自己的活动量，不要过于劳累和兴奋,糖尿病教育,教患者或家属测量血压和血糖,血 糖 监 测,是糖尿病管理中的重要组成部分,可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整,血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的,监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件,监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖自我监测的注意事项,注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖,1-4,次,1,型糖尿病患者应每日至少监测血糖,3-4,次,伴发其他疾病期间或血糖（,300mg/dl,）时,应测定血、尿酮体,血糖自我监测的注意事项,血糖监测时间,每餐前,餐后,2,小时,睡前,出现低血糖症状时,如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少,血糖控制差,/,不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白,A1c(HbA1c),是评价血糖控制方案的金标准,血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每,3,个月检查一次,HbA1c,血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查,2,次,HbA1c,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病患者及其家属的教育,E,ducation,饮食控制,D,iet,运动锻炼,E,xercise,药物治疗,D,rug,定期随访,T,rail,记忆,EDEDT,糖尿病的非药物治疗,饮食治疗,运动治疗,心理咨询,饮 食 治 疗,目的：,纠正代谢紊乱,减轻胰岛负荷,改善整体的健康水平,有利于减肥,降低餐后高血糖,有利于防治并发症,饮 食 治 疗,膳食原则：,碳水化合物应占每日总热量的,50-65%,。,脂肪：应占每日总热量的,20-30%.,蛋白质：每日,15%,总热量,食盐：,6g/d,限制饮酒,饮 食 治 疗,理想体重计算：,标准体重（,kg)=,身高（,cm,）,105,理想体重,=,标准体重,10%,肥胖的诊断,体重指数,（,BMI,）,BMI=,体重,(kg)/,身高,2,(m,2,),正常男性,：,18.5-23.9 kg/m,2,正常女性,：,18.5-22.9 kg/m,2,腰围,(WC),腰臀比,(WHR),正常男性,：,正常女性,正常男性,：,WC85cm,正常女性,: WC80cm,举 例,老王，男性，,56,岁,身高,170,厘米，体重,68,公斤,职业：会计,患糖尿病,4,年，采用口服药饮食治疗，未出现明显并发症,算算老王每天需要的总热量,先算老王的理想体重,170,105,65,公斤,老王体型正常，轻体力活动，,所以选择,每公斤体重,30,千卡,所以：,每天总热量,30652000,千卡,饮食中的合理热量,劳动强度,消瘦,千卡,/,公斤,/,天,正常,千卡,/,公斤,/,天,肥胖,千卡,/,公斤,/,天,卧床休息,20-25,15-20,15,轻度体力劳动者,35,25-30,20-25,中度体力劳动者,40,35,30,重度体力劳动者,40-45,40,35,合理分配饮食,热量,千卡,谷薯类,菜果类,肉蛋豆类,浆乳类,油脂类,1200,3,两,1,斤,3,两,0.5,斤,2,汤勺,1400,4,两,1,斤,3,两,0.5,斤,2,汤勺,1600,5,两,1,斤,3,两,0.5,斤,2,汤勺,1800,6,两,1,斤,3.5,两,0.5,斤,2,汤勺,2000,7,两,1,斤,3.5,两,0.5,斤,2,汤勺,2200,8,两,1,斤,3.5,两,0.5,斤,2,汤勺,参考食谱（,2000,千卡,/,日）,早餐：,牛奶,250,克、鸡蛋,1,个（带壳,60,克） 咸面包,2,片（,70,克）、咸菜少许,午餐：,米饭（大米,150,克）、菠菜肉丝 （瘦肉,50,克、菠菜,100,克）黄瓜,150,克 烹调油,1015,克，食盐,3,克,晚餐：,米饭（大米,100,克）、清蒸鱼 （草鱼,75,克）、炒莴笋（,250,克）,烹调油,1015,克，食盐,3,克,睡前半小时加餐：,苏打饼干半两（,25,克）,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、,身高、实际体重、活动强度、季节、生长发,育等情况制定总热量,成人：达到并维持理想体重,儿童：营养平衡保证生长发育的需要,个体平衡膳食指导中国居民平衡膳食宝塔,平 衡 膳 食,任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全,食物品种多样化是获得全面营养的必要条件,应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；,勿挑食，勿偏食,每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉、,蛋类和油脂类,食物的种类,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和,B,族维生素,菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维,肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素,油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,放宽对主食的限制，减少单糖,主食类食品以碳水化合物为主,碳水化合物,糖分为单糖、双糖和糖醇,单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；,双糖主要指蔗糖、乳糖等；,糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质,淀粉为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源,主食类食品提供的热能占每日总热能的,50,60%,限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用,看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮,看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包,过多摄入脂肪与心、脑血管疾病发生有关,可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高,脂肪提供的热量应低于总热量的,30%,胆固醇摄入量, 300mg/d,适量增加膳食纤维摄入,膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量,膳食纤维可分为,可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物,不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等,膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感,应增加每日膳食纤维的摄入：每日,25-30g,增加维生素、矿物质的摄入,B,族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜,维生素,C,：新鲜蔬菜、水果,钙质：牛奶、豆制品、海产品,钠盐：限制在,6-8g/,天，如并发高血压应,16.8mmol/L),酮症或酮症酸中毒,运动疗法的适应人群,运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，,适应于,轻中度,2,型糖尿病患者,肥胖的,2,型糖尿病患者最为适合,稳定的,1,型糖尿病患者,糖耐量减低者,运动治疗的组成,运动治疗方案包括三部分,运动前准备热身活动,运动锻炼,运动后放松活动,运动治疗的组成,热身活动,510,分钟,如步行、太极拳、保健操等。,逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应,运动治疗的组成,运动锻炼,为低、中等强度的有氧运动,如步行、慢跑、游泳、跳绳等,运动治疗的组成,放松活动,510,分钟,如慢走、自我按摩等,可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常,运动治疗的强度、时间、类型,运,动,频,率,每次运动,强度,运动时间（分钟）,运动种类,每,周,三,至,五,次,或,以,上,极轻度,60,30,散步、乘交通工具（站立 乘车）、做饭、做家务 （洗衣、扫除）、买东西等,轻度,40,行走（约,70m/min,）、沐浴 下楼梯、做操、骑车（平路）,中度,20,慢跑（轻度）、上楼梯、骑车,（上坡）、滑雪、滑冰、登山、 排球,重度,10,长跑、跳绳、游泳（跬泳）、 击 剑、篮球等,运动效果,运动量小,运动量大,运动量适宜,汗,无,淋漓,微汗,脉搏变化,无,运动后,15,分钟不能恢复,加快运动后,15,分钟恢复,自我感觉,无,不适,(,头晕眼花、胸闷气喘、疲劳倦怠,),轻度疲劳,次日感觉,疲劳乏力,轻松愉快,运动中的注意事项,选择适宜的运动项目,避免脱水,注意保护足部，穿舒适的鞋袜,血糖控制很差时停止运动,避免在过冷或过热的环境中运动,运动中防治低血糖发生,运动前中后注意血压变化,用胰岛素者注意监测血糖,心 理 咨 询,精神压力和心情抑郁可引起高血压、糖尿病,耐心劝导患者，针对性心理调节,对,45,岁以上居民，年检中进行老年人抑郁筛查,糖尿病药物治疗,体重正常的糖尿病患者,肥胖或超重的,2,型糖尿病患者,使用单一药物血糖控制不满意的患者,两种药物联合使用仍不控制满意的患者,口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的患者,有并发症的患者,糖尿病患者足部的护理,随访时注意评估,每年至少评估一次,足背动脉的搏动、足腿的感觉功能、足踝关节的活动,指导患者足部护理,保持足部卫生,鞋袜要合适，清洁、宽松、合脚、通气良好,避免外伤、烫伤、冻伤,处理好鸡眼、胼胝、脚癣,戒烟,糖尿病的控制目标,理想,尚可,差,血糖,(mmol/L),空腹,非空腹,4.4,6.1,4.4,8.0,7.0,10.0,7.0,10.0,HbA,1c,(%),7.5,血压,(mmHg),130/80,140/90,140 /90,BMI(kg/m,2,),男性,女性,25,24,27,26,27,26,TC(mmol/L),1.1,1.1,0.9,0.9,TG(mmol/L),1.5,2.2,2.2,LDL-C(mmol/L),4.0,伴高血压、脂代谢紊乱、肥胖的理想控制目标,控制目标,血糖,(mmol/L),空腹,非空腹,4.4,6.1,4.4,8.0,HbA,1c,(%),6.5,血压,(mmHg),130/80,BMI(kg/m,2,),男性,女性,23,23,TC(mmol/L),1.1,TG(mmol/L),1.7,LDL-C(mmol/L),2.6,糖尿病控制目标,控制体重,以理想体重为标准,因人而异，以每周,1kg,为宜,初步减重不要超过原体重的,15%,戒烟,案 例 一,55,岁，女性，工人，,BMI=28,饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围,主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食,询 问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历,减重计划：每周减重,饮食控制：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红,柿、水果替代。,减重结果：两月体重下降,3,公斤,案 例 二,60,岁，女性，知识分子，,BMI=30,饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围,体育锻炼评价：缺乏运动,询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有信心,减重计划：保持目前体重，不增加体重,锻炼计划：循序渐进,减重结果,：,病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重,新树立减重信心,按医生的建议增加运动,实施计划,2,个月没有增加体重，控制体重初步成功,糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。,尽量减轻患者的经济负担。,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出,（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味,考虑：糖尿病酮症酸中毒,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,立即查尿酮体：阳性可以做出诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转 出,（一）急症转诊及处理,意识障碍、脱水、低血压,考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转 出,（一）急症转诊及处理,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压,考虑：低血糖症,处理：,立即查血糖：,2.8mmol/L(50mg/dl),可以帮助诊断,轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解,重者应静脉推注,50%,葡萄糖,40ml,反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转 出,（二）一般情况的转诊,对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,空腹血糖或,收缩压,180mmHg,和,/,或舒张压,110mmHg,出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。,初次出现的靶器官损害，如,心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。,肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。,视力模糊,下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。,妊娠和哺乳期妇女。,其他难以处理的情况。,转 出,（二）一般情况的转诊,对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。,血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。,血糖波动很大，临床处理困难者。,在随访过程中出现新的靶器官损害。,患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入,（由上级医院转向社区医院,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：,诊断明确,治疗方案确定,血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,糖尿病的三级预防,一级预防的目标,纠正可控制的糖尿病危险因素；,降低糖尿病患病率,；,提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病,。,一级预防内容,一般人群,宣传糖尿病防治知识,。,重点人群,开展糖尿病筛查，提倡健康的生活方式和适当开展药物预防，减少糖尿病的发病率,糖尿病重点人群,*,年龄,45,岁；,BMI 24,者；以往有,IGT,或,IFG,者；* 有糖尿病家族史者；* 有高密度酯蛋白胆固醇降低（,35mg/dl,）和,/,或高甘油三酯血症（,250mg/dl,）者,糖尿病重点人群,*,有高血压和,/,或心脑血管病变者；* 年龄,30,岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿者；又不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症的妇女；* 常年不参加体力活动者；* 实用一些特殊药物者：如糖皮质激素、利尿剂等；,糖尿病的二级预防,-,预防糖尿病并发症,防治糖尿病并发症的关键技术是尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素,对,2,型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目的,糖尿病的三级预防,-,减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿患者的生活质量。,严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率，通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。,三级预防,预防失明；预防肾功能衰竭；预防大血管病变；预防严重的周围神经病变；预防严重的糖尿病足病变；预防伴发疾病加重,并发症预防的基本原则,糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处，并发症的预防和治疗的基本原则,尽可能使血糖降至正常或接近正常,控制好血压,纠正血脂紊乱,提倡健康的生活方式,选择科学的治疗方法，定期随访,建立相互信任的医患关系,患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识,医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题,社区,2,型糖尿病病例管理记录表,个人基本情况表,健康体检表,糖尿病随访表,谢 谢,