糖皮质激素应用原则

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素临床应用的原则,1,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,生理剂量糖皮质激素：糖、蛋白质、脂肪代谢的调控，调节钾、钠和水代谢,药理剂量糖皮质激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克,2,正确、合理应用主要取决于以下两方面,治疗适应证掌握是否准确；,品种及给药方案选用是否正确、合理。,3,常用糖皮质激素药物的比较,类别,药 物,对水钠的影响（比值）,对糖代谢的影响（比值）,抗炎作用（比值）,等效剂量（mg）,半衰期（分）,短效,氢化可的松,1.0,1.0,1.0,20,90,可的松,0.5,0.5,0.5,25,90,中效,强的松,0.5,3.5,3.5-4.0,5,200,强的松龙,0.5,4.0,4.0,5,200,甲基强的松龙,0.5,5.0,5.0,4,200,曲安西龙,（去炎松）,0,5.0,5.0,4,200,长效,地塞米松,0,50,26-30,0.75,200,倍他米松,0,33-35,25-35,0.60,200,4,给药剂量,长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；,小剂量：0.5mgkg-1d-1；,中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；,大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1；,冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1。,5,疗程,冲击治疗：疗程多小于5天,短程治疗：疗程小于1个月,中程治疗：疗程3个月以内,长程治疗：疗程大于3个月,终身替代治疗,6,给药途径,口服,肌内注射,静脉注射或静脉滴注,吸入,局部注射,点滴,涂抹,7,监测糖皮质激素的不良反应,医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑,类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）,骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）,女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎,出血倾向,8,监测糖皮质激素的不良反应,诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染,诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔,高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成,高脂血症，尤其是高甘油三酯血症,肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓,激素性青光眼、激素性白内障,9,监测糖皮质激素的不良反应,精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作,儿童长期应用影响生长发育,皮肤损害,吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染,10,注意停药反应和反跳现象,停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,11,糖皮质激素的抗炎作用,降低毛细血管通透性,降低中性粒细胞化学趋化性,抑制粒细胞和单核细胞激活,抑制粒细胞和单核细胞在炎症部位聚集,抑制血管内皮细胞和白细胞粘附分子表达,12,糖皮质激素的抗炎作用,稳定溶酶体膜、抑制溶酶体释放,抑制花生四烯酸代谢产物生成,抑制嗜碱性粒细胞释放组织胺,抑制肥大细胞释放组织胺,降低组织中组织胺含量,抑制新生血管形成,13,糖皮质激素的免疫抑制作用,降低循环淋巴细胞和单核细胞数量,抑制淋巴细胞和单核细胞功能,降低血清免疫球蛋白和补体水平,14,尽量避免使用糖皮质激素的情况,对糖皮质激素类药物过敏；,严重精神病史；,癫痫；,活动性消化性溃疡；,新近胃肠吻合术后；,骨折；,创伤修复期；,15,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,严重高血压；,严重糖尿病；,未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；,活动性肺结核；,较严重的骨质疏松；,妊娠初期及产褥期；,寻常型银屑病。,16,慎重使用糖皮质激素的情况,库欣综合征,动脉粥样硬化,肠道疾病或慢性营养不良的患者,近期手术后,急性心力衰竭,糖尿病,17,慎重使用糖皮质激素的情况,有精神病倾向,青光眼,高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病,妊娠及哺乳期妇女应慎用,感染性疾患必须及有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用,儿童也应慎用。,18,其他注意事项,低钠高钾高蛋白饮食,补充钙剂和维生素D,加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物,如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重,应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用,19,眼科疾病的糖皮质激素应用,眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌性结膜炎病变未累及角膜，1周,急性变应性结膜炎,干眼：中重度,20,细菌性角膜溃疡：一般不用,真菌性角膜溃疡：禁用,角膜病毒感染：有角膜溃疡者禁用，角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素,棘阿米巴角膜炎：禁用,蚕食性角膜溃疡,21,急性浅层巩膜炎和巩膜炎,浅层巩膜炎,巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减,22,视网膜血管炎,视神经炎 ：视神经乳头炎、球后视神经炎（8天内，甲强 1g/ (或250 mg /63d天，改泼尼松1 mgkg-1d-1，11d；很快减量，在第15天给予泼尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。,23,外伤性视神经病变,于伤后3天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙30mg/kg，静脉滴注8小时，以后5.4 mgkg-1h-1，静脉滴注，用药至23小时；2448小时内用250mg/6h静脉滴注，第3天起改口服50mg/d,逐渐减量至14天。,伤后3天以后开始治疗的患者：首次甲泼尼龙1g静脉滴注，然后改为500mg静脉滴注，2次/d，滴注2天，后改为口服50mg/d, 逐渐减量至14天。,口服泼尼松：1 mgkg-1d-1, 分2次口服，共3天，继续口服7.5mg/d，逐渐减量，用药14天,24,眼科手术后,不同的手术要求不同，但糖皮质激素浓度及点药次数逐渐递减的原则不变。,25,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量）,给予足够的剂量（指每天的剂量和总的剂量,在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超过2周，应考虑增加免疫抑制剂治疗，减少糖皮质激素的用量。,26,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征：前葡萄膜炎,全葡萄膜炎,中间葡萄膜炎有前房反应者,27,糖皮质激素滴眼剂,适用于前房有炎症的葡萄膜炎,应用频度应根据炎症程度而定,急性严重炎症 q 1h,中度炎症 TidQid,轻度炎症 QidBid,及抗生素联合多无必要,28,眼周注射的适应症,途 径,适 应 症,结膜下注射,强力扩瞳以期消除虹膜后粘连,眼内炎时结膜下注射抗生素和激素,前Tenon囊下注射,顽固性前葡萄膜炎*,中间葡萄膜炎*,后Tenon囊下注射,中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎和囊样黄斑水肿,球后注射,后葡萄膜炎*、视神经炎*,* 示为相对适应症，一般很少应用,29,结膜下注射,点眼及结膜下注射效果相同,易引起副作用,难以立即中止药物的作用,给患者增加痛苦,强力抗瞳剂结膜下注射常用,注射至粘连及不粘连交界处,30,前Tenon囊下注射,效果及结膜下注射相同,后Tenon囊下注射,选择颞上方,25号针头（1.6cm）,紧贴眼球壁，进针宜慢,左右摆动,31,球后注射,窟窿部结膜进针（长效制剂）,眼睑皮肤进针,22号针头（3.81cm）,注射剂量1ml,32,糖皮质激素口服剂量和时间,疾病类型,根据 疾病的严重程度,患者的耐受性,常用最初剂量：1-1.2mg/kg.d（杨培增）,1-2 mg/kg.d （国外）,维持剂量一般为15-20mg/d,常及其他药物合用,33,糖皮质激素应用中常见误区,地塞米松静脉注射,对下丘脑垂体抑制作用强,输液本身的反应,经济负担,肉体痛苦,及口服效果相似,34,糖皮质激素应用中常见误区,大剂量的滥用,关节强直性脊椎炎,Fuchs综合征,Behcet病,轻度的前葡萄膜炎,35,糖皮质激素应用中常见误区,对治疗指征不明确造成的滥用或误用,Behcet病,可局部应用,可短期应用,可及其他药物联合应用,Fuchs综合征,必要时仅局部应用,36,糖皮质激素应用中常见误区,对某些体征的意义不清楚而造成或滥用,前房闪辉：,血房水屏障功能破坏,高眼压,钝挫伤,反应性（网脱）,葡萄膜炎恢复期,细胞：炎症,37,房水细胞（投照光源450-650光束短而宽）,0级：无细胞,级：5-10个细胞/视野,级：10-20个细胞/视野,级：20-50个细胞/视野,级：50个细胞以上/视野,38,AB,房水细胞 +房水闪辉 + A,房水细胞 0+房水闪辉 0+ B,BC,A：需要抗炎和睫状肌麻痹剂,B：不需要抗炎但可能需要睫状肌麻痹剂,C：既不需要抗炎又不需要睫状肌麻痹剂,39,糖皮质激素全身应用,一般选择强的松口服,适用于 中间葡萄膜炎,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎,常用剂量：11.2mg/kg.d,40,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,1.单纯葡萄膜炎,双侧严重的中间葡萄膜炎,严重的后葡萄膜炎,严重的全葡萄膜炎,伴有囊样黄斑水肿的双侧,严重的前葡萄膜炎,41,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎,幼年型慢性关节炎,炎症性肠道疾病,类肉瘤病,Reiter综合征,复发性多软骨炎,Vogt-小柳原田综合征,42,口服糖皮质激素治疗葡萄膜炎的适应症,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎,患者对制剂过敏,严重疼痛,持续的眼压升高,4.一些感染因素所致的葡萄膜炎*,结核,梅毒,43,糖皮质激素眼内注射（或放置缓释装置）,1.对一些顽固性囊样黄斑水肿有效,2.可能对一些慢性后葡萄膜炎有效,3.不可能对所有葡萄膜炎有效,4.注射可引起副作用,5.目前能用于注射的制剂尚有限,44,45,