心脑复苏指南

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Yu wei,Hubei xinhua hospital of Emergency Medical Department,心 脑 复 苏,Cardiocerebral Resuscitation (CCR)The New Approach to Cardiac Arrest,1,2,Sudden Cardiac Arrest (SCA),Approximately 400,000 SCA/YR in US,Approximately 544,000 SCA/YR in China,Avg 1490 SCA/day in China,#1 cause of adult death in the US,3,4,OHCA Survival in Arizona,Arizona,With so few survivors, we felt compelled to make modifications to protocol based upon current evidence and track the results closely,50,40,30,20,10,0,Bobrow B et al. Circulation,. 2006; 114:II 350.,%,3,5,现代,CPR,和,ECC,方法在,50,年代和,60,年代期间逐步形成，它的出现已挽救了众多因呼吸、心脏停止人们的生命。,1956,年首次记载除颤器的应用，电除颤重新转复心脏的正常节律无疑是掀开医学史上崭新的一章。,1958,年，研究者纵观千年历史，从公元前,800,年左右对先知,Elijaah,口对口人工呼吸最早的记载，至助产士一直都在利用这项技术，有效地挽救新生儿的生命。,1960,年，,Kouwenhoven,和同事们公布胸外按压对恢复心脏骤停者的循环是有效的方法。医学专业人员学习,CPR,和实践已有,30,多年的历史，急救人员的参与也有,25,年历史。,6,美国心脏协会,1974,年开始制定了心肺复苏指南，并在医学发展的进程中逐步完善,CPR,和,ECC,的内容。分别于,1980,、,1986,和,1992,年多次修订再版，并将应用于,CPR,主要机构和高等急救培训教程。从救助者和急救人员提供了有效、科学的救治建议，指导挽救更多的心血管急症病人。,2000,年,2,月由,AHA,召开的国际指南,2000,会议及其后的会议制定了世界性应用范围，在方法学上确定其安全和有效性，同时认同指南,2000,提供了有效、简便易学、及最领先的复苏理论、研究方法和实际经验。,目前, ,心肺复苏指南,的制订主要 以同行共识为基础,2005,年的,心肺复苏指南,中,仍存在较多悬而未决的问题。,40,多年过去了,心肺复苏,(CPR),的 预后仍令人失望,无论院内还是院外心跳骤停的预后改善均不尽人意。,7,现在美国,Weil,危重医学研究院文章关于,AHA,正着手制订,2010,年国际心肺复苏指南,预定将于,2010,年,10,月 正式出台。,(,见图,1 ),与,2005,年指南比较,新指南的主要变动包括,心肺复苏的优先次序、低温治疗,以及,复苏后管理,等三个方面。,8,9,10,11,12,理由,： 绝大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动,(VF),或无脉性室性心动过速,(VT),。,在这些患者中，基础生命支持的,关键操作,是胸外按压和早期除颤。在,A-B-C,程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为,C-A-B,程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮,30,次胸外按压的时间，大约为,18,秒钟；如果有,2,名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,13,大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是,A-B-C,程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。,14,基础生命支持通常被描述为一系列操作，对于单人施救者，情况仍然如此。不过，医务人员都以团体形式工作，且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如，一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器,(AED),并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,15,同样，鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动。例如，如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下，该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律，应立即启动急救系统、找到,AED,并回到患者身边并开始心肺复苏和使用,AED,。但是，对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在大约,5,个周期（大约两分钟）后再启动急救系统。,16,17,18,对于心脏骤停的患者，心肺复苏,(CPR),恢复其心跳和呼吸的理念已经深入人心。但如今这一理念正在受到挑战：,2009,年,1,月,13,日出版的,美国心脏病学院杂志,发表亚利桑那大学心脏中心主任,Gordon A. Ewy,等的文章，提出了心脑复苏（,CCR,）的新概念，标志着心脑复苏概念走上前台，是心脏骤停救治的一次观念变革。（,J Am Coll Cardiol. 2009,，,53,：,149,）,19,20,心脑复苏主要针对成年人的心跳骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。在急救过程中最需要考虑的是要满足大脑供血，而不是肺脏。急救者应该实施不间断胸外按压，目的是使患者的血液流向心脏和大脑。而心肺复苏强调的是恢复心跳和呼吸，同时注重“口对口”的人工呼吸。,21,传统的心肺复苏,(CPR),理念是恢复心跳和呼吸，而心脑复苏（,CCR,）则主要针对成年人的心脏骤停，尤其是发生于院外但有目击者的猝死。这一理念是指在急救过程中，最需要考虑满足大脑供血，而非肺脏，因此人工呼吸绝非最佳选择，取而代之的是，急救者应不间断地实施胸外按压，使患者的血液流向心脏和大脑。,22,CCR,主要包括三个方面：,1.,旁观者不间断胸外按压；,2.,新的急救医疗模式,(EMS);,(,改变心肺复苏的优先次序,),3.,复苏后管理,（低温治疗, PCI,，抗心律失常治疗等）,23,24,心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和,EMS,人员到达现场时可电击复律的患者。,亚利桑那大学心脏中心主任,Gordon A. Ewy,等制定的,CCR,抢救标准明显的改善了心脏骤停患者的预后，很多患者在出院时神经功能保持良好,（见图,1,、图,2,）,。,25,先按压再除颤，,Weisfeldt,和,Becker,发现，心室颤动（,VF,）发生后，最初,5,分钟是电击除颤的最好时期；超过,5,分钟则由于,VF,消耗了很大的能量而逐渐衰竭，电击除颤的效果欠佳，无法恢复有效收缩。西雅图,Cobb,和挪威的,Wik,等人则发现，在电击前先进行,90,秒到,3,分钟的胸外按压可显著提高存活率。,26,因此，若目击者或急救人员能在,VF,发作后,5,分钟内进行除颤最好。但是，急救人员往往不能很快到达，这时心脏往往已消耗完能量，此时并不需要立即除颤，而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外，提倡早期应用肾上腺素，要避免过度通气，不需马上气管插管。,27,28,29,心脏骤停复苏成功的最重要因素,早期,/,有效的,CPR,早 期 除 颤,30,Three-Phase Model of Resuscitation,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Arrest Time (min),Circulatory,Phase,Electrical,Phase,Metabolic,Phase,0,100%,Myocardial ATP,Weisfeldt ML, Becker LB.,JAMA,2002: 288:3035-8,31,Chicago City Chicago Airport,Survival VF Cardiac Arrest,2 %*,80 %,(8/10),*,Lance Becker, M.D.,30 AEDs in Chicago OHare Airport,15 arrests 10 VF,32,Chicagos OHare Airport,If you go to Chicago stay in the airport,33,通过对发生在赌场心脏骤停后保安人员早期除颤的研究结果,室颤患者接受早期除颤后的总生存率,为,49 %,如果在三分钟内除颤，患者生存出院率可达,74 %,基于此，,2005,年国际,CPR,指南强力推荐，心脏停搏患者的目击者应尽早为患者实施电除颤，业界越来越推崇目击者使用除颤器。,Valenzuela,et al NEJM,2000; 343: 1206,34,目击者,CPR,所有的,OHCA,中，,67%,发生在受害人的私人住宅 ，仅有,15%,发生在实际公共场所,.,如果排除“医疗救助延时” 的因素,在私人住宅被发现的百分比 将增加到,82%.,Vadeboncoeur et al. Resuscitation 2007,35,心脏骤停 的典型场景,:,患者意识丧失,呼叫“,120”,等待专业人员到来,在,Arizona,，,2/3,心脏骤停 都得,不到 “目击者,” CPR,WHY,is this?,36,37,目击者,CPR,比例低的原因,#5,缺乏培训,(Time & Cost),#4,心肺复苏被说成是一个复杂的任务，心理上担心不能正确的掌握,#3,公众对受伤者的恐惧,#2,恐惧诉讼,#1,没有人愿意做,CPR,原因,.,38,救援人员很少愿意做“嘴对嘴呼吸”！,39,对于目击者，,我们可否简化,BLS?,废止,Mouth-to-mouth,人工呼吸,!,对于,非专业人士，初级生命支持,只做胸腔按压,40,This has been studied extensively by the CPR research group at the Sarver Heart Center in University of Arizona,6,种不同发表的研究报告,均显示，在,院外心脏骤停的,实验结果显示,仅做胸外按压与,标准,CPR,(2 breaths in 4 seconds),的,存活效果一样，且远胜过,袖手旁观！,41,自主循环恢复,42,EMS,总是在,Circulatory Phase,到达,Electrical Phase (,关键是早期除颤,),Minute 0 to 5,Circulatory Phase (,关键是灌注,),Untreated = 5 to 15,分钟,43,Circulatory Phase,在,VF,最初,4-5 min,的阶段被定义为,CIRCULATORY phase,，此时干预 关键就是,灌注心肌,44,Coronary Perfusion pressure (Ao diastolic- RA diastolic),Standard CPR 15:2,45,5 sec,80,160,mmHg,Time (sec),40,120,0,Standard CPR: 30:2,46,0,5 sec,80,160,mmHg,Time (sec),40,120,Continuous Chest Compressions,47,Coronary Perfusion Pressure in Humans,Study of 100 patients with 24 Hr. ROSC,ROSC No ROSC,Maximal CPP 26,+,88,+,10,Initial CPP 13,+,92,+,9,No ROSC when CPP 15 mm Hg,Paradis,et al. JAMA,1990; 263: 1106,48,EMS,救援者胸腔按压中断的原因,频繁的,评估病人,过多准备,and/or,过多通气,IV,置管,插管,更改救援计划,除颤,特别是,AEDs,使用,49,What about Oxygen?,VFCA:,肺和动脉血含氧量是充足的；,关键是在心肌组织仍存在灌流？,实验表明动脉内残留的氧最多可维持,CCC 10 min,Respiratory Arrest-Different !,初期时心输出量正常，但由于没有通气而导致低氧血症、低血压及继发性心脏停搏。,通气和胸部按压均十分重要。,50,EMS,急救人员在进行复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气及通气过度也对患者有害，,因此,CCR,不主张在,VF-CA,的电活动期及循环期进行气管内插管，,而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。,51,研究证实，,VF-CA,时正压通气的不良作用包括使胸内压增高，在胸部按压的放松期不能产生负性胸内压和抑制静脉回流至胸腔及左心，从而导致冠脉及脑血管压力下降。,此外，过度通气及胸内压增高对颅内压及脑灌注压亦可产生不良影响。,52,Ventilation Rate during Out-of-Hospital CPR,13 out-of-hospital cardiac arrest patients,Ventilation rate measured during CPR,Avg. ventilation rate=37,+,3 per minute (range 15-49),Aufderheide et al.,Circulation,2004; 109:1960-5,53,为避免正压通气和过度通气，,CCR,推荐用口咽气道装置，放置非再呼吸面罩及应用高流量（约,10 L/min,）氧以开通气道。这些均为被动注氧法。,54,Circulatory Phase,每次除颤前都需要,CPR?,YES,55,Defib CPR,Defib CPR,Response time 4 min,p = 0.87,p 0.007,56,Wik et al.,JAMA,2003: 289:1389-95,P=.82,P=.61,P=.44,Defibrillation vs. CPR first,( 5 minute response time),58,American Heart Association 2005 Guidelines for CPR and ECC,“For adult OHCA that is not witnessed, rescuers may give a period of CPR before checking the rhythm and attempting defibrillation” (Class IIb),59,CCR vs. ACLSFUNDAMENTAL DIFFERENCES,For Adult Non-Traumatic Cardiac Arrest,干预必须有序进行,特别强调持续胸外按压,按压要快速有力,除颤前后均要按压,早期静脉使用肾上腺素,插管要推迟到三个周期胸外按压后,开放气道,:,面罩给,02,Atropine,不在开始的三个周期胸外按压时使用,60,肾上腺素,早期静脉使用肾上腺素,骨髓给药最快,61,CCR vs. 2005 Guidelines,促进目击者进行,CCC-CPR,被动注氧法,Passive oxygen insufflation,除颤前后均要进行,200,次胸外按压,规定早期,IV/IO,使用,Epinephrine,规定要延迟,ET intubation,62,Cardiocerebral Resuscitation (CCR),200 chest,compressions,200 chest,compressions,Single shock,without pulse,Check or rhythm,analysis,BVM or Passive,Insufflation 15L 0,2,Begin IV,Analysis,200 chest,compressions,Single shock if,Indicated without,pulse check or,rhythm analysis,Analysis,Single shock if,Indicated without,pulse check or,rhythm analysis,Resume Standard ACLS,Consider Endotracheal,Intubation,200 chest,compressions,CCC,Only,EMS,arrival,Administer 1 mg,IV Epinephrine,Analysis,If adequate bystander chest compressions are provided, EMS providers perform immediate rhythm analysis,63,心脑复苏可以大幅度改善存活率，尤其是有现场目击者和,EMS,人员到达现场时可电击复律的患者。,亚利桑那大学心脏中心主任,Gordon A. Ewy,等制定的,CCR,抢救标准明显的改善了心脏骤停患者的预后，很多患者在出院时神经功能保持良好（见图,1,、图,2,）。,64,9.2,28.1,3.6,10.9,Results,Survival from Out of Hospital Cardiac Arrest,Survival to Hospital Discharge (%),30,25,20,15,10,5,0,All cardiac arrests,Witnessed with VF,(55/598),(61/1686),(36/128),(38/348),CCR,ALS,65,Witnessed VF Survival Passive Oxygen Insufflation vs. BVM Ventilation,(17/35),48%,(12/60),20%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,Survival,BVM,Ventilation,Passive,Oxygen Insufflation,66,Discussion:,CCR,的优点,在复苏过程中尽量减少血流中断,在复苏过程中尽量减少过度通气,延迟气管插管可使注意力集中在胸外按压和早期使用肾上腺素上。,67,CCR,规定,1),除颤前,200,次胸外按压,2),气管插管延迟到三个周期的,200,次胸外按压后,如有可能，则可进行心律分析、除颤和,IV/IO,使用,Epi,3),在第一或第二个周期胸外按压中，尝试静脉注射肾上腺素,4) 200,次胸外按压后除颤,68,Actual Effectiveness of Cardiocerebral Resuscitation Depends upon,Compliance!,Outcomes of patients who did and who did not receive all four critical CCR steps,69,Cardiocerebral ResuscitationProtocol Compliance,22% of patients did,NOT,receive CCR,78% of patients did receive CCR,70,Cardiocerebral ResuscitationProtocol Compliance,22% of patients did,NOT,receive CCR,-,8% survivors with witnessed VF,78% of patients,DID,receive CCR,- 41% Witnessed VF survival,71,Cardiocerebral Resuscitation,200 chest,compressions,200 chest,compressions,Single shock,without pulse,Check or rhythm,analysis,BVM or Passive,Insuflation 100% FIO2,Begin IV,Analysis,200 chest,compressions,Single shock if,Indicated without,pulse check or,rhythm analysis,Analysis,Single shock if,Indicated without,pulse check or,rhythm analysis,Resume Standard ACLS,Consider Endotracheal,Intubation,200 chest,compressions,CC,Only,EMS,arrival,Administer 1 mg,IV Epinephrine,Analysis,If adequate bystander chest compressions are provided, EMS providers,perform immediate rhythm analysis,72,73,SHARE and CCR,目标,掌握除颤的最佳时机,减少所有影响胸腔按压中断的间隔,避免过度通气,早期,IV/IO,肾上腺素,增加并维持冠脉灌注压,提高目击者,CPR,的,%,74,常见,CCR,的错误,频繁除颤,在三个周期胸腔按压前过早气管插管,过度通气,延迟使用肾上腺素,省略或拖延除颤后的胸腔按压,给与其他药物如,(atropine),75,Deaths Post Resuscitation,Many post-ROSC patients die,About 1/3 are from CNS injury,About 1/3 from Myocardial injury,And about 1/3 from variety of causes (i.e., infection, etc.),Schoenenberger et. al., Arch Intern Med 1992;154:2433,76,Therapeutic Hypothermia,77,78,建 议,Recommendations,Unconscious adult patients with return of spontaneous circulation (ROSC) after out-of hospital cardiac arrest should be cooled to 32C to 34C (89.6F to 93.2F) for 12 to 24 hours when the initial rhythm was ventricular fibrillation.,Class IIa,对院前室颤心跳骤停复苏后仍昏迷者，诱导低温（,ROSC,后在数分钟至数小时内，将体温降至,33,或,32,34,，持续,12,24h,）可改善其预后。,LOE2,研究表明，低温治疗可改善这部分病人的代谢终点（血乳酸水平和氧,量）。心跳骤停后低温试验,(The Hypothermia After Cardiac Arrest HACA),包括一小部分院内心跳骤停者，在,HACA,研究和,Bernard,等完成的研究中，进行低温疗法的患者（心跳骤停复苏后，血流动力学稳定但仍昏迷者）只占,8,。这表明，寻找并明确从低温疗法获益最大的亚组是很重要的。,Similar therapy may be beneficial for patients with non-VF arrest out of hospital or for in-hospital arrest.,Class IIb,对院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，可采用类似疗法（级别,IIb,）。,American Heart Association 2005 Guidelines,78,复苏后,EMS,处理建议,通气支持,通气频率为,8-10/min,做,12-lead ECG,预知是否存在,STEMI,普通冷盐水静滴,(500cc),不要积极的给患者保暖,考虑使用抗心律失常药物,如,Lidocaine, Amiodarone, Magnesium,当情况允许时转运到医院,79,谢谢！,80,